血液腫瘤患者PICC導(dǎo)管相關(guān)感染及危險(xiǎn)因素分析

□ 葉金丹 YE Jin-dan 王秀娟 WANG Xiu-juan 周艷 ZHOU Yan

血液腫瘤患者多數(shù)需要長(zhǎng)期治療、反復(fù)化療，頻繁靜脈穿刺會(huì)對(duì)靜脈造成損傷，而且容易出現(xiàn)藥物外滲等問(wèn)題。而PICC可減少穿刺次數(shù)、減輕疼痛、降低靜脈炎發(fā)生率、具有較高的安全性等優(yōu)點(diǎn)[1]，但長(zhǎng)期PICC置管也會(huì)出現(xiàn)并發(fā)癥，導(dǎo)管相關(guān)感染是其最為常見(jiàn)的并發(fā)癥，這可能與其化療、機(jī)體免疫力差、長(zhǎng)期使用廣譜抗菌藥物等密切相關(guān)。導(dǎo)管相關(guān)感染包括局部感染和血流感染，是造成非計(jì)劃拔管的重要原因，不僅影響置管患者的治療效果和生活質(zhì)量，且會(huì)延長(zhǎng)患者住院時(shí)間、增加其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。為此，本研究對(duì)PICC置管的3643例血液腫瘤患者進(jìn)行回顧性調(diào)查，探討PICC導(dǎo)管相關(guān)感染特征及其危險(xiǎn)因素。

資料與方法

1.一般資料。回顧性選取2016年1月―2019年3月在臺(tái)州醫(yī)院血液腫瘤內(nèi)科收治的3643例血液腫瘤患者作為調(diào)查對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均確診為血液腫瘤者；(2)年齡≥18周歲；(3)均進(jìn)行PICC置管；(4)置管時(shí)間≥7天；(5)臨床資料完整。排除置管前機(jī)體感染者、過(guò)敏體質(zhì)者、其他部位腫瘤者、導(dǎo)管過(guò)敏者、血栓病史者、有嚴(yán)重出血病史者等。3643例患者中，男2310例，女1333例；年齡31～80歲，平均54.75±9.26歲；疾病類型：白血病1353例、淋巴瘤1145例、多發(fā)性骨髓瘤781例、其他364例；滿足PICC導(dǎo)管相關(guān)感染診斷標(biāo)準(zhǔn)的病例有152例。

2.感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。局部感染[3]：PICC穿刺口周邊組織出現(xiàn)發(fā)熱、發(fā)紅、腫脹、疼痛或膿性分泌物，通過(guò)細(xì)菌培養(yǎng)鑒定為感染者。血流感染[4]：患者發(fā)熱伴有或不伴有寒戰(zhàn)，外周靜脈血培養(yǎng)出的病原菌與導(dǎo)管尖端分離的病原菌相同，且中心靜脈培養(yǎng)的病原菌總數(shù)/外周靜脈血培養(yǎng)的病原菌總數(shù)≥5倍，排除其他原因所導(dǎo)致的感染。

3.研究方法。對(duì)于可疑導(dǎo)管相關(guān)感染者，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作條件，在患者置管側(cè)采集靜脈血5ml，進(jìn)行血培養(yǎng)檢測(cè)，再采用自動(dòng)化鑒定儀對(duì)分離菌株進(jìn)行病原菌鑒定。患者拔除導(dǎo)管時(shí)，在無(wú)菌條件下取導(dǎo)管尖端5厘米長(zhǎng)，放置于無(wú)菌試管中，取其洗脫液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，再進(jìn)行病原菌鑒定?；仡櫺允占谢颊叩南嚓P(guān)資料，具體包括性別、年齡、合并癥、穿刺部位、導(dǎo)管類型、穿刺次數(shù)、導(dǎo)管留置時(shí)間、導(dǎo)管脫落、導(dǎo)管移動(dòng)、機(jī)體免疫功能、化療藥物、使用激素、廣譜抗生素時(shí)間、換藥時(shí)間、細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果、病原菌分布等。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。應(yīng)用SPSS20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，單因素分析采用χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用logistic回歸，p＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.導(dǎo)管相關(guān)感染率及其病原菌分布。3643例PICC置管的血液腫瘤患者中，有152例發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染，其感染率為4.17%。病原菌分布：金黃色葡萄球菌47例(30.92%)、肺炎克雷伯菌31例(20.39%)、表皮葡萄球菌27例(17.76%)、白色假絲酵母菌18例(11.84%)、溶血性鏈球菌11例(7.24%)、大腸埃希菌8例(5.26%)、鮑氏不動(dòng)桿菌6例(3.95%)、其他4例(2.63%)。

2.導(dǎo)管相關(guān)感染的單因素分析。單因素分析結(jié)果顯示，影響導(dǎo)管相關(guān)感染的因素包括年齡、合并癥、穿刺次數(shù)、導(dǎo)管留置時(shí)間、導(dǎo)管脫落、導(dǎo)管移動(dòng)、機(jī)體免疫功能、化療藥物、使用激素、廣譜抗生素使用時(shí)間、換藥時(shí)間(p＜0.05)。見(jiàn)表1。

3.導(dǎo)管相關(guān)感染的多因素分析。以患者是否發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染為因變量(未感染=0，感染=1)，將表1篩選有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的11個(gè)因素作為自變量，進(jìn)行多因素逐步logistic回歸分析。影響導(dǎo)管相關(guān)感染的危險(xiǎn)因素包括穿刺次數(shù)、導(dǎo)管留置時(shí)間、導(dǎo)管移動(dòng)、機(jī)體免疫功能低下、廣譜抗生素使用時(shí)間及換藥時(shí)間等，見(jiàn)表2。

討論

本研究顯示，血液腫瘤患者PICC導(dǎo)管相關(guān)感染率為4.17%，感染病原菌以金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、表皮葡萄球菌等為主，這與趙玉玲[5]報(bào)道的感染率4.3%、陳媛等人[6]報(bào)道的感染病原菌分布等相近。多因素分析結(jié)果顯示，(1)穿刺次數(shù)：如果護(hù)士置管操作經(jīng)驗(yàn)不足，需要多次穿刺才能完成置管操作，隨著穿刺次數(shù)的增加，患者機(jī)體組織損傷會(huì)加重，使得患者的機(jī)體天然屏障被破壞[7]，而且破損組織暴露于空氣中的時(shí)間會(huì)延長(zhǎng)，導(dǎo)致導(dǎo)管相關(guān)感染的風(fēng)險(xiǎn)增加。(2)導(dǎo)管留置時(shí)間：導(dǎo)管留置時(shí)間越長(zhǎng)，患者出現(xiàn)感染的機(jī)會(huì)就越大，導(dǎo)管在患者體內(nèi)長(zhǎng)期留置，纖維蛋白鞘容易包裹導(dǎo)管，而纖維蛋白是病原菌生長(zhǎng)繁殖的場(chǎng)所，在長(zhǎng)期置管過(guò)程中，病原菌通過(guò)導(dǎo)管進(jìn)入機(jī)體并繁殖，從而導(dǎo)致血流感染率升高[8]。(3)導(dǎo)管移動(dòng)：血管外部分的導(dǎo)管容易受到病原菌污染，PICC導(dǎo)管出現(xiàn)移動(dòng)或脫落時(shí)，導(dǎo)管容易將病原菌帶入血管[9]，可誘發(fā)局部感染，甚至導(dǎo)管相關(guān)性血流感染。(4)機(jī)體免疫功能低下：老年患者、基礎(chǔ)疾病較多的患者，本身基礎(chǔ)免疫力較差，再加上長(zhǎng)期的放化療會(huì)抑制患者的骨髓增殖[10]，導(dǎo)致患者機(jī)體免疫功能進(jìn)一步下降，從而為病原菌入侵提供了機(jī)會(huì)。(5)廣譜抗生素使用時(shí)間：為了預(yù)防感染，多數(shù)患者需要預(yù)防性使用抗生素，長(zhǎng)期聯(lián)合使用廣譜抗生素容易導(dǎo)致菌群失調(diào)、多重耐藥菌感染等[11]，從而增加了感染的風(fēng)險(xiǎn)性。(6)換藥時(shí)間：PICC置管期間，易出現(xiàn)導(dǎo)管移動(dòng)、導(dǎo)管脫落、置管部位滲血、導(dǎo)管回血等，如果維護(hù)或換藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，病原菌容易在導(dǎo)管纖維鞘上生長(zhǎng)繁殖，并隨著導(dǎo)管和血流進(jìn)入體內(nèi)，引起全身性感染[12]。

表1 影響PICC導(dǎo)管相關(guān)感染的單因素分析

表2 影響PICC導(dǎo)管相關(guān)感染的多因素分析

綜上所述，根據(jù)PICC導(dǎo)管相關(guān)感染的特征及其危險(xiǎn)因素，制定如下預(yù)防措施：建立科室醫(yī)院感染管理和防控制度，定期進(jìn)行相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)和考核，強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員的院感防控意識(shí)；加強(qiáng)預(yù)防PICC導(dǎo)管相關(guān)感染的管理和置管監(jiān)測(cè)，患者出現(xiàn)發(fā)熱、紅腫、疼痛等癥狀時(shí)，應(yīng)盡早懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染，根據(jù)實(shí)際情況拔除導(dǎo)管；合理留置PICC導(dǎo)管，盡可能縮短導(dǎo)管的留置時(shí)間；PICC置管應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作流程，操作要嫻熟，避免反復(fù)穿刺；PICC置管后應(yīng)定期進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)，及時(shí)處理導(dǎo)管移動(dòng)、導(dǎo)管脫落、導(dǎo)管回血等并發(fā)癥；合理使用抗菌藥物，對(duì)于可疑感染者，應(yīng)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇針對(duì)性抗生素；加強(qiáng)基礎(chǔ)疾病治療和營(yíng)養(yǎng)支持，提高患者的基礎(chǔ)免疫力；加強(qiáng)患者自我管理健康教育，提高PICC置管期間的治療依從性，出現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)護(hù)人員。