精準血糖管理集束化方案在ICU患者血糖管理中的應(yīng)用效果研究

孫淑青

山東省濰坊市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,山東濰坊 261041

ICU患者病情危重，在自身疾病、大劑量用藥及應(yīng)激因素刺激下，易出現(xiàn)血糖調(diào)節(jié)功能紊亂[1]。在國外，ICU患者血糖異常發(fā)生率約為50%。我國ICU患者血糖異常發(fā)生率高達65%。隨著血糖水平的升高，患者的死亡率也在逐級增加[2]。研究表明，良好的血糖控制可有效改善患者預(yù)后[3-4]。精準血糖管理集束化方案是指在ICU血糖管理過程中，采取一系列具有循證依據(jù)的優(yōu)化措施，減少ICU患者血糖過高、過低及血糖波動過大等醫(yī)源性并發(fā)癥，達到血糖在目標范圍內(nèi)保持平穩(wěn)的目的。目前針對血糖管理全過程的集束化方案在ICU血糖管理中應(yīng)用效果的報道較少。本研究通過對ICU患者實施精準血糖管理集束化方案前后的比較，探討精準血糖管理集束化方案對ICU患者血糖的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院2017年10月1日至2018年3月31日重癥醫(yī)學(xué)科接受持續(xù)輸注普通胰島素控制血糖的患者54例，其中男30例，女24例；年齡19～68歲，平均(44.85±12.89)歲；急性生理學(xué)與健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)評分9～29分，平均(18.80±4.53)分。原發(fā)?。杭毙砸认傺?例，膿毒癥13例，重癥肺炎19例，慢性阻塞性肺氣腫急性發(fā)作3例，多發(fā)傷2例，腦出血2例。根據(jù)患者入ICU后出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖的先后順序進行編號，然后按照隨機數(shù)字表將患者隨機分為觀察組和對照組，每組27例。兩組患者性別、年齡、APACHEⅡ評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1，具有可比性。

表1 兩組患者一般情況比較

1.2納入與排除標準 納入標準：(1)年齡≥18歲，且<70歲；(2)入ICU后4 h內(nèi)任意2次或2次以上隨機血糖≥11.1 mmol/L時，醫(yī)囑使用普通胰島素50 U加0.9%氯化鈉溶液生理鹽水50 mL進行血糖控制。(3)既往無糖尿病史。排除標準：(1)既往有糖尿病病史或者糖化血紅蛋白>6%者；(2)近期接受免疫抑制劑和糖皮質(zhì)激素治療者；(3)妊娠患者；(4)患者血糖≥11.1 mmol/L時，醫(yī)囑使用胰島素皮下注射或者口服降糖藥進行血糖控制的患者。本研究已獲得本院倫理委員會批準，患者或家屬已簽署知情同意書。

1.3血糖控制目標 根據(jù)2017年中國住院患者血糖管理專家共識[5]，對ICU重癥患者實施寬松血糖控制目標，控制患者血糖在7.8～10.0 mmol/L，需要干預(yù)的低血糖標準為3.8 mmol/L，血糖下降速度每小時不超過4 mmol/L。

1.4方法 符合研究入選標準的患者，入ICU后4 h內(nèi)任意2次血糖(間隔1 h或以上)測得血糖值≥11.1 mmol/L時，使用0.9%氯化鈉溶液50 mL加普通胰島素50 U，利用貝朗微量注射泵持續(xù)靜脈內(nèi)輸注。使用羅氏血糖儀進行末梢血糖監(jiān)測；使用血氣分析儀GEM3500進行血氣血糖監(jiān)測；末梢血糖儀與血氣分析儀每日進行質(zhì)量控制。護士均經(jīng)過資質(zhì)培訓(xùn)，具有床旁即時檢驗(POCT)資格。對照組采用傳統(tǒng)血糖管理方案，觀察組采用精準血糖管理集束化方案。

1.4.1傳統(tǒng)血糖管理方案 患者血糖值≥11.1 mmol/L時，遵醫(yī)囑啟動胰島素泵治療，護士根據(jù)醫(yī)囑進行末梢血糖監(jiān)測。(1)末梢血糖標本采集環(huán)節(jié)：使用75%酒精消毒，末梢血糖采集部位、采集時機不作統(tǒng)一規(guī)定。(2)血糖結(jié)果判讀環(huán)節(jié)：將患者末梢血糖值作為患者血糖水平的唯一參考標準。(3)胰島素泵調(diào)控環(huán)節(jié)：護士根據(jù)上一次血糖值，調(diào)節(jié)胰島素泵速，調(diào)節(jié)方案不作統(tǒng)一規(guī)定。

1.4.2精準血糖管理集束化方案 (1)末梢血糖標本采集環(huán)節(jié)：使用0.1%洗必泰消毒；末梢血采集部位首選無名指，其次食指；采血時機選擇自針刺部位自然流出的第一滴血。(2)血糖結(jié)果判讀環(huán)節(jié)：統(tǒng)一血糖失控判斷標準，當(dāng)患者末梢血糖值≥11 mmol/L，或者末梢血糖值≤6 mmol/L時，要同時抽取患者動脈血進行血氣血糖監(jiān)測作為參考。(3)胰島素泵調(diào)控環(huán)節(jié)：參照2009年5月美國內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會和美國糖尿病學(xué)會發(fā)布的指南及波特蘭標準[6]對患者實施血糖控制優(yōu)化方案。見表2。

表2 血糖控制優(yōu)化方案

1.5觀察指標 在進行血糖控制過程中，記錄高血糖發(fā)生率、低血糖發(fā)生率、血糖波動超范圍發(fā)生率、以及血糖失控發(fā)生率。(1)高血糖發(fā)生率是指檢查周期內(nèi)，患者血糖水平≥11.1 mmol/L次數(shù)占檢查周期內(nèi)患者進行血糖監(jiān)測總次數(shù)的百分比；(2)低血糖發(fā)生率是指檢查周期內(nèi)，患者血糖水平≤3.9 mmol/L次數(shù)占檢查周期內(nèi)患者進行血糖監(jiān)測總次數(shù)的百分比；(3)血糖波動超范圍百分比是指檢查周期內(nèi)，患者血糖波動>4 mmol/L次數(shù)占檢查周期內(nèi)患者進行血糖監(jiān)測總次數(shù)的百分比；(4)血糖失控發(fā)生率是指檢查周期內(nèi)，患者血糖水平≥11.1 mmol/L、≤3.8 mmol/L及血糖波動>4 mmol/L次數(shù)占檢查周期內(nèi)患者進行血糖監(jiān)測總次數(shù)的百分比。

2 結(jié) 果

兩組患者高血糖、低血糖、血糖波動>4 mmol/L發(fā)生率比較，結(jié)果顯示，實施精準血糖管理集束化方案的患者高血糖發(fā)生率、低血糖發(fā)生率、血糖波動>4 mmol/L的發(fā)生率及血糖失控發(fā)生率均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者高血糖、低血糖、血糖波動>4 mmol/L的發(fā)生率比較

3 討 論

ICU患者由于嚴重創(chuàng)傷等因素的刺激，血糖不穩(wěn)定，高血糖會導(dǎo)致患者感染不易控制、血液黏滯度增加、滲透性利尿甚至酸中毒等并發(fā)癥的發(fā)生，而嚴重低血糖會導(dǎo)致患者低血糖昏迷[7]，有研究表明血糖變異與重癥患者病死率存在相關(guān)性。規(guī)范的血糖管理是保證ICU患者血糖穩(wěn)定的重要手段[8]。目前國內(nèi)外有大量關(guān)于危重患者血糖管理的研究，但均局限于血糖管理的單個環(huán)節(jié)，然而在血糖管理的全過程中，血糖值受多個環(huán)節(jié)多種因素的影響。本研究將血糖管理的三個重要環(huán)節(jié)：標本采集、結(jié)果判讀及胰島素調(diào)節(jié)的最佳實踐進行集束化，減少各個環(huán)節(jié)對血糖結(jié)果造成的誤差，避免血糖失控事件漏診，采取滴定式血糖監(jiān)測，規(guī)范調(diào)節(jié)普通胰島素用量，避免了不良事件的發(fā)生。

在標本采集環(huán)節(jié)，消毒液、采血部位、采血時機是影響末梢血糖值的主要因素。首先對于消毒液的選擇，目前，常用的中等水平皮膚消毒劑包括：碘伏、75%酒精、0.1%洗必泰，但是碘伏消毒會干擾比色，而且碘可與試紙中的氧化還原酶發(fā)生反應(yīng)，產(chǎn)生誤差[9]。酒精具有易揮發(fā)、易燃、刺激性、少數(shù)人過敏等缺點，而且酒精能擴張毛細血管，使血流加速，從而使局部血糖降低[10]。徐凱佳等[11]報道，0.1%洗必泰消毒效果與75%酒精效果相當(dāng)，但是對試紙上的氧化還原酶無影響，對皮膚刺激性較小，因此對末梢血糖結(jié)果影響較小。本文研究對象為ICU患者，因為缺血、缺氧、水腫等原因，患者指端末梢皮膚屏障功能減弱，75%酒精更加容易滲透入皮膚并影響患者局部血液循環(huán)，觀察組使用0.1%洗必泰消毒，減少了測量誤差，兩組患者血糖失控發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。但是，由于0.1%洗必泰的待干時間明顯大于75%酒精，降低工作效率，本科室通過增加末梢血糖監(jiān)測儀臺數(shù)，增加病區(qū)單位時間采血次數(shù)，從而提高工作效率。其次，關(guān)于末梢血糖采血部位，2011年發(fā)布的中國血糖檢測指南建議清潔手后檢測指腹側(cè)面或指尖，并未明確指出采集部位[12]。畢慧敏等[13]研究顯示，不同手指指端血糖值存在差異，69%的被測者無名指血糖值高于食指，25%的被測試者食指血糖值高于無名指。ICU需要頻繁監(jiān)測血糖，本方案采血部位，首選無名指，其次食指，以減少對單個手指的針刺傷。關(guān)于采血時機，ICU患者由于存在末梢循環(huán)不良、水腫等現(xiàn)象，血液流出不暢，如果采取局部擠壓等方式，可能會造成血液中混入組織液，影響血糖測試結(jié)果[14],國外研究者多推薦第一滴血[15-16]。本方案要求護士待消毒液揮發(fā)后，采集自采血部位以自然方式流出的第一滴血。通過對末梢血糖標本采集消毒液、采血部位及采血時機的集束化管理，使ICU患者高血糖發(fā)生率由14.2%下降至3.6%(P<0.001)。低血糖發(fā)生率由0.9%下降至0.2%(P=0.021)。

在血糖結(jié)果判讀環(huán)節(jié)，判斷便攜式血糖儀所測得的末梢血糖值是否真實反映患者的血糖水平至關(guān)重要。目前，反映患者血糖水平的方式包括：末梢血糖、生化血糖、動脈血糖。2012年持續(xù)輸注胰島素患者血糖管理指南[8]指出：末梢血糖由于易受患者末梢循環(huán)狀況、缺氧程度、使用藥物等因素影響，難以反映患者真實的血糖水平，不能作為ICU患者血糖水平的判斷標準。生化血糖被認為是目前判斷患者血糖水平的金標準，但是由于靜脈生化血糖檢驗周期長，檢測費用較高，難以作為指導(dǎo)臨床適時調(diào)整用藥的常規(guī)檢測方法[17]。動脈血糖由于方便、及時，而且與靜脈生化血糖具有很好的一致性，被認為是ICU患者血糖水平參考的主要指標[18]。但是臨床上為了能夠密切監(jiān)測患者血糖水平，往往需要頻繁監(jiān)測患者血糖，末梢血糖監(jiān)測仍然是目前ICU患者主要的血糖監(jiān)測手段。為了減少末梢血糖監(jiān)測造成的誤差，本方案根據(jù)2012年持續(xù)輸注胰島素患者血糖管理指南[8]要求，當(dāng)患者末梢血糖值低于6 mmol/L或高于11 mmol/L時，要同時監(jiān)測動脈血糖作為參考標準，避免患者發(fā)生血糖失控時，造成漏診。本研究結(jié)果顯示血糖失控發(fā)生率由21%下降至5.7%(P<0.001)。

胰島素泵速調(diào)控環(huán)節(jié)是患者血糖水平能否達標的關(guān)鍵，如果泵速調(diào)控不當(dāng)，可能出現(xiàn)血糖波動幅度過大及長時間不能達標的后果。但是人工檢測血糖和基于經(jīng)驗使用胰島素調(diào)節(jié)血糖，使得臨床實踐中的血糖監(jiān)測和控制很難達到目標[19]。據(jù)文獻[20]報道，改良版波特蘭草案在患者血糖控制過程中，能夠減少患者血糖失控發(fā)生率。本方案在血糖控制環(huán)節(jié)，納入改良版波特蘭草案，同時進行完善，首先，明確了原有波特蘭草案中關(guān)于“首次”的概念，“首次”是指入科后測得的第1次血糖或者應(yīng)用胰島素泵患者停用胰島素1 h以上測得的第1次異常血糖；其次，增加了血糖控制檔位，較原方案增加“較上次血糖上升或下降20%～<40%”兩個檔位，使血糖控制方案更加細化；為了增加護士使用改良版波特蘭草案的依從性，同時設(shè)計血糖控制核查表，使護士避免反復(fù)計算，而是直接查找結(jié)果，并采取對應(yīng)的血糖控制方案即可。經(jīng)過完善的改良版波特蘭草案改變了傳統(tǒng)血糖管理方案中護士憑借經(jīng)驗調(diào)節(jié)胰島素的工作習(xí)慣，使血糖波動≥4 mmol/L發(fā)生率由5.7%下降至1.9%(P=0.002)。

精準血糖管理集束化方案是一種基于危重患者血糖全過程的規(guī)范化管理，在ICU以護士為主導(dǎo)的血糖管理過程中，能夠規(guī)范護士從血糖標本采集、結(jié)果判讀、胰島素泵速調(diào)整這三個重要環(huán)節(jié)的護理行為，減少不同層級護士由于工作能力、工作態(tài)度、工作習(xí)慣的差異而造成的血糖監(jiān)測的誤差，從而減少血糖失控發(fā)生率，保證患者安全，具有臨床推廣價值。