MRI、MSCT平掃對急性胰腺炎分級診斷價值分析*

彭正偉，蔡吉勇，張元福，蔣興紅，胡 薇，魏 梅，陳清生△

重慶市璧山區(qū)人民醫(yī)院：1.放射科;2.消化內(nèi)科，重慶 402760

急性胰腺炎是一種以急性炎癥和胰腺實質(zhì)壞死為特征的炎癥性疾病[1]，伴多器官受損，臨床特點是起病急、發(fā)展快。重癥急性胰腺炎 (SAP)病情重、并發(fā)癥多、病死率較高,占急性胰腺炎發(fā)病率的10%～20%[2]，病程早期評估胰腺炎的嚴(yán)重程度對指導(dǎo)臨床正確且及時地進(jìn)行干預(yù)從而改善 SAP 患者預(yù)后及挽救其生命具有重要意義。目前，急性胰腺炎嚴(yán)重程度床邊指數(shù)(BISAP) 評分系統(tǒng)在急性胰腺炎早期針對患者嚴(yán)重度、死亡率的預(yù)后評估具有較高的準(zhǔn)確性，成為臨床常用的、有效的評估方法[3-6]。影像學(xué)檢查在急性胰腺炎的診斷中具有重要的作用，其中超導(dǎo)核磁共振(MRI)檢查與多層螺旋CT(MSCT)最為常用[7]，MSCT診斷較MRI診斷更為快速、敏感,常成為診斷急性胰腺炎的第一選擇[8]，MRI由于具有較高的軟組織分辨力，胰腺MRI檢查逐漸受到重視[9]。本研究收集 2015年 1月至 2016年 12 月期間于本院就診的 96例胰腺炎患者資料，分析患者CT、MRI資料，對照臨床BISAP評分系統(tǒng)，對比MRI、MSCT對急性胰腺炎嚴(yán)重程度分級診斷價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 2015年1月至2016年12月期間于本院就診的96例早期胰腺炎患者資料。其中男52例，女44例；年齡20～72歲，平均(45.7±12)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合亞特蘭大診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床診斷為急性胰腺炎者；(2)發(fā)病3天內(nèi)于本院行CT及MRI檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并失代償期肝硬化、低蛋白血癥(<30 g/L)患者；(2)合并其他感染性、腫瘤性或出血性疾?。?3)因運動偽影等致圖像顯示不清者。

1.2影像學(xué)檢查 MSCT檢查使用美國GE公司16排螺旋CT掃描儀。掃描參數(shù)：管電壓 120 kV，管電流 250 mA，層厚10 mm；掃描范圍從膈頂至肝、胰腺下緣行屏氣掃描。掃描后行厚度1.25 mm圖像重建。

MRI掃描使用西門子1.5T MR機(jī)、體部相控陣線圈。掃描序列包括橫斷面雙回波化學(xué)位移快速擾相梯度回波T1加權(quán)(FL2D-IN-OPP)序列，重復(fù)時間(TR)130 ms，反轉(zhuǎn)角75°，矩陣256×208，視野26.8 cm ×33 cm，層厚6 mm，回波時間(TE)分別為5.4 ms和2.54 ms；橫斷面快速自旋回波T2加權(quán)(TSEBR)序列,TR 2 520 ms，TE 122 ms，層厚6 mm。橫斷面快速自旋回波脂肪抑制T2加權(quán)(FSTSEBR)序列,TR 2 800 ms， TE 112 ms，層厚6 m。冠狀面T2WI采用真性快速穩(wěn)態(tài)進(jìn)動序列(TRUFI2D COR BH)，TR 3.88 s，TE 1.6 ms，層厚6 mm。橫斷面(BLADE TRE TRING FIL)SSFSE T2WI的參數(shù)為MRCP沿主胰管走行方向薄層掃描，TR 2 000 ms，TE 505 ms，層厚1 mm。

1.3影像學(xué)分析 圖像分析方法:由二位中級職稱以上從事腹部影像診斷的醫(yī)師共同評閱,觀點不一致將共同協(xié)商處理。

MSCT分級標(biāo)準(zhǔn)：采用改良的CT嚴(yán)重指數(shù)(MCTSI)評分對急性胰腺炎的嚴(yán)重程度進(jìn)行評估[10-11],MCTSI評分為胰腺的炎癥改變加上壞死的評分之和(胰腺炎癥改變：胰腺表現(xiàn)正常0分，胰實質(zhì)或胰周有炎性表現(xiàn)2分，存在單或多個積液或者胰周脂肪壞死4分；胰腺壞死：無壞死0分，壞死≤30%為2分，>30%為4分，胰外存在胸腹腔積液以及累及血管、肝臟、腎臟、胃腸道等并發(fā)癥2分)。評分標(biāo)準(zhǔn)：小于4分判斷為輕型急性胰腺炎(MAP)，4分及以上為中重度急性胰腺炎(MSAP)。MRI分級標(biāo)準(zhǔn)：本研究將改良的 MCTSI 評分標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用于MRI圖像分級診斷。影像學(xué)圖像胰腺及胰外表現(xiàn)定義及分類標(biāo)準(zhǔn)采用根據(jù)2012年亞特蘭大分類和定義修訂的急性胰腺炎分類國際共識[12]。

1.4臨床評估分級標(biāo)準(zhǔn) BISAP評分系統(tǒng)[13]包括年齡、意識障礙、尿素氮、全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)、胸膜滲出五項，24 h內(nèi)出現(xiàn)1項記1分，BISAP評分范圍為0～5分。符合以下條件的2項或2項以上即可診斷為SIRS:(1)體溫>38 ℃或<36 ℃；(2) 脈搏>90次/分；(3)呼吸頻率>20 次/分，或二氧化碳分壓<4.3 kPa(32 mm Hg)；(4)白細(xì)胞總數(shù)>12×109/L或<4×109/L，或幼稚中性粒細(xì)胞>10%。BISAP評分小于3分診斷為MAP，3分及以上為MSAP。

1.5統(tǒng)計學(xué)處理 以BISAP評分分級為金標(biāo)準(zhǔn)，所有數(shù)據(jù)進(jìn)行四格表診斷試驗評價，并采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理及分析，采用秩和檢驗，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1MSCT及MRI掃描結(jié)果 CT掃描顯示為胰腺體尾部增粗，周圍脂肪間隙模糊，胰周積液不明顯。MRI掃描顯示為胰腺腫大、形態(tài)尚規(guī)則，胰腺信號不均勻，邊緣模糊，胰腺周邊可見明顯積液，患者同時出現(xiàn)少量腹腔積液，部分患者伴有胰管及膽管擴(kuò)張。圖像見圖1、2。

患者，男，腹痛24 h，行MSCT掃描后3 h行MRI掃描。MSCT圖示胰腺增粗，邊緣模糊，胰周積液不明顯，MCTSI分級為MAP。MRI圖像示胰腺增粗，胰腺內(nèi)小葉間隔積液，胰周及左側(cè)腎周間隙積液，降結(jié)腸周圍積液，降結(jié)腸水腫，MRI評分為SAP。BISAP評分為SAP。A為MSCT結(jié)果；B、C為MRI結(jié)果。

圖1病例1MSCT及MRI掃描結(jié)果

患者，男，腹痛18 h，行MSCT掃描后5 h行MRI掃描。MSCT圖示胰腺增粗，邊緣模糊，胰周積液不明顯，脾周少量積液，MCTSI分級為MSAP。MRI圖像示胰腺增粗，胰腺內(nèi)小葉間隔積液，胰周及左側(cè)腎周間隙積液，脾周積液，MRI評分為SAP。BISAP評分為SAP。A為MSCT結(jié)果；B為MRI結(jié)果。

圖2病例1MSCT及MRI掃描結(jié)果

2.2MSCT及MRI評分診斷結(jié)果 本組96例患者中BISAP評分診斷62例為MAP、24例為MSAP，10例為正常。MCTSI評分診斷60例MAP，其中2例MSAP被診斷為MAP，4例MAP被診斷為正常；靈敏度為93.5%、特異度為91.7%、診斷準(zhǔn)確率為93.0%。MCTSI評分診斷22例MSAP，其中2例MSAP被診斷為MAP；靈敏度為91.7%、特異度為100.0%、診斷準(zhǔn)確率為95.5%。MRI評分診斷62例MAP，其中1例MSAP被診斷為MAP，1例MAP被診斷為正常；靈敏度為96.8%、特異度為95.7%、診斷準(zhǔn)確率為96.5%。MRI評分診斷23例MSAP，其中1例MSAP被診斷為MAP；靈敏度為95.8%、特異度為100%、診斷準(zhǔn)確率為98.8%。見表1。對比MRI評分、MCTSI評分診斷MAP、MSAP準(zhǔn)確率，MRI評分診斷準(zhǔn)確率均高于MCTSI評分系統(tǒng)，但是兩者準(zhǔn)確率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.892，P>0.05)。MRI評分、MCTSI評分診斷MSAP準(zhǔn)確率均高于MAP。

表1 MCTSI與MRI評分診斷結(jié)果比較

3 討 論

急性胰腺炎中多種病因引起胰酶激活，然后以胰腺局部炎性反應(yīng)為主要特征，病情較重者可發(fā)生SIRS，并可伴有器官功能障礙疾病[11，13]。胰腺沒有包膜,其表面由疏松結(jié)締組織形成的被膜覆蓋，急性胰腺炎時含有激活蛋白水解酶的胰液滲漏到胰腺間質(zhì)內(nèi)，并進(jìn)而漏到胰腺周圍的組織間隙內(nèi)，引起胰腺組織及胰腺周圍組織出現(xiàn)間質(zhì)性水腫、凝固性壞死、組織自溶[14-16]，甚至可以到達(dá)距胰腺較遠(yuǎn)的區(qū)域。同時，急性胰腺炎病程進(jìn)展過程中可引發(fā)包括SIRS、膿毒癥、多器官功能障礙綜合征、多器官功能衰竭及腹腔間隔室綜合征等全身性并發(fā)癥[11]。臨床上大多數(shù)急性胰腺炎患者的病程呈自限性，然而SAP病死率極高，為36%～50%，后期如果合并感染，則病死率將進(jìn)一步升高[17]。因此， 在早期預(yù)測患者病情的嚴(yán)重程度尤為重要。

急性胰腺炎影像學(xué)表現(xiàn)，包括胰腺及周圍改變、胰外組織器官改變。胰腺及周圍改變包括胰腺炎癥改變以及急性胰周液體積聚、胰腺假性囊腫、急性壞死積聚、包裹性壞死、胃排空障礙、脾、門靜脈血栓形成、結(jié)腸壞死等局部并發(fā)癥[18]。對于胰腺炎癥，MSCT表現(xiàn)為胰腺增大，邊緣模糊，發(fā)生胰腺壞死密度不均勻，MSCT呈低、混雜密度[19]。急性胰周液體積聚，MSCT特點是急性液體無囊壁、均質(zhì)、局限積聚于腹膜后正常筋膜內(nèi)，呈液體密度，并可多發(fā)[20]。胰腺假性囊腫MSCT表現(xiàn)為有囊壁包裹，其內(nèi)為液體密度，不含實性成分，增強(qiáng)掃描囊壁可見強(qiáng)化；急性胰腺或胰周壞死性積聚的MSCT表現(xiàn)為其內(nèi)包含有不等量的實性壞死組織和液體，可多發(fā)，并可分隔；包裹性壞死表現(xiàn)為反應(yīng)性組織構(gòu)成的較厚囊壁包裹壞死組織，炎性囊壁增強(qiáng)掃描強(qiáng)化[18]。急性胰腺炎MRI表現(xiàn)胰腺腫脹、增大、胰管、增粗、胰腺小葉間隔、胰腺被膜增厚、胰腺壞死， T2WI脂肪抑制象表現(xiàn)為胰腺內(nèi)、胰腺邊緣線狀高信號，胰腺T2WI信號彌漫性增高，胰腺壞死表現(xiàn)為T1WI 胰腺信號局部降低,T2WI 表現(xiàn)為局灶高信號[21]。胰腺及胰周積液表現(xiàn)為T1WI 低信號、T2WI高信號；壞死呈T1WI、T2WI混雜信號；并可以清楚顯示胰腺假性囊腫、包裹性壞死的囊壁。

影像學(xué)檢查是急性胰腺炎診斷的重要組成部分，有助于確診并檢測并發(fā)癥。MSCT目前被認(rèn)為是 SAP最快并有效的影像學(xué)檢查方法，并形成了通用的診斷評價標(biāo)準(zhǔn)[11,22]。MSCT圖像可以清楚顯示胰腺增大、胰周積液、胰腺假性囊腫、急性壞死積聚、包裹性壞死等，具有較高的診斷價值[23]。本研究中，MSCT檢查也顯示了較高的診斷準(zhǔn)確率。然而由于MSCT檢查組織分辨率的限制，無法清楚顯示胰腺組織內(nèi)部胰腺小葉間隔、小胰管等結(jié)構(gòu)，對輕型胰腺炎，特別是輕型間質(zhì)水腫性胰腺炎診斷有一定限度，本研究中有4例輕型間質(zhì)水腫性胰腺炎被診斷為正常。對于MSAP診斷，MSCT可以顯示胰周積液、壞死及胰腺本身炎癥，診斷準(zhǔn)確率高于MAP，本研究結(jié)果與此一致。然而MSCT平掃有時很難顯示較小壞死組織或周圍滲出，本研究中有2例MSAP被診斷為MAP。MRI檢查由于具有較高的組織分辨率，可以清楚顯示胰腺小葉及小葉間隔、胰腺被膜增厚、水腫，以及胰腺被膜下及周圍少量積液，有利于MAP診斷及MSAP與MAP的鑒別；在MSCT及MRI平掃檢查中，MRI更有利于急性胰腺炎的檢出與診斷。本研究中，MRI對MAP及MSAP診斷準(zhǔn)確率均高于MSCT檢查，與其他學(xué)者研究類似[24-25]。雖然本研究中MRI對MAP及MSAP診斷準(zhǔn)確率均高于MSCT檢查，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這可能與本研究樣本量較小有關(guān)。

綜上所述，MSCT、MRI在急性胰腺炎診斷及分級中具有很高的價值。然而，由于MRI具有沒有輻射可多次重復(fù)檢查、不增強(qiáng)掃描也可以顯示胰腺內(nèi)部結(jié)構(gòu)及積液情況等優(yōu)點，MRI在急性胰腺炎診斷中，特別是較輕型胰腺炎，以及由于碘過敏無法進(jìn)行增強(qiáng)掃描患者中具有更多的價值。