遠程康復(fù)軟件平臺下鏡像療法在腦卒中居家康復(fù)中的研究*

朱文欣，許方蕾，劉薇群

1.上海健康醫(yī)學(xué)院附屬周浦醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，上海 201318；2.上海市同濟醫(yī)院，上海 20065

腦卒中屬于臨床上最為常見的心腦血管疾病之一，是我國第二大致死原因，更是第一大致殘病因，嚴重威脅著我國居民生命健康安全。相關(guān)研究數(shù)據(jù)顯示，我國每年新發(fā)的腦卒中病例高達200萬，且發(fā)病率以每年9%左右的速度上升，已受到廣大醫(yī)務(wù)人員的共同關(guān)注[1]。隨著醫(yī)療水平的不斷進步，腦卒中患者的病死率已得到有效控制，但治療后患者普遍存在生活無法自理等后遺癥，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，進一步給患者家庭以及社會帶來極大的經(jīng)濟負擔(dān)[2]?？祻?fù)護理對于提高腦卒中患者的生活質(zhì)量至關(guān)重要，可促進其運動功能的恢復(fù)，從而早日回歸社會。然而，我國目前仍存在康復(fù)資源匱乏、康復(fù)資源分布不均、康復(fù)專業(yè)隊伍水平參差不齊以及居家康復(fù)占比較重等問題[3]。如何有效提高居家康復(fù)腦卒中患者的康復(fù)效果已成為康復(fù)醫(yī)療或護理亟待解決的問題。鏡像療法最早被用于截肢手術(shù)后出現(xiàn)的幻肢痛，在該治療過程中，將一面鏡子或者一個鏡盒放在患者的矢狀面上，患者能在鏡中看到自己的健側(cè)肢體，鏡子會給患者一個假象，那就是以為鏡中的成像是自己的患肢[4]。這種方法能夠激活患者腦中的鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)，促進神經(jīng)系統(tǒng)早期康復(fù)，有利于緩解患肢痛。近年來此方法多用于肢體運動障礙康復(fù)的研究。本研究所使用的康復(fù)軟件平臺為上海復(fù)旦大學(xué)宜云健康軟件公司與上海市浦東新區(qū)周浦醫(yī)院協(xié)同開發(fā)，并在2013年即投入社會使用。本軟件通過動畫、視頻、語音、動態(tài)圖、文字、圖片等多種形式將康復(fù)方案分康復(fù)階段植入軟件中，目的是使患者在照護人員指導(dǎo)下居家使用康復(fù)軟件實現(xiàn)個性化、針對性的遠程居家康復(fù)，本文通過研究遠程康復(fù)軟件平臺下鏡像療法在腦卒中患者居家康復(fù)中的效果，旨在尋找最佳康復(fù)措施，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年7-12月上海市浦東新區(qū)周浦醫(yī)院收治的腦卒中患者74例作為研究對象，通過隨機數(shù)字表法將所有研究對象分成研究組與對照組。研究組中男26例，女11例，年齡40～70歲，平均(58.11±7.40)歲。對照組中男25例，女12例，年齡40～70歲，平均(58.17±7.43)歲。兩組一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標準：(1)所有研究對象均經(jīng)CT或MRI確診為腦梗死或腦出血初發(fā)或既往雖有發(fā)作未造成神經(jīng)功能障礙，有肢體功能障礙；(2)年齡在40～70歲之間；(3)無意識障礙；(4)生命體征穩(wěn)定≥7 d；(5)美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分在15分以內(nèi)；(6)患者及其家庭照顧者出院時經(jīng)評估可正確使用移動護理平臺客戶端軟件。排除標準：(1)肝、肺、心等重要臟器存在病變者；(2)合并嚴重肢體疼痛或痙攣、惡性腫瘤疾病者；(3)既往有阿爾茨海默癥病史者；(4)既往患腦血管病且造成嚴重感覺功能障礙者；(5)研究過程中因各種原因退出者。本研究已獲得納入對象同意，并得到醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2方法 對照組予以基本康復(fù)治療中的運動療法聯(lián)合作業(yè)療法干預(yù)。運動療法主要內(nèi)容包括體位變化、轉(zhuǎn)移動作訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動度維持以及床頭抬高坐位訓(xùn)練；作業(yè)療法包括患側(cè)肌力訓(xùn)練、上下肢作業(yè)訓(xùn)練、日常生活活動能力訓(xùn)練。2次/天，每次以肢體可耐受1 h為宜，連續(xù)干預(yù)8周。研究組則在對照組的基礎(chǔ)上增用遠程護理平臺下鏡像療法干預(yù)，具體內(nèi)容如下：指導(dǎo)患者坐于桌前，并于患肢矢狀面上放置一面鏡子，雙上肢置于鏡子的兩側(cè)，健側(cè)上肢放在鏡子的前面，患側(cè)上肢置于鏡子反射面的后面。告知患者觀察健側(cè)上肢活動時在鏡子里的成像，并將其觀察到的成像想象成患側(cè)上肢的運動，同時患側(cè)上肢盡可能地做出與健側(cè)上肢一致的動作。對照組患肢坐于桌前，不提供鏡子，患側(cè)同健側(cè)同時做相同的活動。上述訓(xùn)練均為2次/天，12次/周，20 分/次，所有康復(fù)訓(xùn)練均持續(xù)8周。具體活動有：桌面堆積木、木插板、套圈、桌面訓(xùn)練板、插電源插座、按電燈按鈕、擰礦泉水瓶蓋、擰螺絲。

1.3觀察指標 分別比較干預(yù)后兩組徒手肌力檢查(MMT分級)情況，干預(yù)前后運動功能、日常生活活動能力、生活質(zhì)量變化情況。采用MMT分級對患者干預(yù)前后的肌力予以評估[5]，0級：全程測不到肌肉收縮；1級：有肌肉收縮但不能產(chǎn)生動作；2級：可以在床上水平移動但不能抵抗重力，肢體抬不起來；3級：可抬起肢體，但不能抵抗外力；4級：可抵抗較弱的外力；5級：正常肌力。采用簡式運動功能評分量表(FMA)對患者干預(yù)前后的運動功能進行評價，F(xiàn)MA包括上肢運動積分66分和下肢運動積分34分，總計100分。分值越高運動功能越好[6]。通過自理能力評定量表(Barthel量表)對患者干預(yù)前后的日常生活自理能力予以評估，內(nèi)容涵蓋吃飯、排便、上下樓梯等項目，總分100分，評分越高表明患者的生活能力越佳[7]。生活質(zhì)量通過生活質(zhì)量指數(shù)(QLI)評分進行評估，該量表主要涵蓋活動、日常生活、健康、支持以及總體情況5個維度，每個維度0～2分，總分0～10分，得分越高說明患者生活質(zhì)量越佳[8]。

2 結(jié) 果

2.1干預(yù)后兩組MMT分級情況對比 干預(yù)后研究組MMT分級4級、5級共23人，占62.2%，對照組MMT分級4級、5級共8人，占21.6%，兩組MMT分級4級、5級的比例經(jīng)χ2檢驗后，差異有統(tǒng)計學(xué)差異(χ2=12.491，P<0.01)。見表1。

表1 干預(yù)后兩組的MMT分級情況[n(%)]

2.2干預(yù)后兩組FMA、Barthel和QLI評分比較 干預(yù)后研究組的FMA、Barthel和QLI評分顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 干預(yù)后兩組FMA、Barthel和QLI評分比較(分)

3 討 論

既往，我國的腦卒中居家康復(fù)主要包括作業(yè)療法、運動療法，實施方式以康復(fù)門診定期復(fù)診或康復(fù)人員定期上門指導(dǎo)為主。但該康復(fù)護理需投入大量的人力、物力資源，患者依從性較差，康復(fù)效果并不十分理想[9-11]。而隨著科學(xué)技術(shù)的大力發(fā)展，使人們通過智能手機隨時查閱信息進行學(xué)習(xí)成為可能。移動設(shè)備的發(fā)展催生了移動醫(yī)療，移動醫(yī)療可視之為升級版遠程醫(yī)療，且具有成本低、大眾化、操作方便的優(yōu)勢，在一定程度上彌補了傳統(tǒng)遠程醫(yī)療的缺陷[12-14]。通過將遠程康復(fù)方案植入手機應(yīng)用程序，并以多種形式(視頻、動態(tài)圖、圖片、語音、文字)在客戶端呈現(xiàn)，指導(dǎo)腦卒中患者遠程居家康復(fù)，可能具有顯著的效果。

本文結(jié)果顯示干預(yù)后研究組MMT分級4級、5級人數(shù)占比高于對照組，這提示研究組護理方案有利于促進患者肌力恢復(fù)。在鏡像治療中，一面鏡子或者一個鏡盒(45 cm×60 cm)放在患者的矢狀面上，雙上肢置于鏡子的兩側(cè)，健側(cè)上肢放在鏡子的反射面前，患側(cè)上肢置于鏡子反射面的后面。讓患者觀察健側(cè)上肢活動時在鏡子里的成像，并將其觀察到的成像想象成患側(cè)上肢的運動，同時將患側(cè)上肢盡可能地做出與健側(cè)上肢一致的運動[15-17]。習(xí)得性廢用減輕使肢體存在感增強，促進了肌力的恢復(fù)。此外，干預(yù)后研究組FMA評分高于對照組，這說明了研究組護理方案可有效改善腦卒中居家康復(fù)患者的運動功能。視覺作為知覺的主導(dǎo)，向大腦傳輸人體感知外界的主要信息。利用鏡像裝置將健側(cè)肢體活動的畫面復(fù)制到患側(cè)，患者通過這樣的視覺反饋，進行運動觀察、模仿以及再學(xué)習(xí)。另外，干預(yù)后研究組Barthel評分較對照組高，這表明了研究組護理方案可有效改善腦卒中居家康復(fù)患者的日常生活活動能力。其主要原因可能在于：鏡像療法中患者獨立或輔助下進行雙側(cè)運動訓(xùn)練，雙側(cè)肢體進行對稱動作時，運動皮質(zhì)得到廣泛激活，從而可通過鏡像視覺反饋易化患側(cè)部分運動通路，促進肢體運動功能恢復(fù)，提高了日常生活活動能力[18-20]。本文結(jié)果還顯示干預(yù)后研究組QLI評分相比對照組高，提示研究組護理方案有利于促進腦卒中居家康復(fù)患者生活質(zhì)量的提高。究其原因可能為該護理方案可有效促進患者的運動功能以及日常生活活動能力恢復(fù)。

綜上所述，遠程康復(fù)平臺下鏡像療法可有效改善腦卒中居家康復(fù)患者的肌力、運動功能，同時有利于改善患者的日常生活活動能力以及生活質(zhì)量。