臨床路徑引導中藥藥學服務(wù)模式在腫瘤患者診療中的應(yīng)用效果

鄭美鄰， 林瑞芳， 陳勝文

廣東省汕尾市人民醫(yī)院1.藥劑科；2.綜合科；3.內(nèi)二科,廣東汕尾 516600

臨床路徑在美國實施以來得到迅速發(fā)展，社會和政策對臨床路徑的有利導向促使臨床路徑研究和實施的范疇逐漸擴大，從急性病向慢性病、從外科向內(nèi)科、從醫(yī)院向社區(qū)醫(yī)療服務(wù)擴展，并且其重點由單純費用管理轉(zhuǎn)向注重護理質(zhì)量和患者教育[1]。國外臨床路徑應(yīng)用效果評價研究相關(guān)的文章評價指標的選擇多以路徑實施后的經(jīng)濟指標為主[2]。另外，從臨床路徑實施效果的角度來評判路徑實施是否成功屬于終末評價的范疇。臨床路徑雖然被國外眾多醫(yī)療機構(gòu)采用，但同時存在很多阻礙臨床路徑實施的因素，今后仍有待進一步開展更深入的臨床路徑評價研究[3]。近年來，醫(yī)院藥學服務(wù)模式逐漸實現(xiàn)了由傳統(tǒng)的藥品保障、調(diào)配工作向提供全程化的藥學專業(yè)服務(wù)模式的轉(zhuǎn)變[4]。然而國內(nèi)目前對腫瘤治療實施的臨床路徑缺乏系統(tǒng)、全面的藥學服務(wù)模式[5]。因此，建立新的、全面的藥學質(zhì)量管理體系，制訂管理規(guī)范和標準成為本院藥學部門的目標。筆者選擇2018年11月至2019年12月在本院進行治療的腫瘤患者80例為研究對象，探討臨床路徑引導藥學服務(wù)模式在腫瘤患者診療中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2018年11月至2019年12月在本院進行治療的腫瘤患者80例為研究對象。納入標準：(1)患者一般情況良好，意識清楚，能夠配合診療，能夠完成各項研究；(2)患者經(jīng)CT、MRI、B超及最終病理檢查確診為腫瘤。排除標準：(1)患者合并有嚴重的心、腎、肺等疾病；(2)患者存在精神疾患，不能配合診療；(3)患者無法耐受各項檢查等。根據(jù)隨機數(shù)字表法，將研究對象分為觀察組和對照組，每組40例。其中對照組男26例，女14例；年齡29～62歲，平均(43.71±2.93)歲；肺癌10例，淋巴癌16例，肝癌8例，鼻咽癌6例。觀察組男24例，女16例；年齡27～58歲，平均(42.58±2.37)歲；肺癌12例，淋巴癌17例，肝癌6例，鼻咽癌5例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。整個研究均在患者知情同意下進行，并且得到醫(yī)院倫理委員會的批準認可。

1.2方法 對照組患者給予常規(guī)處理，主要內(nèi)容有：于進行治療之前，對患者進行血常規(guī)、X片、電解質(zhì)、淋巴細胞免疫六項、肝功能、腎功能、B超、CT以及腫瘤標志物等檢查，并給予常規(guī)中藥腫瘤辨證治療。在術(shù)前1個月，或者患者接受放化療后1周，給予患者柴胡桂枝湯進行治療?；窘M方為：芍藥20 g、半夏、黃芩各12 g、柴胡10 g、大棗9 g、生姜、桂枝各8 g、人參6 g、甘草3 g。中醫(yī)辨證施活方案：患者白細胞下降，給予患者續(xù)斷15 g、巴戟天15 g、黃精10 g、龜甲膠10 g進行治療；對于出現(xiàn)惡心嘔吐的患者，給予炒谷麥芽20 g、焦山楂12 g；出現(xiàn)大便干結(jié)的患者，給予郁李仁30 g、山楂10 g及當歸12 g；對于出現(xiàn)大便稀溏的患者，給予砂仁12 g、厚樸10 g、藿香10 g。水為6 L，煮取3 L，每日1劑，溫服1 L。3個月為一個療程。觀察組患者在對照組的基礎(chǔ)上實施臨床路徑引導中藥藥學服務(wù)模式，具體內(nèi)容如下：(1)中藥師同中醫(yī)師進行高度配合，有機結(jié)合臨床治療病種與中醫(yī)理論知識，同時結(jié)合本院實際情況指導用藥，需注意簡明扼要、條理清楚，以便臨床醫(yī)師參考與學習；(2)強化中藥調(diào)劑：嚴格控制質(zhì)量、材質(zhì)，若不達標需更換甚至退貨，檢查處方是否合理，并與臨床醫(yī)師建立有效的溝通，共同研究處方是否合理；(3)藥物的管理需強化，需要多于2名中藥師對處方進行審核，主要是藥物劑量、名稱與配伍禁忌等，防止出現(xiàn)差錯，中藥師要掌握不相同藥方中中草藥的不同處理方法，了解不同藥物的儲存方式，養(yǎng)護中藥材，對藥物的質(zhì)量進行嚴格控制；(4)于藥房的窗口開展咨詢服務(wù)，且發(fā)放中藥時，要告訴患者服用藥劑時需要注意的問題，以及對藥方進行簡單的介紹，使患者或護理人員在出現(xiàn)問題的時候能夠有效及時地解決問題；(5)患者在醫(yī)院住院時，需高度注意患者的用藥情況，并對情況進行追蹤，特別是要注意服藥之后出現(xiàn)的不良反應(yīng)以及療效，之后同醫(yī)師進行溝通交流；(6)為患者提供一方的免煎中藥，便于患者直接服用以免因熬煮中藥的火候與時間對藥效造成影響。

1.3觀察指標 比較分析兩組中審出不合格處方率、調(diào)配差錯率、藥房不合理用藥率；同時比較術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率以及護理滿意度(選擇本院自制的滿意度調(diào)查問卷對滿意度進行調(diào)查)。使用Clavien模型對兩組患者術(shù)后1個月內(nèi)并發(fā)癥嚴重程度進行分級。主要由5位相關(guān)醫(yī)生采用非分類的視覺模擬評分法對各類并發(fā)癥嚴重程度進行評分，5位醫(yī)生獨立評分，視覺模擬評分結(jié)果為0～100分，分為Ⅰ～Ⅳ度。0分表示患者術(shù)后并發(fā)癥程度較輕，100分表示患者術(shù)后并發(fā)癥程度非常嚴重。嚴重并發(fā)癥發(fā)生率=(Ⅲ度例數(shù)+Ⅳ度例數(shù))/總例數(shù)×100%。選擇本院自制的滿意度調(diào)查問卷對護理滿意度進行調(diào)查，調(diào)查問卷的分值范圍為0～100分，其中大于90分為非常滿意，80～90分為滿意，小于80分為不滿意。

2 結(jié) 果

2.1兩組審出不合格處方率、調(diào)配差錯率、藥房不合理用藥率比較分析 觀察組患者中審出不合格處方率、調(diào)配差錯率、藥房不合理用藥率(5.00%、2.50%、7.50%)明顯低于對照組(22.50%、17.50%、27.50%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組審出不合格處方率、調(diào)配差錯率、藥房不合理用藥率比較[n(%)]

2.2兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較分析 兩組患者消化道、其他并發(fā)癥總發(fā)生率都是100.00%，但是觀察組嚴重并發(fā)癥發(fā)生率(15.00%，22.50%)明顯低于對照組(30.00%，37.50%)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.217,P=0.015;χ2=4.519,P=0.007)；觀察組肝損傷并發(fā)癥總發(fā)生率(45.00%)明顯低于對照組(65.00%)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.014,P=0.003)；觀察組脫發(fā)并發(fā)癥總發(fā)生率與嚴重并發(fā)癥發(fā)生率(87.50%、15.00%)低于對照組(95.00%、20.00%)，但差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

注：與對照組比較，*P<0.05。

2.3兩組患者護理滿意度比較分析 觀察組護理滿意度(95.00%)明顯高于對照組(72.50%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，具體見表3。

表3 兩組患者護理滿意度比較[n(%)]

注：-表示無數(shù)據(jù)。

3 討 論

臨床路徑目前在我國處于初級研究和試行階段，存在路徑在我國各個區(qū)域和各醫(yī)院的施行分布不均衡、由于納入標準不明確導致進入臨床路徑的病種數(shù)量少且單一、持續(xù)時間較短、對費用和醫(yī)療質(zhì)量的改進不夠等問題[6]。近年來也有研究表明腹腔鏡腫瘤切除術(shù)后的藥物輔助治療嚴重影響患者預后[7]，在現(xiàn)有的治療手段下，為了規(guī)范醫(yī)療行為以及提高治療的效果，衛(wèi)生部在腫瘤切除術(shù)中要求各醫(yī)院引入臨床路徑，即針對特定的疾病或手術(shù)制訂有順序性、有時間性及最適當?shù)呐R床服務(wù)計劃，從而有利于節(jié)約資源、患者康復，最終使服務(wù)對象得到持續(xù)改進的、最佳的治療[8]。因此，在腫瘤治療臨床路徑中如何輔以優(yōu)質(zhì)的藥物服務(wù)模式，是臨床關(guān)注的重點和熱點。

藥學服務(wù)指的是藥師于醫(yī)療衛(wèi)生保健的全過程中，提供給患者與藥物相關(guān)的專業(yè)程度高的服務(wù)，其目的是改善患者生活質(zhì)量，核心與關(guān)鍵是科學合理用藥[9]。對我國來說藥物服務(wù)屬于比較新的服務(wù)概念，然而也是保證人民健康的重要手段，我國藥學服務(wù)因為中藥的應(yīng)用而取得了一定的發(fā)展，中藥擁有比較復雜的成分，同時多種因素會造成藥效被影響，包括環(huán)境、生物與中藥產(chǎn)地、配伍、品種、儲存、炮制、劑型、劑量等因素[10]。由于上述因素，中藥服用需要發(fā)展藥學服務(wù)，特別是對患有腫瘤疾病的患者，中醫(yī)藥對其來說有重要的價值，并且腫瘤患者接受中藥服務(wù)后能夠提升患者的生活質(zhì)量、延長生存時間[11-12]。

陸國紅等[13]從藥房調(diào)配、發(fā)藥、藥物咨詢與指導服務(wù)的各個環(huán)節(jié)進行了細化分析，制訂了各項標準操作流程，創(chuàng)建了優(yōu)質(zhì)藥學服務(wù)的模式。而朱泓[14]認為，應(yīng)積極發(fā)揮藥師在提高藥物服務(wù)質(zhì)量方面的作用，要落實處方點評，重點監(jiān)控抗菌藥物、輔助性藥品、營養(yǎng)性藥品的使用，嚴格控制醫(yī)藥費用不合理增長。臨床藥師參與醫(yī)院合理用藥管控，不僅可節(jié)約患者的醫(yī)療成本，保障用藥安全;同時也能降低醫(yī)院的藥占比，使醫(yī)院逐步按照騰空間、調(diào)結(jié)構(gòu)、保銜接的基本路徑進行轉(zhuǎn)型。然而，目前針對臨床腫瘤治療患者，由于進入臨床路徑不同，藥學服務(wù)存在差異，仍然存在一些問題：(1)臨床醫(yī)生和患者沒有認識到藥師在藥物治療中的作用，對臨床藥師的工作缺乏認同；(2)適應(yīng)證管控的藥品，臨床存在修改診斷、增加診斷，甚至偽造診斷開具醫(yī)囑的行為，后期需要加大監(jiān)管力度； (3)患者還不適應(yīng)醫(yī)院對藥品的嚴格管控，特別是門診慢病患者對輔助治療藥物的依賴性需要轉(zhuǎn)變[15-16]。

本研究應(yīng)用臨床路徑引導藥學服務(wù)模式對腫瘤患者進行治療。結(jié)果顯示，實施臨床路徑引導藥學服務(wù)模式的患者不合格處方率、調(diào)配差錯率、藥房不合理用藥率明顯低于進行常規(guī)處理的患者，且實施臨床路徑引導藥學服務(wù)模式的患者不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于進行常規(guī)處理的患者，這說明藥學服務(wù)能夠保證患者用藥的合理性與安全性。

綜上所述，臨床路徑引導藥學服務(wù)模式對腫瘤患者進行診療，能夠降低不合格處方、調(diào)配差錯、藥房不合理用藥發(fā)生的概率，安全性較高，且患者對其滿意度較高，在一定程度上能緩減醫(yī)患矛盾，值得推廣應(yīng)用。