隨機尿蛋白/肌酐與妊娠高血壓的關系及其對預測不良妊娠結局的作用

韓 芳,潘麗莉

陜西省西安漢城婦產(chǎn)醫(yī)院婦產(chǎn)科,陜西西安 710000

妊娠期高血壓為妊娠期特有并發(fā)癥，發(fā)病率約9.4%[1]。近年研究發(fā)現(xiàn)，腎臟是妊娠期高血壓的主要受累器官，而尿蛋白是腎功能的重要指標，在妊娠期高血壓的診斷中具有重要價值[2]。專家認為，人體內生肌酐排泄率相對恒定，測定尿蛋白/肌酐(ACR)比值可消除時間、尿液濃度和尿量等的影響，與單純測定尿蛋白相比，對妊娠期腎功能的評估更準確[3]。目前，臨床有關ACR比值與妊娠期高血壓的關聯(lián)研究及對妊娠結局的預測分析不多。本研究回顧性分析107例于本院進行產(chǎn)檢并待產(chǎn)的孕婦，探討隨機ACR與妊娠高血壓的關系及對不良妊娠結局的預測作用，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究為回顧性分析，研究對象為2017年1月至2018年8月于本院進行產(chǎn)檢并待產(chǎn)的107例孕婦，年齡24～33歲，平均(29.10±2.22)歲；體質指數(shù)23～29 kg/m2，平均(27.71±1.68)kg/m2；孕周23～31周，平均(26.96±2.18)周。所有孕婦均進行了ACR檢測，共測3次，取平均值。ACR=24 h尿蛋白/血清肌酐。根據(jù)ACR比值分為低ACR組(ACR<30 mg/mmol)與高ACR組(ACR≥30 mg/mmol)。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2納入與排除標準 納入標準：(1)正常單胎孕婦；(2)孕前無高血壓及其他病史；(3)孕期血、尿常規(guī)、肝腎功能檢查結果正常；(4)所有孕婦均追蹤妊娠結局，且臨床資料完整。排除標準：(1)合并妊娠期糖尿病等其他妊娠并發(fā)癥者；(2)伴貧血、心血管疾病者。

1.3方法 妊娠期高血壓的判定[4]：妊娠期首次出現(xiàn)BP>140/90 mm Hg，且產(chǎn)后12周血壓水平恢復正常，尿蛋白呈陰性。比較兩組妊娠期高血壓發(fā)生率，并分析ACR與妊娠期高血壓的相關性。妊娠結局：比較兩組不良妊娠結局，包括胎盤早剝、羊水過少、胎兒窒息、胎兒生長受限、流產(chǎn)、低蛋白血癥等。

2 結 果

2.1ACR與妊娠期高血壓相關性分析 107例孕婦中，共12例(11.21%)發(fā)生妊娠期高血壓，其中低ACR組3例(4.84%)、高ACR組9例(20.00%)，高ACR組妊娠期高血壓發(fā)生率顯著高于低ACR組(P<0.05)。經(jīng)Spearman相關性分析， ACR與妊娠期高血壓之間明顯相關(r=0.541，P=0.013)，ACR越高，妊娠期高血壓風險越大。

2.2不良妊娠結局比較 兩組胎盤早剝、羊水過少、胎兒窒息、胎兒生長受限、流產(chǎn)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義，但高ACR組的低蛋白血癥發(fā)生率顯著高于低ACR組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組不良妊娠結局比較[n(%)]

注：*表示連續(xù)校正χ2檢驗；#表示Fisher精確檢驗；-表示無數(shù)據(jù)。

2.3ACR對妊娠結局的預測價值分析 在SPSS19.0軟件中輸入所有患者的ACR值，將不良妊娠結局孕婦定義為“1”，其余孕婦定義為“0”。ACR預測妊娠結局的ROC曲線下面積為0.943，臨界值31.35 mg/mmol，提示當ACR>31.35 mg/mmol時，預測不良妊娠結局的靈敏度為81.2%，特異度為89.5%。見圖1。

圖1 ACR預測妊娠結局的ROC曲線

3 討 論

妊娠期高血壓為妊娠期特有疾病，嚴重時可造成子癇、抽搐、臟器功能衰竭、母嬰死亡，部分患者還可能遺留慢性高血壓、腎病等后遺癥，早期診斷妊娠期高血壓已引起臨床醫(yī)生的重視[5-6]。

考慮到血壓易受到較多外界因素的影響，故目前主要通過檢測尿蛋白評估病情。證據(jù)表明，微量蛋白尿(尿蛋白排泄率30～300 mg/24 h)可在一定程度上反映腎臟早期血管內皮功能障礙[7]。也有研究發(fā)現(xiàn)，妊娠期高血壓引起的腎臟損傷在表現(xiàn)為大量蛋白尿前就已存在，因此專家認為可通過ACR的測定實現(xiàn)妊娠期高血壓的早期診斷[8]。美國高血壓學會與加拿大婦產(chǎn)科學會將ACR≥30 mg/mmol作為子癇前期判定標準[9]，故本研究也參照該標準分析妊娠期高血壓與ACR的關系，結果顯示高ACR組的妊娠期高血壓發(fā)生率為20.00%，顯著高于低ACR組的4.84%，ACR與妊娠期高血壓存在明顯相關性(r=0.541，P=0.013)，ACR越高，妊娠期高血壓患病風險越大。陰紅等[10]的研究表明，ACR 診斷妊娠期高血壓具有良好效能，且可用于評估患者病情嚴重程度。朱彩丹[11]的研究也發(fā)現(xiàn)，ACR監(jiān)測對妊娠期高血壓的早期診治與早期干預有重要意義。徐靜等[12]的研究則顯示，隨機ACR在妊娠期高血壓前期即與24 h尿蛋白呈正相關，患者24 h尿蛋白未表現(xiàn)出異常時隨機ACR已明顯升高，可更早預測妊娠期高血壓疾病的發(fā)生，因而對于早期出現(xiàn)ACR異常升高的患者，應嚴密監(jiān)測妊娠期血壓，同時采取措施，控制24 h尿蛋白，降低妊娠高血壓風險，改善腎功能。

此外，ACR對妊娠結局也有較大影響。孕婦隨孕周增加，雌、孕激素分泌增多，腎盂、腎盞擴張，尿路平滑肌松弛，腎臟球囊腔內壓力增高，血液也處于高凝狀態(tài)，腎小球毛細血管內血流減緩[13]。當發(fā)生妊娠期高血壓時，腎血管易因痙攣而造成腎血流量減少，腎灌注壓減小，通透性增大，蛋白大量漏出，形成蛋白尿[14]。故ACR越大，孕婦發(fā)生低蛋白血癥的風險越高。因而，監(jiān)測ACR水平可為孕期妊娠高血壓患者營養(yǎng)干預方案的制訂提供參考依據(jù)。本研究中，高ACR組低蛋白血癥發(fā)生率為15.56%，顯著高于低ACR組，與相關研究結論相符[13-14]。有研究提出，孕婦會在低蛋白血癥刺激下合成大量脂質及脂蛋白，使胎盤血管形成動脈粥樣硬化，加之胎盤小動脈血流阻力較大，易造成胎盤灌注不足而導致胎盤絨毛廣泛壞死，引發(fā)母胎營養(yǎng)成分及氧交換障礙，使胎兒持續(xù)處于慢性缺氧環(huán)境，造成胎兒生長受限甚至發(fā)生新生兒窒息，低出生體質量兒風險也會增大[15-16]。因而當發(fā)現(xiàn)ACR異常升高時，應注意篩查血管硬化風險因子，同時補充蛋白質，監(jiān)測孕婦腎功能，給予針對性干預措施，避免不良妊娠結局的發(fā)生。本研究中，高ACR組與低ACR組的胎兒生長受限、胎盤早剝、羊水過少、胎兒窒息發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；提示ACR對新生兒結局并無明顯影響，考慮結果得出與樣本量不足、ACR臨界值的選取等因素有關，有待進一步探討。通過繪制ROC曲線發(fā)現(xiàn)，ACR不僅對妊娠期高血壓有良好的診斷價值，且可有效預測妊娠結局，本研究中，ACR預測不良妊娠結局的靈敏度為81.2%，特異度為89.5%。目前，我國缺乏大樣本研究，故報道的ACR的診斷界值各有不同，尚無統(tǒng)一定論，有待大規(guī)模的臨床試驗研究。

綜合上述，隨機 ACR與妊娠高血壓存在明顯相關性，提示隨機 ACR越高，妊娠期高血壓發(fā)病率越高，因此臨床應加強對妊娠高血壓患者隨機 ACR水平的動態(tài)監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)隨機 ACR異常增高患者。此外，隨機ACR還可對不良妊娠結局進行預測，因此嚴密監(jiān)測ACR有利于盡早發(fā)現(xiàn)妊娠期高血壓，及時做好改善腎功能等措施，降低不良妊娠發(fā)生率，并改善新生兒預后。