八風八邪放血療法對竹葉青蛇咬傷凝血功能的影響?

劉林華 曾林生 劉 磊 劉禹翔△ 曾仲意△

（1.廣州中醫(yī)藥大學，廣東 深圳 518033；2.廣東省深圳市中醫(yī)院，廣東 深圳518033）

毒蛇咬傷是常見的熱帶、亞熱帶中毒性疾病，每年在世界范圍內約有270萬例發(fā)生，死亡人數(shù)達8.1～13.8萬[1]。我國每年蛇咬傷數(shù)為 10～30 萬人，死亡率達5%，致殘率達25%。依據(jù)毒性組分的不同，蛇毒一般分為血液毒、神經(jīng)毒、細胞毒以及混合毒4類，竹葉青蛇毒屬于血液毒類。資料顯示深圳市致傷蛇種中竹葉青蛇占最大比例[2]，其臨床表現(xiàn)以患肢局部腫脹疼痛、全身凝血功能障礙等為主[3]，血液毒素中的蛋白酶、溶血因子、磷脂酶A、促凝因子、類凝血酶等可作用于血液系統(tǒng)的各個部分，引起蛇毒誘發(fā)消耗性凝血病而導致皮下瘀斑，鼻、牙齦出血，甚至消化道、腦出血。凝血功能障礙與肢體腫脹疼痛是蛇傷治療上的難點，也是研究的熱點。筆者在毒蛇咬傷常規(guī)治療的基礎上，加用八風、八邪穴位放血療法取得一定臨床療效。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 竹葉青蛇咬傷診斷標準參照文獻[3]確定：局部特征為傷口處可見一定間距的牙痕，傷口呈“..”或“：：”，傷肢腫脹疼痛出血；患者看清是竹葉青蛇咬傷且所述蛇的外形符合毒蛇特征，或帶來蛇體、拍攝毒蛇照片經(jīng)醫(yī)務人員鑒定為竹葉青蛇；嚴重度評估參照文獻[3]中的《蛇傷嚴重度評分量表》。納入標準：符合竹葉青蛇咬傷診斷標準；咬傷時間不超過6 h；年齡≥18歲、≤60歲；在院治療≥4 d。排除標準：有血液系統(tǒng)疾病的患者；正在接受影響凝血功能或抗血小板藥物、糖皮質激素治療的患者；合并免疫缺陷或腫瘤的患者；入選前存在心、肝、腎功能損害的患者。

1.2 臨床資料 選取2019年7至9月在深圳市中醫(yī)院蛇傷科住院治療的竹葉青蛇咬傷患者82例，隨機分為穴位放血組與對照組各41例。穴位放血組女性18例，男性23例；平均年齡（39.76±14.04）歲；嚴重度評分（3.3±1.4）分。對照組女性15例，男性26例；平均年齡（43.73±13.60）歲；嚴重度評分（3.4±1.2）分。兩組性別、年齡、嚴重度評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 對照組予深圳市中醫(yī)院毒蛇咬傷的中西醫(yī)結合常規(guī)治療方法[4]。西醫(yī)治療：局部傷口清創(chuàng)，雙氧水沖洗排毒；傷口周圍及上一關節(jié)處用利多卡因（湖北天圣藥業(yè)，批號20191105）0.1 g、地塞米松（國藥集團容生制藥，批號1907207）5 mg做封閉治療；靜滴抗蝮蛇毒血清（上海賽倫生物，批號20190101）6 000 U抗蛇毒；靜滴頭孢替安（上海上前新亞，批號190611）抗感染；注射馬破傷風免疫球蛋白（上海賽倫生物，批號20190510）1 500 U預防破傷風；地塞米松10 mg，每天1次，持續(xù)3 d靜滴抗毒、抗炎；呋塞米（河南潤弘，1904023）20 mg靜注以利尿排毒；氯化鉀緩釋片（深圳中聯(lián)，190905）1 g，每日2次口服以補鉀。中醫(yī)治療：院內制劑雙黃蛇傷散（批準文號：粵制字ZB20111286）外敷；口服院內制劑蛇傷涼血合劑（批準文號：粵制字ZB20110671）；犀角地黃湯加減口服，組成：水牛角15 g，生地黃10 g，牡丹皮10 g，赤芍10 g，半枝蓮 30 g，半邊蓮 30 g，重樓 5 g，白茅根 10 g，墨旱蓮10 g，黃連5 g，黃芩5 g，黃柏10 g，甘草5 g。每日1劑，分2次水煎服。穴位放血組在常規(guī)治療基礎上加用八風、八邪針刺放血：參照《針灸學》[5]定位和針刺，下肢咬傷取八風穴（足第1～5趾蹼間），上肢咬傷取八邪穴（手指第1～5指蹼間）點刺放血。方法：皮膚消毒后用一次性注射器針頭代替三棱針，與皮膚平行刺入約1 cm，迅速拔出后將患肢下垂，讓血液自然流出。每天1次，治療4 d及以上，4 d以上腫痛緩解者停止治療。

1.4 觀察指標 1）凝血4項。采集第1日、第4日血液進行凝血功能檢測。2）腫脹[2]、疼痛[3，6]評分。腫脹評分：咬傷部位腫脹或瘀斑范圍＜5～7.5 cm為1分，范圍不超過半個肢體（距咬傷部位7.5～50 cm）為2分，范圍累及半個肢體（距咬傷部位50～100 cm）為3分，超出肢體（距咬傷部位＞100 cm）為4分。采取視覺疼痛模擬評分法（VAS）得出疼痛評分，0為無痛，10為最痛[6]。3）住院時間。經(jīng)過治療，中毒癥狀基本緩解、凝血4項等實驗室指標基本正常，但局部仍有輕微腫脹疼痛者可出院。記錄和統(tǒng)計兩組住院時間。

1.5 統(tǒng)計學處理 應用SPSS20.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（）表示，采用t檢驗。兩組比較項目均用獨立樣本t檢驗，同組治療前后用配對t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組第 1、4日的 PT、APTT、TT、INR、Fg水平比較 見表1。兩組治療第4日的PT、APTT、TT、INR、Fg較治療第1日差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表1 兩組第1、4日的PT、APTT、TT、INR、Fg水平比較（±s）

表1 兩組第1、4日的PT、APTT、TT、INR、Fg水平比較（±s）

與本組第1日比較，?P＜0.05；與對照組同時期比較，△P＜0.05。下同

組別穴位放血組（n=41）對照組（n=41）時間第1日第4日第1日第4日PT（s）14.55±5.26 18.60±8.22*△13.67±2.65 23.95±12.40*APTT（s）35.50±4.86 36.34±6.94*△35.12±3.81 40.37±9.83*TT（s）19.79±9.99 26.67±11.41*△18.50±5.51 33.85±18.45*INR 1.12±0.56 1.51±0.89*△1.03±0.17 2.18±1.36*Fg（g/L）2.29±0.84 1.43±1.13*△2.38±0.94 0.97±0.86*

2.2 兩組第1日、第4日肢體腫脹、疼痛評分比較 見表2。兩組治療第4日的肢體腫脹、疼痛評分較治療第1日顯著降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；組間比較穴位放血組評分值更低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表2 兩組第1日、第4日肢體腫脹、疼痛評分比較（分，±s）

表2 兩組第1日、第4日肢體腫脹、疼痛評分比較（分，±s）

組別穴位放血組（n=41）對照組（n=41）時間第1日第4日第1日第4日腫脹評分2.02±0.79 1.37±0.49*△2.12±0.81 1.63±0.70*疼痛評分5.66±1.11 3.34±1.06*△5.76±1.16 3.90±1.11*

2.3 兩組住院時間比較 穴位放血組住院時間（6.05±1.63）d，顯著短于對照組的（7.41±3.99）d（P＜0.05）。

3 討 論

毒蛇咬傷中醫(yī)辨證分型為火毒證、風火毒證、風毒證3種，竹葉青蛇咬傷屬于火毒證。《普濟方》“夫蛇，火蟲也，熱氣炎極，為毒至甚”，火毒其性炎上、系陽熱之邪，當蛇毒從傷口進入人體滯留肌膚使氣血阻滯，故患肢腫脹、疼痛明顯。故火毒證蛇傷以清熱解毒、涼血止血為治則，以緩解局部癥狀、改善凝血功能為目標[7]?！锻饪谱C治全書》指出“凡被蛇傷，即以針刺傷處出血”，但對于放血部位及主要取穴未做進一步闡釋?！端貑枴め樈狻穂8]云“菀陳則除之者，除惡血也”，為放血療法改善蛇傷患者凝血功能提供了理論支持；邪毒中絡，血出致絡脈阻塞不通，故常用穴位放血這一中醫(yī)特色療法祛瘀生新。但涉及放血部位，《黃帝內經(jīng)》上只談到了經(jīng)絡，未談及具體穴位。八風、八邪穴屬于經(jīng)外奇穴，具有清熱解毒、祛風通絡、調和氣血的功效[9]，主治目痛、趾痛、痹證等病，現(xiàn)進一步研究探討其用于火毒證蛇咬傷的療效。

在現(xiàn)有毒蛇咬傷實驗室指標文獻不多的情況下，陳森雄等[10]系統(tǒng)分析了5種毒蛇咬傷患者的血常規(guī)、肝腎功能、凝血4項等實驗室指標，其中竹葉青蛇傷血液檢查常表現(xiàn)為PT、APTT、TT升高，F(xiàn)g水平降低，故本次研究選取了凝血4項等指標進行評價。前期臨床研究[4]已報道中西醫(yī)結合常規(guī)治療竹葉青蛇咬傷方法療效確切，并觀察得出其引起的凝血功能障礙常在第3～5天出現(xiàn)高峰的規(guī)律，故本次研究的觀察天數(shù)選在蛇傷入院治療后的第4日。

本報道將入院患者隨機分組，在病情嚴重程度比較上差異無統(tǒng)計學意義，可作為研究對象。入院第4日與第1日比較，穴位放血組的凝血功能障礙發(fā)生率為46.34%（19/41），較對照組的63.41%低（26/41）。兩組第4日的PT、APTT、TT、INR皆明顯升高，F(xiàn)g明顯下降；但穴位放血組較對照組的PT、APTT、TT、INR上升更小，F(xiàn)g下降更少，表明加用放血療法可有效改善凝血功能障礙，糾正在入院常規(guī)治療下仍會出現(xiàn)的凝血功能障礙。兩組患者在第1日的腫脹、疼痛評分上對比差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性；第4日穴位放血組的腫脹、疼痛評分皆低于對照組，差異比較有統(tǒng)計學意義，表明加用放血療法可有效緩解肢體腫脹、疼痛，改善局部癥狀、促進患者恢復。兩組患者住院時間差異明顯，穴位放血組療程短于對照組，說明加用放血療法能縮短住院時間、提高臨床療效。

蛇傷引起的凝血功能障礙以抗凝、凝血、纖溶系統(tǒng)紊亂為表現(xiàn)，致病機制仍未明確，但考慮與蛇毒中各組分共同作用于人體相關，如蛇毒中的類凝血酶激活纖溶系統(tǒng)呈抗凝狀態(tài)，同時消耗纖維蛋白與血小板，表現(xiàn)出促凝與抗凝同時進行的狀態(tài)[11]?，F(xiàn)代研究表明[12]，放血療法在減輕局部壓力的同時可促進毒液排除、緩解局部微循環(huán)障礙、間接修復血管壁，繼而通過提高自身排毒功能，減緩毒素吸收過程、減輕中毒反應。并且放血療法通過影響內皮細胞等一系列復雜生理病理效應改善凝血功能，在一定程度上可調節(jié)血流動力學，也能預防出血等其他并發(fā)癥。

中醫(yī)外治法被廣泛應用于毒蛇咬傷的治療中，在緩解蛇傷引起的凝血功能障礙與局部腫脹、疼痛上有良好療效[13]。放血療法屬于中醫(yī)外治法的一種，一方面可通過針刺穴位刺激經(jīng)絡，降低蛇毒吸收、促進器官功能恢復，起著扶正祛邪的作用，另一方面可使瘀血有出路，使患處局部氣血暢通，進而氣血運行恢復正常。既往研究報道放血療法聯(lián)合中藥外敷有著消腫止痛的臨床療效[14]，但治療組加用的點刺放血療法所取位置為蛇咬傷處，沒有固定取穴，故未能衡量出八風、八邪穴的具體療效。

教科書上有經(jīng)驗穴放血治療毒蛇咬傷的記載，本報道采取的中藥外敷、中藥口服等方法也在前期臨床研究中獲得確切效果[15]。放血療法所取主穴的相關臨床文獻報道較少，故此次臨床觀察基于經(jīng)驗要穴——八風、八邪穴，研究其治療蛇傷的效果。本研究表明取八風、八邪放血有一定臨床療效，但其改善凝血功能、緩解腫脹及疼痛的具體作用機制則有待進一步研究。