普通彈簧圈聯(lián)合Interlock可解脫彈簧圈栓塞體肺側支在復雜先天性心臟病治療中的臨床應用

李世國 閆朝武 張為民 潘湘斌 金敬琳 宋會軍 呂建華 萬俊義 張戈軍 徐仲英 胡海波 劉瓊 徐亮 鄭宏 蔣世良

肺血減少型復雜先天性心臟?。ㄏ刃牟。?，如法洛四聯(lián)癥及肺動脈閉鎖，常伴有主動脈至肺動脈的側支動脈血管（體肺側支）參與肺部供血。雜交治療（即先行體肺側支栓塞，栓塞后即刻行外科手術矯治心臟畸形）已經(jīng)成為治療此類先心病的常規(guī)治療方案［1］。栓塞時要求盡量將所有參與肺組織灌注的側支血管全部栓塞掉。栓塞最常用的器材是COOK公司普通彈簧圈。但對于一些側支血管開口重度狹窄、走行迂曲或直徑過小的血管，既往無法進行栓塞，有時需要對這些血管行外科結扎術。隨著可解脫帶纖維毛彈簧圈栓塞系統(tǒng)（InterlockTMFibered IDCTM Occlusion System，Boston Scientific，美國，以下簡稱“Interlock彈簧圈”）的臨床應用，這些側支血管也可以進行栓塞治療，從而提高了合并體肺側支的復雜先心病的治療效果。本研究對15例患者聯(lián)合應用COOK彈簧圈及Interlock彈簧圈行體肺側支栓塞術，現(xiàn)總結如下。

1 對象與方法

1. 1 研究對象

對2016年1月至2018年8月在中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院接受治療的15例患者應用COOK普通彈簧圈聯(lián)合Interlock彈簧圈行體肺側支栓塞術。其中男11例，女4例；年齡9個月（5個月，11歲）；身高65～140（80.4±21.7）cm；體重6.5～26.0（11.0±5.9）kg；8例患兒為法洛四聯(lián)癥，5例為肺動脈閉鎖合并室間隔缺損，1例為右心室雙出口，1例為未定型單心室合并肺動脈閉鎖。

1. 2 體肺側支栓塞方法

所有患者均在全麻及氣管插管下穿刺右側股動脈，先用5 F豬尾導管行降主動脈造影，交換導管送入Cobra導管行左鎖骨下動脈及無名動脈造影，以明確體肺側支的發(fā)出部位、直徑、走行及參與肺組織供血范圍。對于能夠將4 F或5 F Cobra導管送入的體肺側支血管，選用普通彈簧圈（庫克公司，美國）進行栓塞，將輸送導管的先端置于擬栓塞體肺側支血管的適宜部位，用泥鰍導絲的軟頭將彈簧圈緩慢推出而栓塞之。栓塞后重復造影，觀察栓塞效果，必要時可如法置入更多的彈簧圈。對于側支血管開口重度狹窄、血管走行迂曲或者側支血管直徑小于1.5 mm、無法將Cobra導管送入側支血管內(nèi)的患者，用Interlock彈簧圈進行栓塞。栓塞時先將Cobra導管送至側支血管開口位置，然后用Fathom微導絲（波士頓科學公司，美國）通過側支血管，沿微導絲送入Rennegade STC微導管（波士頓科學公司，美國）至側支血管內(nèi)，退出微導絲，沿微導管置入Interlock彈簧圈。栓塞后重復側支血管造影明確栓塞效果，有無殘余分流，必要時可送入多枚Interlock彈簧圈（圖1）。

圖1 聯(lián)合應用COOK普通彈簧圈及Interlock彈簧圈栓塞體肺側支 A. 法洛四聯(lián)癥中心分流術后患兒，選擇性體肺側支造影提示降主動脈上段發(fā)出一支體肺側支（箭頭所指）參與右上葉供血；B. 從降主動脈上段發(fā)出另一支側支血管，走行迂曲，血管直徑1.4 mm（箭頭所指）；C. 對A所示體肺側支選用COOK普通彈簧圈（直徑5 mm、長度5 cm）兩枚（黑色箭頭所指）進行栓塞，對B所示側支血管選用Interlock彈簧圈鉆石型（直徑2/6 mm，長度8 cm）及普通2D型（直徑4 mm，長度8 cm）各一枚（白色箭頭所指）進行栓塞后，重復造影提示兩支血管均完全栓塞，無殘余分流。栓塞后即刻行根治術

1. 3 統(tǒng)計學分析

所有資料采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進行分析處理。正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標準差表示，非正態(tài)分布的計量資料用中位數(shù)（最小值，最大值）表示。栓塞前后患者動脈血氧飽和度比較采用配對t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

15例患者行降主動脈造影后共發(fā)現(xiàn)33支體肺側支血管，其中支氣管動脈8支，自降主動脈發(fā)出的體肺側支4支，自鎖骨下動脈發(fā)出的側支血管17支，自腹主動脈發(fā)出的側支血管4支。所有患者均存在2支以上側支血管。對其中15支側支血管選用COOK普通彈簧圈進行栓塞，共置入彈簧圈34枚；所栓塞的血管直徑1.5～4.8（2.4±0.9）mm，所用彈簧圈直徑3～8（4.0±1.5）mm，長度3～8 cm，彈簧圈直徑比被栓塞血管直徑平均大69%。對另外18支側支血管選用Interlock彈簧圈進行栓塞，共置入28枚，其中15枚為鉆石型，13枚為普通2D型；彈簧圈直徑為2～6（4.1±1.3）mm，長度為2.3～8.0 cm，所栓塞的側支血管直徑為0.8～4.2（2.3±1.2）mm，選用的彈簧圈直徑比被栓塞血管直徑平均大79.8%。所有患者行側支栓塞時均聯(lián)合應用了COOK普通彈簧圈及Interlock彈簧圈。所有側支血管均栓塞成功，無血管損傷及彈簧圈脫落等并發(fā)癥發(fā)生。栓塞后重復側支血管造影29支完全栓塞，無殘余分流，3支血管有少量殘余分流?；颊邆戎а芩ㄈg前血氧飽和度為（82.6±9.8）%，栓塞后為（78.8±8.7）%，栓塞后動脈血氧飽和度較栓塞前無明顯降低（P=0.074）。15例患者中10例行雜交手術，即在雜交手術室行體肺側支栓塞術后即刻行外科手術。術中肺靜脈少量回血，手術視野顯示佳，循環(huán)穩(wěn)定，手術過程順利，術后常規(guī)康復出院。另5例因先心病外科治療術后出現(xiàn)灌注肺或頑固性左心功能不全，需持續(xù)呼吸機輔助通氣，不能拔除氣管插管而行體肺側支栓塞術。術后患者病情均緩解，順利拔除氣管插管，康復出院。

3 討論

多種肺血減少型發(fā)紺屬于復雜先心病，因肺動脈閉鎖或嚴重狹窄，常伴有體肺側支血管形成參與肺部血供。在進行心內(nèi)畸形手術矯治時，若對這些側支血管不預先進行結扎術或介入栓塞，將導致術中肺靜脈回血過多，術野暴露差，體外循環(huán)灌注壓難以保持穩(wěn)定，術后易出現(xiàn)低心排血量綜合征及充血性心力衰竭。體肺側支血管解剖位置多變，手術結扎體肺側支創(chuàng)傷大，術中有時難以辨認及確切處理。近年來雜交治療（即先行體肺側支栓塞，栓塞后即刻行外科手術矯治心臟畸形）已經(jīng)成為治療此類先心病的常規(guī)治療方案［2-6］。體肺側支栓塞可有效減少術中肺靜脈回血，更好顯示手術視野，降低手術難度，縮短手術時間，預防術后灌注肺及左心功能不全等并發(fā)癥的發(fā)生，從而提高患者術后生存率及療效。栓塞時要求盡量對所有參與肺組織灌注的側支血管均施行栓塞治療，以達到最佳療效。栓塞常用的器材包括COOK普通彈簧圈、明膠海綿、血管塞及Ⅰ代或Ⅱ代動脈導管未閉封堵器等［7-16］。COOK普通彈簧圈是行體肺側支栓塞術時最常用的栓塞材料，其具有操作簡便、損傷小、價格相對低廉等特點，大多數(shù)患者選用非可控性彈簧圈即可完成栓塞。但對于一些側支血管開口重度狹窄、走行迂曲或直徑過小的血管，既往無法進行栓塞，為了降低手術難度，減少術后并發(fā)癥的發(fā)生，有時需要對這些血管行外科結扎術。隨著Interlock彈簧圈的臨床應用，這些血管也可以進行栓塞治療。Interlock彈簧圈使用鉑金材料，帶纖毛彈簧圈含有很多致密滌綸纖維，可以有效促進血栓形成。與不可控彈簧圈不同，Interlock彈簧圈系統(tǒng)擁有獨特的互鎖臂設計，使彈簧圈在釋放前完全可控，易于定位，并可隨時更換合適型號，另外該彈簧圈通過微導管進行釋放，可控性好，可以到達迂曲度較大的血管遠端，術中操作簡便，可避免血管損傷等術中操作并發(fā)癥發(fā)生。本組選用的普通彈簧圈直徑比血管直徑大69%，選用的Interlock彈簧圈直徑比栓塞血管直徑大79.8%。文獻報道行體肺側支栓塞時選擇的彈簧圈直徑較被栓塞的血管直徑大10%～40%［8，17］。本組所選擇的彈簧圈直徑較文獻報道的要大，分析原因：一是本組栓塞的體肺側支直徑普遍相對小，二是因為樣本量小。根據(jù)本中心臨床經(jīng)驗，彈簧圈直徑較被栓塞血管直徑大20%～30%是較為適合的。

本組15例患者中，5例因復雜先心病外科治療術后床旁胸片提示肺內(nèi)滲出較多或灌注肺，需持續(xù)呼吸機輔助通氣，不能拔除氣管插管而行心血管造影及體肺側支栓塞術，術后患者病情均緩解并順利拔除氣管插管。隨著臨床經(jīng)驗的積累，在復雜先心病外科術后患兒出現(xiàn)灌注肺及頑固性心功能不全等情況，術后無法拔除氣管插管時，臨床醫(yī)師應考慮到患者存在體肺側支血管的可能，并及時在導管室或雜交手術室行心血管造影及體肺側支栓塞術［18］。

COOK彈簧圈聯(lián)合Interlock彈簧圈栓塞體肺側支在雜交治療復雜先心病中能夠對側支血管做到較為徹底的栓塞，在雜交治療復雜先心病中療效確切，安全性高。復雜先心病患者外科手術治療術后若出現(xiàn)灌注肺及頑固性左心功能不全，需持續(xù)呼吸機輔助通氣，無法拔除氣管插管時，應考慮到患者存在體肺側支的可能，宜及時行心血管造影及體肺側支栓塞術。