新冠肺炎疫情期間ICU病房“云探視”的應(yīng)用與效果分析

□ 葉慧謙 YE Hui-qian 李茜茜 LI Qian-qian 胡向東 HU Xiang-dong 蘇蕾蕾 SU Lei-lei

2019年底湖北省武漢市出現(xiàn)了新型冠狀病毒感染引起的以 肺部病變?yōu)橹鞯膫魅静』颊遊1-2]，并迅速流行，2020年2月7日國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)將“新型冠狀病毒感染的肺炎”命名為“新型冠狀病毒肺炎”(COVID-19)，簡(jiǎn)稱“新冠肺炎”。該病具有發(fā)病迅速、傳染性強(qiáng)、病情變化快等特點(diǎn)。1月20日國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)公告[3]，將新型冠狀病毒感染的肺炎納入《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》規(guī)定的乙類(lèi)傳染病，并采取甲類(lèi)傳染病的預(yù)防、控制措施進(jìn)行管理。2020年1月17日筆者生活的城市確診第1例新型冠狀肺炎患者，根據(jù)市相關(guān)政府部門(mén)的要求，重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)暫停執(zhí)行床邊預(yù)約式探視制度，謝絕家屬探視。為了滿足患者及家屬的需求，緩解患者的負(fù)面情緒，科室本著“以人為本，以患者為中心”的護(hù)理理念，“隔絕病毒，但不隔絕愛(ài)”的倡議，與醫(yī)院信息技術(shù)科聯(lián)系，2020年1月18日啟用“云探視”系統(tǒng)，取得良好效果。

資料與方法

1.一般資料。選取2019年11月1日—2020年3月31日在我院ICU住院救治的患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1) ICU住院天數(shù)2天及以上(因家屬焦慮程度量表需要在患者入住ICU后48～60小時(shí)測(cè)量)；(2)患者及家屬知情同意參加本研究；(3)能自行閱讀及填寫(xiě)問(wèn)卷；(4)試驗(yàn)組家屬能使用智能手機(jī)運(yùn)行“云探視系統(tǒng)”。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)在ICU救治期間出現(xiàn)糾紛、死亡的患者；(2)患者或家屬不同意參加、不愿再配合或主動(dòng)要求退出的家屬。

2019年11月1日—2020年1月17日住院的患者為對(duì)照組，共252例，2020年1月18日—2020年3月31日住院的患者為試驗(yàn)組，共130例。兩組一般資料包括性別、年齡、疾病構(gòu)成、與患者關(guān)系方面比較，均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(p＞0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

表1 患者一般情況[n(%)]

2.探視方法

2.1探視基本時(shí)間?？剖姨峁┤齻€(gè)探視時(shí)間，即為每日7∶00―7∶30、15∶00―15∶30、19∶00―19∶30，家屬根據(jù)需要提前一天預(yù)約探視時(shí)間段并登記，以便責(zé)任護(hù)士給予相應(yīng)的接待。如果預(yù)約探視時(shí)間內(nèi)，出現(xiàn)緊急病情需要處理，探視家屬需配合醫(yī)護(hù)人員，取消該次預(yù)約探視。在探視時(shí)，責(zé)任護(hù)士及時(shí)向家屬介紹患者的病情變化、生命體征變化、化驗(yàn)檢查結(jié)果、飲食、二便、睡眠及床旁儀器等相關(guān)情況，必要時(shí)由主管醫(yī)生對(duì)病情、治療方案進(jìn)行說(shuō)明，使家屬對(duì)患者的基本情況有所了解。同時(shí)要求家屬探視時(shí)鼓勵(lì)、開(kāi)導(dǎo)患者，穩(wěn)定患者情緒、心理狀態(tài)，堅(jiān)定患者戰(zhàn)勝疾病的信心。護(hù)士在探視期間注意患者及家屬的情緒變化，耐心解答家屬的提問(wèn)，保護(hù)患者的隱私，尊重患者及家屬。同時(shí)保持病房環(huán)境整潔，整理床單位，及時(shí)處理各種儀器報(bào)警，為患者營(yíng)造安靜、舒適的環(huán)境。

2.2對(duì)照組采用床邊預(yù)約式探視模式。家屬按預(yù)約時(shí)間到患者床邊進(jìn)行探視。探視時(shí)每床每次允許1位家屬進(jìn)入病房?jī)?nèi)探視患者，進(jìn)入病房前需穿戴鞋套、防護(hù)帽、隔離服、口罩等，做好手衛(wèi)生。入病房后可與患者進(jìn)行面對(duì)面、可接觸式交流。逾期將結(jié)束探視。

2.3試驗(yàn)組采用“云探視”模式?；颊咿D(zhuǎn)入ICU時(shí)責(zé)任護(hù)士向家屬介紹《“云探視系統(tǒng)”使用說(shuō)明》，使用智能手機(jī)或ipad關(guān)注醫(yī)院“云探視系統(tǒng)”。按預(yù)約探視時(shí)間患者家屬運(yùn)行“云探視系統(tǒng)”。病房?jī)?nèi)責(zé)任護(hù)士調(diào)整攝像頭角度，多角度將患者圖像清晰、語(yǔ)音完整傳輸至“云端”，使患者和家屬進(jìn)行視頻交流。神志清、言語(yǔ)功能正常的患者可通過(guò)“云探視系統(tǒng)”與家屬進(jìn)行言語(yǔ)溝通；神志清、留置人工氣道的患者，通過(guò)文字書(shū)寫(xiě)，由責(zé)任護(hù)士做好翻譯工作；神志模糊或昏迷的患者，責(zé)任護(hù)士調(diào)整攝像探頭角度看到患者狀況。

3.觀察指標(biāo)。(1)比較兩組患者在ICU治療期間院內(nèi)感染發(fā)生情況：比較兩組患者在ICU治療期間呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎率、導(dǎo)管相關(guān)性血行感染率、留置導(dǎo)尿管相關(guān)性感染率。(2)比較兩組患者在ICU治療期間譫妄發(fā)生率：譫妄是一種注意和認(rèn)知功能的急性障礙，表現(xiàn)為意識(shí)狀態(tài)的急性改變或反復(fù)波動(dòng)、注意缺損、思維混亂、意識(shí)清晰度的改變等。采用ICU意識(shí)模糊評(píng)估法(CAM-ICU)每班(每8小時(shí))評(píng)估1次，必要時(shí)隨時(shí)評(píng)估，判斷患者是否發(fā)生譫妄[4]。(3)比較兩組患者家屬焦慮程度：采用焦慮自評(píng)表(SAS)[5]，用于評(píng)定情緒處于焦慮狀態(tài)下的主觀感受。該量表有20個(gè)項(xiàng)目，按照1～4級(jí)評(píng)分，最低1分，最高4分，總分為20～80分，得分越高焦慮越明顯。入科48小時(shí)后，由家屬用手機(jī)掃描“二維碼”進(jìn)入問(wèn)卷調(diào)查系統(tǒng)，完成填寫(xiě)。本次調(diào)查，對(duì)照組252名患者中，患者及其家屬填寫(xiě)調(diào)查問(wèn)卷共245份，剔除可信度較低、填寫(xiě)不完整及對(duì)于同一調(diào)查周期內(nèi)同一IP地址重復(fù)提交的無(wú)效問(wèn)卷9份，最終有效問(wèn)卷236份，有效率96.32%。試驗(yàn)組130名患者中，患者及其家屬填寫(xiě)調(diào)查問(wèn)卷共129份，剔除無(wú)效問(wèn)卷3份，最終有效問(wèn)卷126份，有效率97.67%。(4)比較兩組患者及家屬對(duì)護(hù)理工作滿意度：采用我院護(hù)理部自制的《ICU患者滿意度調(diào)查表》進(jìn)行調(diào)查。當(dāng)患者轉(zhuǎn)出ICU時(shí)，患者或家屬用手機(jī)掃描“二維碼”進(jìn)入云平臺(tái)完成護(hù)理滿意度調(diào)查。本次調(diào)查，對(duì)照組252名患者中，患者及其家屬填寫(xiě)調(diào)查問(wèn)卷共252份，剔除無(wú)效問(wèn)卷4份，最終有效問(wèn)卷248份，有效率98.41%。試驗(yàn)組130名患者中，患者及其家屬填寫(xiě)調(diào)查問(wèn)卷共129份，剔除無(wú)效問(wèn)卷2份，最終有效問(wèn)卷127份，有效率99.45%。(5)比較兩組ICU醫(yī)生護(hù)士對(duì)兩種探視模式滿意度：2019年11月1日―2019年3月31日期間53名在ICU工作的醫(yī)生和護(hù)士進(jìn)行滿意度問(wèn)卷調(diào)查，回收有效問(wèn)卷53份，有效率100%。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，多重比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)、百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。以p＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.兩組患者在ICU治療期間相關(guān)性感染發(fā)生率比較。對(duì)照組呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎率、留置導(dǎo)尿管相關(guān)性感染率均高于試驗(yàn)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)。兩組導(dǎo)管相關(guān)性血行感染率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＞0.05)。見(jiàn)表2。

表2 患者在ICU治療期間相關(guān)性感染發(fā)生率[n(%)]

2.兩組患者在ICU治療期間譫妄發(fā)生率比較。對(duì)照組患者譫妄發(fā)生28例數(shù)，試驗(yàn)組發(fā)生17例，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.319，p＞0.05)。

3.兩組患者家屬焦慮程度比較。對(duì)照組患者家屬焦慮程度評(píng)分為(56.04±7.71)分，試驗(yàn)組的評(píng)分為(55.72±7.93)分，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.371，p＞0.05)。

4.兩組患者及家屬對(duì)護(hù)理工作滿意度的比較。試驗(yàn)組患者及家屬對(duì)護(hù)理滿意度、表?yè)P(yáng)率高于對(duì)照組，護(hù)理投訴率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)。見(jiàn)表3。

5.ICU醫(yī)護(hù)人員對(duì)兩種探視模式滿意度比較。參與調(diào)查的53名ICU醫(yī)生和護(hù)士，對(duì)對(duì)照組床邊預(yù)約探視模式不滿意12名，對(duì)試驗(yàn)組“云探視”探視模式不滿意2名，兩種探視模式比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.230，p＜0.05)。

表3 患者及家屬對(duì)護(hù)理滿意度、表?yè)P(yáng)率、護(hù)理投訴率[n(%)]

討論

1.“云探視”可阻斷新型冠狀病毒肺炎在ICU的傳播，有利于新型冠狀病毒肺炎疫情防控，降低ICU患者相關(guān)性感染。新型冠狀病毒潛伏期患者不易被發(fā)現(xiàn)或被有效隔離，且具有較強(qiáng)的傳染能力，呼吸道飛沫傳播和接觸傳播是主要傳播途徑，也可通過(guò)攜帶病毒的氣溶膠顆粒經(jīng)空氣傳播[6]。而床邊預(yù)約式探視無(wú)法判斷患者家屬是否攜帶新型冠狀病毒，同時(shí)部分患者家屬缺乏醫(yī)學(xué)知識(shí)，探視時(shí)手衛(wèi)生依從性差[7]，入科后習(xí)慣性地與患者或患者周邊環(huán)境進(jìn)行接觸或撫觸，容易致病毒通過(guò)患者導(dǎo)管口暴露處進(jìn)入患者體內(nèi)，加之ICU患者病情危重，機(jī)體免疫力低下，極易引起感染[8-9]?！霸铺揭暋笨杀苊饣颊呒搬t(yī)務(wù)人員與家屬直接接觸，從源頭阻斷這一感染途徑，保證患者在疫情期間安全就醫(yī)。筆者所在城市常住人口為930萬(wàn)人，截至3月31日感染新型冠狀病毒肺炎感染患者504人，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的防控，在本院ICU內(nèi)未發(fā)生新型冠狀病毒肺炎感染。本研究顯示，試驗(yàn)組患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎感染、留置導(dǎo)尿管相關(guān)性感染均低于對(duì)照組(p＜0.05)，表明“云探視”能有效降低ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎感染、留置導(dǎo)尿管相關(guān)性感染的發(fā)生。

2.“云探視”與床邊預(yù)約式探視模式均可減少患者的譫妄的發(fā)生，緩解患者家屬焦慮?；颊哌M(jìn)入ICU病房后，由于限制家屬探視，患者不能與家人充分接觸，陌生的環(huán)境，對(duì)疾病的擔(dān)憂等，會(huì)讓患者產(chǎn)生一系列情緒反應(yīng)，同時(shí)在新冠疫情特殊期間，易引起患者機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致神經(jīng)功能紊亂，從而影響疾病的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后[10]。學(xué)者王艷芳[11]、木冬妹[12]研究顯示，床邊預(yù)約式探視模式，能降低譫妄的發(fā)生，緩解家屬焦慮的情緒。通過(guò)“云探視”，患者及醫(yī)務(wù)人員與家屬可在“云端”視頻見(jiàn)面?！霸埔曨l”聯(lián)通后，首先由責(zé)任護(hù)士向患者及家屬介紹醫(yī)院科室的“防疫”工作情況，讓患者及家屬意識(shí)到“隔離病毒，但不隔離愛(ài)”。之后護(hù)士協(xié)助患者與家屬保持溝通和交流?；颊叱浞謨A訴內(nèi)心的恐懼與不安，家屬鼓勵(lì)與開(kāi)導(dǎo)，安撫患者情緒，堅(jiān)定患者戰(zhàn)勝疾病的信心，也緩解患者家屬焦慮的情緒。本研究?jī)山M患者的譫妄發(fā)生率及患者家屬焦慮發(fā)生率，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＞0.05)，表明“云探視”與床邊預(yù)約式探視模式，兩者均能滿足患者的心理需要，是有效的家庭支持，可以降低患者譫妄的發(fā)生，同時(shí)緩解患者家屬焦慮情緒。

3.“云探視”可緩解醫(yī)患矛盾，提高了患者家屬對(duì)護(hù)理工作的滿意度。床邊預(yù)約式探視模式規(guī)定每次探視時(shí)間30分鐘，每張床位允許1位患者家屬進(jìn)入ICU探視，進(jìn)入ICU病房時(shí)家屬需穿戴隔離衣、口罩、帽、鞋套，大量時(shí)間浪費(fèi)在穿戴隔離衣帽和更換家屬成員上，導(dǎo)致有效的探視、溝通交流時(shí)間短，患者及家屬的需求難以充分滿足，加之患者疾病危重，高昂的醫(yī)療費(fèi)用，以致對(duì)醫(yī)護(hù)救護(hù)工作不信任，時(shí)常出現(xiàn)患者家屬要求延長(zhǎng)探視時(shí)間而激化醫(yī)患矛盾。

運(yùn)行“云探視”系統(tǒng)，不受地域的限制，讓家屬探視更有靈活性，能較大程度滿足家屬探視需求。患者可同時(shí)與視頻中的單人或者多人進(jìn)行交流，減少不必要的時(shí)間浪費(fèi)，探視時(shí)間相對(duì)充裕，使患者與家屬溝通更加有效，提高了探視效率。家屬鼓勵(lì)、支持的言語(yǔ)，引導(dǎo)患者積極地應(yīng)對(duì)已發(fā)生的一切。嚴(yán)峻的疫情防控形勢(shì)下，家屬更理解醫(yī)務(wù)人員為防控疫情所做的努力，為“云探視”的施行注入一劑強(qiáng)心劑。本研究試驗(yàn)組患者及家屬對(duì)護(hù)理滿意度、表?yè)P(yáng)率高于對(duì)照組，因探視護(hù)理糾紛投訴率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)。表明“云探視”有效降低護(hù)患矛盾及投訴糾紛發(fā)生率，提高患者滿意度。

展望

患者家屬陪護(hù)是親情照顧，給予患者精神上的支持，是患者最有效的社會(huì)支持系統(tǒng)[12]。在嚴(yán)峻的新型冠狀病毒肺炎疫情防控形勢(shì)下，我院本著“隔離病毒，但不隔離愛(ài)”，ICU內(nèi)謝絕家屬床邊探視，開(kāi)展定制化“云探視”，雖非“至善之策”，卻是疫情防控的“可取之策，現(xiàn)實(shí)之策?！?/p>

隨著移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)的發(fā)展，日新月異的軟件、APP不斷涌現(xiàn)，為護(hù)理工作提供新的模式和路徑。定制化“云探視”系統(tǒng)應(yīng)用于ICU，體現(xiàn)了“以患者為中心”的護(hù)理理念，符合“5G時(shí)代”的潮流。展望未來(lái)，我們將不斷發(fā)揮ICU內(nèi)定制化“云探視”系統(tǒng)應(yīng)用的優(yōu)勢(shì)，使探視更加靈活、人性化，改善醫(yī)患之間的矛盾，提高患者滿意度。

同時(shí)應(yīng)看到部分患者家屬及老年患者缺乏互聯(lián)網(wǎng)信息知識(shí)、智能手機(jī)使用技巧，對(duì)如何使用智能手機(jī)或者云探視系統(tǒng)存在問(wèn)題，需要醫(yī)護(hù)人員在入科時(shí)更加耐心、細(xì)致的指導(dǎo)。同時(shí)信息技術(shù)中心應(yīng)當(dāng)注重“云探視系統(tǒng)”平臺(tái)的網(wǎng)絡(luò)安全建設(shè)，預(yù)防互聯(lián)網(wǎng)詐騙的發(fā)生，給醫(yī)院、患者家屬帶來(lái)不必要的損失。