丹參川芎嗪注射液治療慢性心力衰竭血瘀證患者的臨床研究?

隋艷波 孫碧鴻 張丹丹 劉 莉 張 旭△

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學，黑龍江哈爾濱 150040）

慢性心力衰竭（CHF）是各種器質(zhì)性心臟疾病的最終結(jié)局，臨床上以肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血為主要表現(xiàn)。CHF發(fā)病率高、病情重、預后差、死亡率高，心衰癥狀進行性惡化加重，反復住院治療，活動耐力受限，導致生活質(zhì)量不斷下降，對患者的身心健康造成巨大損害[1-3]?，F(xiàn)代醫(yī)學在減輕癥狀，改善預后等方面取得一定成效，但仍存在心衰癥狀反復發(fā)作等問題。中西醫(yī)結(jié)合治療CHF在改善患者臨床癥狀及生活質(zhì)量等方面存在一定優(yōu)勢[4-5]。多項回顧性研究中發(fā)現(xiàn)[6-8]，血瘀證是CHF的主要證素及證型，活血化瘀法是CHF重要治法之一。丹參川芎嗪注射液是具有代表性的活血化瘀類中藥制劑，長期臨床實踐發(fā)現(xiàn)該藥可以明顯改善CHF患者口唇發(fā)紺、胸悶、心悸等癥狀。本研究擬進行規(guī)范臨床試驗評估丹參川芎嗪注射液對CHF血瘀證患者心功能、心肌能量及生活質(zhì)量的影響。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）納入標準：年齡40～75周歲，性別不限；西醫(yī)診斷符合CHF標準；心功能均為Ⅱ～Ⅲ級；中醫(yī)辨證符合血瘀證；患者簽署知情同意書且經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。2）排除標準：心功能分級Ⅰ級或Ⅳ級；心源性休克、嚴重室性心律失常、Ⅱ度及Ⅱ度以上房室傳導阻滯、先天性心臟病、風濕性心臟病、心臟瓣膜疾病、急性冠脈綜合征、起搏器安裝者等；妊娠及哺乳期患者；過敏體質(zhì)或?qū)Χ喾N藥物過敏者；精神異常者；重度肺功能不全或嚴重血液系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病或腫瘤患者。

1.2 臨床資料 選取2018年5月至2019年5月黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院心血管一科收治的CHF（血瘀證）住院患者70例，男性32例，女性38例，年齡在40～75歲，采用隨機數(shù)字表法將患者分為治療組和對照組各35例。兩組性別、年齡、病程、基礎疾病等資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。

1.3 治療方法 對照組參照《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》給予規(guī)范化常規(guī)藥物抗心衰治療包括限鹽限水、洋地黃制劑、β受體阻滯劑、ACEI/ARB、醛固酮受體拮抗劑及利尿劑，同時積極治療原發(fā)病、控制感染、防治水/電解質(zhì)紊亂。靜脈滴注硝酸異山梨酯注射液（UCB pharma GmbH德國，國藥準字J20100133），每日1次。治療組在對照組藥物治療基礎上加用丹參川芎嗪注射液（貴州拜特制藥有限公司，國藥準字H52020959）靜脈滴注，用5%葡萄糖注射液或生理鹽水150 mL稀釋，每次10 mL。兩組治療時間均為2周。

1.4 觀察指標 觀察兩組治療前后中醫(yī)證候療效、NYHA心功能分級等指標。1）NT-proBNP的測定：使用上轉(zhuǎn)發(fā)光免疫分析儀測定CHF患者血清NT-proBNP濃度。2）左室射血分數(shù)（LVEF）：囑患者左側(cè)臥位，采用M超Teichholz法進行超聲心動圖檢查，檢測患者LVEF水平。3）心肌能量消耗水平（MEE）：患者左側(cè)臥位，在進行常規(guī)心臟超聲檢查時，同步記錄標Ⅱ?qū)?lián)心電圖，在檢查結(jié)束后，測定患者坐位收縮壓。依據(jù)公式 MEE=cESS×LVET×LVSV×心率×4.2×10-4計算。4）生活質(zhì)量量表：采用明尼蘇達心衰生活質(zhì)量調(diào)查表（MLHFQ），對患者進行調(diào)查評分，量表中包含21個條目，其中9項涉及臨床癥狀的評估，8項涉及心理狀況的評估，4項涉及社會功能的評估。分數(shù)與生活質(zhì)量呈反比。治療前后均進行1次評分。

1.5 療效標準 1）中醫(yī)證候療效判定標準。顯效：主癥及次癥基本或完全消失，治療后證候積分為0或≥70%；有效：治療后證候積分改善≥30%，但＜70%。無效：治療后證候積分改善＜30%；惡化：治療后證候積分高于治療前。2）心功能療效評定標準。顯效：心功能提高≥2級或者心衰癥狀基本控制；有效：心功能提高≥1級，但＜2級者；無效：心功能提高＜1級；惡化：心功能惡化≥1級。

1.6 統(tǒng)計學處理 應用SPSS22.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（）表示，計量資料如果符合正態(tài)分布，則釆用參數(shù)檢驗；如果不符合正態(tài)分布，則采用非參數(shù)檢驗。計數(shù)資料以（%）表示，計數(shù)資料如果是定序變量，則用秩和檢驗；如果是類別變量，則采用χ2檢驗。療效分析采用秩和檢驗和Bonferroni校正。組內(nèi)比較采用t檢驗。組間則用單因素方差分析。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組中醫(yī)證候療效比較 見表1。治療組中醫(yī)證候療效總有效率高于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組中醫(yī)證候療效比較（n）

2.2 兩組NYHA心功能分級比較 見表2。治療組心功能分級總有效率高于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組NYHA心功能分級比較（n）

2.3 兩組治療前后NT-proBNP、LVEF及MEE的比較 見表3。兩組治療前NT-proBNP、LVEF及MEE比較，差別均不大（均P＞0.05）。治療后，兩組NT-proB-NP、LVEF及MEE與治療前比較均改善，且治療組較對照組更為顯著（均P＜0.05）。

表3 兩組治療前后NT-proBNP、LVEF及MEE的比較（±s）

表3 兩組治療前后NT-proBNP、LVEF及MEE的比較（±s）

與本組治療前比較，?P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。下同

組別治療組（n=35）對照組（n=35）時間治療前治療后治療前治療后NT-proBNP（ng/mL）2 698.5±568.32 500.75±175.34*△2 714.1±645.78 679.00±165.22*LVEF（%）41.93±4.56 54.94±4.76*△42.74±3.81 50.24±2.72*MEE（cal/MIN）142.6±11.3 110.4±12.5*△143.7±10.8 125.2±13.4*

2.4 兩組治療前后MLHFQ評分的比較 見表4。兩組治療前MLHFQ評分比較，差別不大（P＞0.05）。治療后兩組MLHFQ評分與治療前比較均降低，且治療組生活質(zhì)量評分低于對照組（P＜0.05）。

表4 兩組治療前后MLHFQ評分比較（分，±s）

表4 兩組治療前后MLHFQ評分比較（分，±s）

組別治療組（n=35）對照組（n=35）時間治療前治療后治療前治療后臨床癥狀29.45±1.25 17.28±0.26*△28.67±0.96 22.18±1.36*心理狀況26.19±0.24 14.57±1.34*△27.32±1.26 23.39±0.48*社會功能15.20±0.12 11.56±0.45*△16.09±0.23 14.16±0.21*生活質(zhì)量總分70.56±3.99 42.15±7.54*△71.97±6.01 59.26±8.73*

3 討 論

CHF 屬于中醫(yī)學“喘證”“心悸”“水腫”“胸痹”等范疇[10-11]，病理特點為正虛邪實，標本俱病，以氣虛、陽虛為本，血瘀、水停為標，氣虛是CHF病理基礎，血瘀是CHF病機關鍵，“血不利則為水”，水停是必然結(jié)果。CHF臨證多見胸悶、胸痛、氣促、唇舌紫暗等瘀血癥狀，血瘀貫穿心衰始終[12]，因此，活血化瘀是中醫(yī)治療心衰的核心治法。

丹參川芎嗪注射液是臨床應用最廣泛的活血化瘀中藥注射劑代表藥物，在長期臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，丹參川芎嗪注射液對心衰患者血瘀癥狀具有明顯改善作用。本研究結(jié)果證實，常規(guī)心衰治療聯(lián)合丹參川芎嗪注射液能減輕心衰癥狀，改善患者心功能分級，降低NT-proBNP、LVEF水平，與此同時，進行MLHFQ量表評估后發(fā)現(xiàn)，該藥能夠從臨床癥狀、心理狀況、社會功能3個維度提高患者生活質(zhì)量。施文賀，秦鋒周等臨床研究亦證實，應用丹參川芎嗪治療CHF，在改善心衰癥狀方面效果顯著[13-14]。

心肌能量代謝伴隨著CHF的發(fā)生和發(fā)展，二者相互影響，形成惡性循環(huán)，從而使疾病不斷加重。線粒體結(jié)構(gòu)及功能的穩(wěn)定是心肌細胞產(chǎn)生能量的重要保障，一旦線粒體結(jié)構(gòu)及功能紊亂，其合成的ATP則會相應減少，從而導致心肌能量的失衡，加速心肌細胞的凋亡[15]。MEE作為一種無創(chuàng)性的新型超聲指標，不僅能夠反映心肌能量的消耗水平，還能減少患者的經(jīng)濟負擔，且容易操作。故從研究結(jié)果可知，常規(guī)心衰治療聯(lián)合丹參川芎嗪注射液可以降低MEE的水平，減少心肌能量損耗，進而起到保護心肌的作用。

丹參川芎嗪注射液是由鹽酸川芎嗪和丹參素組成的中藥制劑，現(xiàn)代藥理學研究表明，丹參素能夠抑制心肌肥大[16]，直接提升ATP含量，保護線粒體功能[17]；減輕心肌脂肪酸氧化[18]等，從而改善心肌能量代謝，提升代謝率，營養(yǎng)心肌細胞，減輕患者口唇發(fā)紺、胸悶痛等臨床癥狀。川芎嗪能夠增強心肌細胞線粒體Ca2+-ATP酶活性，保障心室舒張正常，從而起到保護心功能的作用[19]；另外，川芎嗪具有抗動脈粥樣硬化、抗心肌肥厚和清除氧自由基的作用[20]，可增加心肌內(nèi)氧濃度，降低心肌能量損耗，達到保護心肌的效果。丹參素和川芎嗪二者相互協(xié)作[21-23]，從而起到擴張冠脈，抗血小板聚集，改善心功能，減輕心肌能量消耗，保護心肌的作用。

綜上所述，丹參川芎嗪注射液可有效減輕CHF患者的臨床癥狀，改善心功能，降低NT-proBNP、LVEF及MEE水平，提高生活質(zhì)量，丹參川芎嗪注射液是改善CHF血瘀證的有效藥物，值得臨床推廣使用。