人工雙極股骨頭置換與全髖關(guān)節(jié)置換在老年股骨頸骨折中的對(duì)比研究

張 偉

陜西省漢中市勉縣紅十字醫(yī)院外科，陜西漢中 724200

隨著人口老齡化，股骨頸骨折發(fā)生率在我國越來越高，嚴(yán)重威脅老年患者的生命及健康。老年患者股骨頸骨折最主要的治療手段為髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，患者術(shù)后早期可以下床進(jìn)行功能鍛煉，目前已經(jīng)成為治療老年患者股骨頸骨折的主要手段，髖關(guān)節(jié)置換主要包括全髖關(guān)節(jié)置換及人工股骨頭置換術(shù)[1-3]。

與人工雙極股骨頭置換相比，全髖關(guān)節(jié)包含人工股骨頭與髖臼杯及內(nèi)襯，股骨頭與髖臼內(nèi)襯匹配程度較高，患者術(shù)后疼痛程度較輕，且內(nèi)襯比較耐磨，從長期效果來看，全髖關(guān)節(jié)置換優(yōu)于人工股骨頭置換術(shù)。但是另外一方面，全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)較人工雙極股骨頭置換創(chuàng)傷更大、手術(shù)時(shí)間更長、術(shù)中出血更多，患者圍術(shù)期并發(fā)癥比較多[4-5]。老年患者通常合并較多的內(nèi)科疾病，身體狀況較差，因此針對(duì)老年患者進(jìn)行關(guān)節(jié)置換究竟選擇何種假體目前仍然存在爭議，且并無相應(yīng)的專家指南。

本課題回顧性納入本科室2017年1月至2018年12月收治的股骨頸骨折行髖關(guān)節(jié)置換患者，分別從手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、平均住院日、平均住院費(fèi)用，以及術(shù)后 3 d疼痛視覺模擬量表(VAS)、腫脹率及術(shù)后3周、1年的髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(Harris評(píng)分)等方面對(duì)人工雙極股骨頭置換與全髖關(guān)節(jié)置換進(jìn)行對(duì)比分析。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本科室從2017年1月至2018年12月收治的股骨頸骨折行髖關(guān)節(jié)置換患者，共納入患者100例，所有患者均為單側(cè)股骨頸骨折；按照骨折損傷程度分型：GardenⅢ型患者50例，GardenⅣ型患者50例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)股骨頸骨折患者；(2)患者年齡在63歲以上；(3)未合并其他骨折等影響患者術(shù)后下地鍛煉的疾??；(4)無嚴(yán)重的精神疾病。 排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)雙側(cè)股骨頸骨折患者；(2)髖關(guān)節(jié)假體周圍骨折患者；(3)患者肌力無法行髖關(guān)節(jié)置換患者。

所有患者按照手術(shù)方式分為人工雙極股骨頭組與全髖關(guān)節(jié)置換組，每組50例。本研究所有患者所用的假體均為北京力達(dá)康公司生產(chǎn)的髖關(guān)節(jié)產(chǎn)品。兩組患者在性別、年齡及合并內(nèi)科疾病等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料對(duì)比

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法 兩組患者手術(shù)均由高年資主任醫(yī)師完成。輸液完畢、麻醉成功后，患者采取健側(cè)臥位，采用外側(cè)入路，以大轉(zhuǎn)子上下各5 cm切皮，依次切開闊筋膜張肌、臀中肌，暴露關(guān)節(jié)囊，切除關(guān)節(jié)囊，取頭器取出股骨頭，小轉(zhuǎn)子上方1 cm截骨，擴(kuò)髓器依次擴(kuò)髓，裝入股骨假體及雙極股骨頭，全髖關(guān)節(jié)置換患者在此基礎(chǔ)上，球形磨鉆依次研磨髖臼窩，裝入髖臼杯及內(nèi)襯，復(fù)位髖關(guān)節(jié)，依次縫合，所有患者均不放置引流管，術(shù)后追加2次抗菌藥物，并行止痛、抗凝及對(duì)癥治療，術(shù)后6 h后進(jìn)行康復(fù)鍛煉。

1.2.2觀察指標(biāo) (1)兩治療組患者手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量、總輸血量、術(shù)后平均住院日及住院費(fèi)用對(duì)比。(2)兩治療組患者術(shù)后3 d VAS、腫脹率，以及術(shù)后3周、1年的Harris評(píng)分。

2 結(jié) 果

2.1手術(shù)一般情況 人工雙極股骨頭組患者的手術(shù)時(shí)間為(35.72±5.83)min，全髖關(guān)節(jié)置換組患者的平均手術(shù)時(shí)間為(52.76±6.72)min。兩組間比較，全髖關(guān)節(jié)置換組的手術(shù)時(shí)間明顯增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.357，P=0.028)。

2.2圍術(shù)期出血量及總輸血量比較 人工雙極股骨頭組患者的術(shù)中出血量及總輸血量明顯低于全髖關(guān)節(jié)置換組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者圍術(shù)期出血量及總輸血量情況對(duì)比

2.3住院時(shí)間與住院費(fèi)用比較 人工雙極股骨頭組患者的術(shù)后平均住院時(shí)間為(4.39±0.83)d，全髖關(guān)節(jié)置換組患者的術(shù)后平均住院時(shí)間為(4.22±0.59)d，兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.659，P=2.945)。人工雙極股骨頭組患者平均住院費(fèi)用為(24 842.88±2 037.83)元，全髖關(guān)節(jié)置換組患者的平均住院費(fèi)用為(33 074.75±5 104.75)元，全髖關(guān)節(jié)置換組的費(fèi)用較人工雙極股骨頭組明顯增加(t=2.357，P=0.028)。

2.4術(shù)后康復(fù)情況比較 人工雙極股骨頭組術(shù)后3 d的腫脹率較全髖關(guān)節(jié)置換組明顯降低，但VAS評(píng)分明顯增高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。人工雙極股骨頭組患者術(shù)后3周、術(shù)后1年Harris評(píng)分均明顯低于全髖關(guān)節(jié)置換組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者術(shù)后康復(fù)情況對(duì)比

2.5典型病例手術(shù)前后X線片評(píng)估 患者女，74歲，右股骨頸骨折，人工雙極股骨頭置換手術(shù)前后X線片見圖1。患者男，82歲，左股骨頸骨折手術(shù)，全髖關(guān)節(jié)置換前后X線片見圖2。

注：上圖為術(shù)前，下圖為術(shù)后。

圖1人工雙極股骨頭置換手術(shù)前后X線片

注：上圖為術(shù)前，下圖為術(shù)后。

圖2全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)前后X線片

3 討 論

股骨頭血供主要包括旋股內(nèi)外側(cè)動(dòng)脈及股骨頭圓韌帶動(dòng)脈，老年人的股骨頭圓韌帶動(dòng)脈通常處于閉合狀態(tài)，因此股骨頸骨折后常常導(dǎo)致股骨頭壞死，患者術(shù)后行保守治療或切開復(fù)位內(nèi)固定，常常會(huì)因?yàn)殚L時(shí)間臥床導(dǎo)致壓瘡、肺部感染、深靜脈血栓及尿路感染等危及患者生命安全。股骨頭置換術(shù)后患者能夠早期下床，進(jìn)行功能鍛煉，且同時(shí)股骨頭壞死概率較保守治療和切開復(fù)位內(nèi)固定明顯降低。GRIFFIN等[6]通過分別對(duì)接受切開復(fù)位及髖關(guān)節(jié)置換的患者進(jìn)行隨訪，發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)置換患者的二次手術(shù)率較單純切開患者明顯降低。

隨著人口老齡化，老年人的骨質(zhì)疏松概率明顯增高，股骨頸骨折的概率同樣明顯增加，切開復(fù)位內(nèi)固定常常因?yàn)楣琴|(zhì)疏松引發(fā)二次骨折，為了提高患者的生活質(zhì)量，重建髖關(guān)節(jié)功能，國內(nèi)大部分手術(shù)醫(yī)生會(huì)選擇髖關(guān)節(jié)置換治療老年股骨頸骨折。髖關(guān)節(jié)置換主要分為股骨頭置換與全髖關(guān)節(jié)置換。人工雙極股骨頭置換患者，術(shù)后常常面臨著更換的股骨頭與髖臼窩無法完全匹配的問題，股骨頭在患者髖臼窩中出現(xiàn)應(yīng)力集中，患者術(shù)后進(jìn)行功能鍛煉時(shí)，髖部及大腿疼痛程度增加，患者滿意度降低[7]；另外一方面，髖臼窩耐磨程度較髖臼內(nèi)襯明顯降低，骨溶解情況比較嚴(yán)重，針對(duì)預(yù)期壽命較長的患者，術(shù)后常面臨因?yàn)轶y臼磨損而進(jìn)行關(guān)節(jié)翻修的問題。全髖關(guān)節(jié)置換患者，髖臼內(nèi)襯與人工股骨頭完全匹配，穩(wěn)定性更高，且全髖關(guān)節(jié)摩擦面選擇性更多，耐磨程度更好，患者術(shù)后疼痛程度較低，長期生存率較高。WANG等[8]通過對(duì)300例病例進(jìn)行隨訪研究發(fā)現(xiàn)，行全髖關(guān)節(jié)置換的患者術(shù)后髖部及大腿疼痛程度，以及術(shù)后因?yàn)轶y關(guān)節(jié)功能障礙而進(jìn)行關(guān)節(jié)翻修的發(fā)生率較人工雙極股骨頭明顯降低。本課題研究通過對(duì)100例患者進(jìn)行隨訪發(fā)現(xiàn)，全髖關(guān)節(jié)置換組患者術(shù)后3周、術(shù)后1年Harris評(píng)分均高于人工雙極股骨頭組，髖關(guān)節(jié)功能明顯好于人工股骨頭置換，同樣證實(shí)了這一結(jié)論。

人工雙極股骨頭置換手術(shù)單純只需要進(jìn)行股骨側(cè)截骨、安裝假體等操作，與全髖關(guān)節(jié)置換相比，其手術(shù)時(shí)間、手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)中出血等明顯降低。本課題研究發(fā)現(xiàn)人工股骨頭置換患者的手術(shù)時(shí)間減少約17 min，術(shù)中出血量與全髖關(guān)節(jié)置換相比減少約80 mL，這主要是因?yàn)槿y關(guān)節(jié)置換需要進(jìn)行髖臼窩的打磨，安裝髖臼假體及內(nèi)襯等，手術(shù)時(shí)間相應(yīng)增長，且同時(shí)由于髖臼窩軟骨下骨的滲血導(dǎo)致患者術(shù)中出血量及總出血量增加。老年股骨頸骨折患者手術(shù)時(shí)，手術(shù)醫(yī)生應(yīng)提高手術(shù)技術(shù)，提高麻醉及護(hù)理的操作配合熟練程度等，努力降低患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、總出血量，減少患者手術(shù)應(yīng)激。針對(duì)某些合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病、身體素質(zhì)較差，難以耐受全髖關(guān)節(jié)置換的患者，可以選擇人工股骨頭置換。

綜上所述，老年股骨頸骨折患者常常合并嚴(yán)重的內(nèi)科疾病，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，手術(shù)醫(yī)生應(yīng)努力做好圍術(shù)期處理，進(jìn)行充分的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式，并且指導(dǎo)患者進(jìn)行術(shù)后鍛煉。同時(shí)注意熟練操作，縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血，最大限度降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。在此基礎(chǔ)上，首先選擇全髖關(guān)節(jié)置換，若患者無法耐受全髖關(guān)節(jié)置換或預(yù)期壽命較短，則選擇人工股骨頭置換。