高頻超聲對甲狀腺乳頭狀癌及頸部淋巴結(jié)診斷及手術(shù)方式選擇的價值

陸英慧 劉惠麗 段亞杰

甲狀腺癌是內(nèi)分泌系統(tǒng)中的高發(fā)惡性腫瘤，其中以惡性程度較低、預(yù)后較好的甲狀腺乳頭狀癌最為常見、多發(fā)[1]，可經(jīng)腺內(nèi)淋巴管擴散至頸部淋巴結(jié)或其他部位[2]。甲狀腺乳頭狀癌一般呈多中心性生長傾向，在較早的時期會出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況，以同側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移居多[3]，對甲狀腺癌的局部復(fù)發(fā)、遠處轉(zhuǎn)移會產(chǎn)生較大的影響。臨床認為針對存在頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的甲狀腺乳頭狀癌患者應(yīng)進行區(qū)域淋巴結(jié)清除術(shù)。臨床用于診斷甲狀腺乳頭狀癌的方法包括細胞學(xué)檢查、PET-CT、CT、MRI、超聲、甲狀腺掃描等，其中細胞學(xué)檢查雖然診斷準確率超過85%[4]，但屬于有創(chuàng)檢查且無法廣泛推廣應(yīng)用在基層醫(yī)院中，本文旨在分析高頻超聲診斷甲狀腺乳頭狀癌及頸部淋巴結(jié)的價值及對手術(shù)方式選擇的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

于我院接收的甲狀腺乳頭狀癌患者中選取120例開展本次研究，病例選取時間：2016年1月至2017年12月。所有患者均經(jīng)術(shù)后病理檢查證實為甲狀腺乳頭狀癌，男性30例，女性90例；年齡范圍：18～80歲，年齡平均(45.18±8.99)歲；手術(shù)方式：行患側(cè)腺葉、峽部切除術(shù)者33例，行患側(cè)腺葉+峽部及對側(cè)次全或近全切除術(shù)者48例，行甲狀腺葉全切除術(shù)39例。

納入標準：①所有患者的甲狀腺手術(shù)術(shù)前超聲報告、術(shù)后診斷結(jié)果以及住院資料齊全；②術(shù)前經(jīng)高頻超聲檢查顯示存在甲狀腺結(jié)節(jié)，并懷疑存在甲狀腺乳頭狀癌；③術(shù)前未接受過甲狀腺相關(guān)治療。

排除標準：①既往存在頸部手術(shù)史的患者；②合并其他頭頸部惡性腫瘤或頸部疾病的患者；③甲狀腺手術(shù)后復(fù)發(fā)再次進行手術(shù)治療的患者。

1.2 方法

高頻超聲檢查方法：儀器選擇Philips IU22彩色多普勒超聲診斷儀(由荷蘭 PHILIPS公司生產(chǎn))，采用線陣高頻探頭，頻率為5～12 MHz。指導(dǎo)患者取仰臥位，將軟枕放置在患者頸部下，促使患者頭部后仰，將檢查部位充分暴露。使用高頻探頭進行多個方位的掃描。針對超聲診斷的甲狀腺結(jié)節(jié)、轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，使用灰階超聲對二維圖像特征進行觀察，詳細記錄甲狀腺結(jié)節(jié)、轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的大小、形態(tài)、數(shù)目、邊界、回聲、縱橫比、包膜、鈣化、血流相關(guān)情況。鈣化類型：無鈣化；鈣化最大直徑未超過2 mm即為微鈣化；最大直徑超過2 mm為粗鈣化；微鈣化合并粗鈣化。血流信號分級：無血流信號為0級；腫瘤周邊可觀察到點狀、短線狀血流信號，內(nèi)部未觀察到血流信號，為Ⅰ級；腫瘤內(nèi)部可觀察到點狀、短線狀血流信號，為Ⅱ級；腫瘤內(nèi)部血流信號豐富，呈網(wǎng)狀或樹枝狀，為Ⅲ級。甲狀腺癌的高頻超聲診斷標準：結(jié)節(jié)內(nèi)部呈不均勻的低回聲，形態(tài)不規(guī)則、邊界模糊，無包膜、無暈環(huán)，縱橫比>1。結(jié)節(jié)內(nèi)可見微小鈣化灶，周圍組織侵犯，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，病灶內(nèi)存在豐富的血流信號。甲狀腺良性結(jié)節(jié)診斷標準：結(jié)節(jié)形態(tài)規(guī)則、邊界清楚、內(nèi)部回聲均勻，為圓形或類圓形。

1.3 評價指標及判定標準

(1)頸部淋巴結(jié)分區(qū)標準：Ⅰ區(qū)為頦下區(qū)和頜下區(qū)淋巴結(jié)；Ⅱ區(qū)為頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)上組(顱底至舌骨水平)；Ⅲ區(qū)為頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)中組(舌骨到環(huán)狀軟骨頸內(nèi)靜脈周圍淋巴結(jié))；Ⅳ區(qū)為頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)下組(環(huán)狀軟骨至鎖骨上窩內(nèi)頸鏈周圍淋巴結(jié))；Ⅴ區(qū)為頸后三角淋巴結(jié)(深達胸鎖乳突肌)；Ⅵ區(qū)為頸前區(qū)(中央?yún)^(qū)淋巴結(jié))；Ⅶ區(qū)為氣管食管溝淋巴結(jié)。

(2)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移超聲診斷標準：淋巴結(jié)邊界不規(guī)則、周圍包膜不清楚，內(nèi)部回聲不均勻，淋巴結(jié)內(nèi)部出現(xiàn)微小鈣化灶，淋巴結(jié)內(nèi)部血流豐富，淋巴結(jié)髓質(zhì)結(jié)構(gòu)消失，多普勒血流速度、指數(shù)比正常和反應(yīng)增生性淋巴結(jié)高。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 病理診斷類型及影像檢查結(jié)果

120例甲狀腺乳頭狀癌患者中，單側(cè)單發(fā)46例，單側(cè)多發(fā)6例，雙側(cè)單發(fā)12例，雙側(cè)多發(fā)56例；伴有微小鈣化105例，合并結(jié)節(jié)性甲狀腺腫37例，合并甲狀腺彌漫性病變31例，合并甲狀腺濾泡性腺瘤16例。實性病灶116例，混合性病變3例，囊性病變1例。

術(shù)前高頻超聲檢查檢出甲狀腺結(jié)節(jié)120例，其中良性結(jié)節(jié)5例，惡性結(jié)節(jié)115例。同術(shù)后病理檢查相比較，術(shù)前高頻超聲檢查的甲狀腺乳頭狀癌診斷符合率為95.83%(115/120)。

2.2 直徑大小不同的甲狀腺癌結(jié)節(jié)診斷結(jié)果

腫瘤直徑≤1 cm的甲狀腺微小癌患者40例中，所有結(jié)節(jié)均經(jīng)高頻超聲檢出，良性結(jié)節(jié)12例，惡性結(jié)節(jié)28例，診斷符合率為70.00%(28/40)；腫瘤直徑>1 cm的甲狀腺微小癌患者80例中，經(jīng)高頻超聲檢出所有結(jié)節(jié)，其中良性13例，惡性67例，診斷符合率為83.75%(67/80)。

2.3 頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況

120例甲狀腺乳頭狀癌患者中，術(shù)后病理證實頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移80例(66.67%)，同側(cè)轉(zhuǎn)移49例(61.25%)，雙側(cè)轉(zhuǎn)移31例(38.75%)。術(shù)前高頻超聲顯示頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移60例，36例經(jīng)術(shù)后病理檢查確診為轉(zhuǎn)移。術(shù)前高頻超聲對頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷符合率為60.00%(36/60)。

2.4 甲狀腺乳頭狀癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況

120例甲狀腺乳頭狀癌患者全部進行頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后病理證實頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移80例，其中甲狀腺乳頭狀癌患者頸部淋巴結(jié)主要轉(zhuǎn)移區(qū)域為Ⅱ區(qū)、Ⅲ區(qū)、Ⅳ區(qū)、Ⅴ區(qū)、Ⅵ區(qū)，其中Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移86例，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為71.67%(86/120)，同時出現(xiàn)側(cè)頸區(qū)(Ⅱ區(qū)、Ⅲ區(qū)、Ⅳ區(qū)、Ⅴ區(qū))淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移18例(15.00%)。

40例腫瘤直徑≤1 cm的甲狀腺微小癌患者中，單純Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃39例，行側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)1例；側(cè)頸區(qū)、Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分別為2例(5.00%)、22例(55.00%)。80例腫瘤病灶直徑>1 cm的甲狀腺癌患者中，單純Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃52例，行側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)28例；側(cè)頸區(qū)、Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分別為16例(20.00%)、64例(80.00%)。將不同腫瘤直徑大小的側(cè)頸區(qū)、Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況進行比較發(fā)現(xiàn)，腫瘤直徑>1 cm的甲狀腺乳頭狀癌患者側(cè)頸區(qū)、Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率均高于腫瘤直徑≤1 cm的患者，數(shù)據(jù)對比差異明顯(P<0.05)。見表1。

表1 甲狀腺乳頭狀癌腫瘤大小與側(cè)頸區(qū)、Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況的關(guān)系/例

3 討論

甲狀腺乳頭狀癌的發(fā)生與遺傳、環(huán)境、激素等因素有關(guān)[5-6]，橋本甲狀腺炎也可能誘發(fā)甲狀腺乳頭狀癌，該病的首發(fā)癥狀為頸部無痛性腫塊，可隨著吞咽上下移動。近年來常有在健康體檢時意外發(fā)現(xiàn)甲狀腺癌的情況出現(xiàn)。甲狀腺乳頭狀癌在甲狀腺惡性腫瘤中所占比例為80%左右[7]，腫瘤生長緩慢但分化程度高，同時具有較高的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率。頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與甲狀腺乳頭狀癌的浸潤、預(yù)后存在密切關(guān)系[8]。臨床選擇一種準確的術(shù)前檢查，并根據(jù)檢查結(jié)果確定適合的治療方法，能夠延長甲狀腺乳頭狀癌患者的生存期。近年來隨著影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展與成熟，X線、CT、MRI、超聲、核素顯像等影像學(xué)技術(shù)在臨床中的應(yīng)用越來越廣泛，但診斷價值、局限性存在差異。

超聲具有操作方便、無創(chuàng)、價格便宜、可重復(fù)性等諸多優(yōu)勢，在人體各種臟器相關(guān)疾病的檢查中廣泛應(yīng)用。高頻超聲對甲狀腺乳頭狀癌具有較高的診斷準確率，尤其是甲狀腺微小乳頭狀癌。本次研究中，120例患者經(jīng)高頻超聲檢出甲狀腺乳頭狀癌115例，與術(shù)后病理檢查相比符合率高達95.83%，提示高頻超聲對甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的診斷準確性高。在高頻超聲聲像圖上，甲狀腺乳頭狀癌與甲狀腺良性結(jié)節(jié)的典型表現(xiàn)存在差異，臨床在鑒別診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性時，可通過分析高頻超聲典型表現(xiàn)進行區(qū)分。另外，甲狀腺乳頭狀癌結(jié)節(jié)內(nèi)微小鈣化為圓形的砂粒體[9-10]，常在突起尖端部中央間質(zhì)處出現(xiàn)，還出現(xiàn)在腫瘤附近的甲狀腺組織、轉(zhuǎn)移瘤內(nèi)。典型的微小鈣化是甲狀腺惡性病灶的特征，而一般將后方“彗星尾”征作為甲狀腺良性結(jié)節(jié)的特征表現(xiàn)[11]。高頻超聲能夠清楚顯示甲狀腺結(jié)節(jié)的回聲、包膜、鈣化、血流狀況[12]，為臨床鑒別診斷甲狀腺疾病提供影像學(xué)數(shù)據(jù)。

邊緣不規(guī)則、微小鈣化是導(dǎo)致甲狀腺乳頭狀癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的重要相關(guān)因素，分析原因可能在于，惡性腫瘤周邊無包膜，隨著腫瘤惡性程度的提高，腫瘤生長速度加快[13]，并對周圍正常組織造成侵犯，導(dǎo)致癌細胞過度增殖、周圍組織退變及壞死。甲狀腺乳頭狀癌雙側(cè)頸部正常淋巴結(jié)形狀通常為橢圓形或扁圓形[14]，彩色多普勒血流顯像顯示正常淋巴結(jié)內(nèi)無血流信號，或是呈中央型血流信號[15]。頸部淋巴結(jié)的性質(zhì)可為頸部淋巴結(jié)清掃提供指導(dǎo)。頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)會出現(xiàn)髓質(zhì)變形缺失的情況[16]，高頻超聲的聲像圖表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則、邊界模糊、內(nèi)部回聲不均、微鈣化等。

高頻超聲能夠顯示甲狀腺內(nèi)占位病變的位置、大小、形態(tài)等情況，便于臨床判斷病灶同甲狀腺正常組織與周圍組織的關(guān)系[17]，有利于對甲狀腺乳頭狀癌的性質(zhì)、病變范圍進行明確。且不同腫瘤直徑患者的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況存在差異，腫瘤直徑>1 cm的患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率更高。

手術(shù)是治療甲狀腺乳頭狀癌的有效手段，臨床可根據(jù)甲狀腺結(jié)節(jié)的位置、大小、良惡性等因素對手術(shù)方式、手術(shù)切除范圍進行選擇，如甲狀腺部分切除術(shù)適用于單個良性結(jié)節(jié)；甲狀腺一側(cè)腺葉切除術(shù)適用于單個良性結(jié)節(jié)或性質(zhì)不明確的單個結(jié)節(jié)(無頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移)；甲狀腺一側(cè)腺葉切除術(shù)+峽部切除術(shù)適用于局限在一側(cè)腺葉內(nèi)的單發(fā)頸部淋巴結(jié)，腫瘤原發(fā)病灶不超過1 cm，而甲狀腺腺葉+峽部切除術(shù)的相對適應(yīng)證為腫瘤原發(fā)病灶不超過4 cm且對側(cè)腺葉內(nèi)無結(jié)節(jié)；甲狀腺一側(cè)腺葉切除術(shù)+峽部切除術(shù)+對側(cè)腺葉大部切除術(shù)適用于雙側(cè)多發(fā)良性結(jié)節(jié)、單側(cè)直徑>1 cm且無包膜外侵犯的惡性結(jié)節(jié)；全/近全甲狀腺切除術(shù)應(yīng)根據(jù)患者的實際情況謹慎使用。高頻超聲能夠在術(shù)前明確甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)，為甲狀腺乳頭狀癌患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移選擇合理的手術(shù)方式，以降低術(shù)后復(fù)發(fā)率和再次手術(shù)率。

總而言之，高頻超聲應(yīng)用在甲狀腺乳頭狀癌、頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的術(shù)前診斷中臨床價值高，可為手術(shù)方式的選擇提供數(shù)據(jù)支持。