腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的預(yù)測(cè)因素分析

吳 科 王 冬 唐 郢

宮頸癌近年來(lái)有年輕化趨勢(shì)[1]，早期有效的治療方法為手術(shù)切除，常用的術(shù)式為宮頸癌根治術(shù)，且手術(shù)方式與生存率密切相關(guān)，指南表明宮頸癌根治術(shù)可提高患者的生存率[2]，有助于改善生活質(zhì)量。同時(shí)宮頸癌根治術(shù)關(guān)鍵在于廣泛性全子宮切除及盆腔淋巴結(jié)清掃，手術(shù)治療效果依賴于手術(shù)切除范圍及盆腔淋巴結(jié)清掃范圍。

宮頸癌根治術(shù)由于切除范圍廣、組織損傷面積大，常出現(xiàn)多種并發(fā)癥，包括泌尿系損傷、出血、感染等，其中較為常見(jiàn)且嚴(yán)重的并發(fā)癥為膀胱及輸尿管損傷、感染、下肢淋巴水腫[3]，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。本研究對(duì)腹腔鏡下宮頸癌根治性子宮切除聯(lián)合盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)的患者術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥相關(guān)的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，為臨床提供循證依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年6月至2019年1月于我院婦科腫瘤中心確診為宮頸癌并行腹腔鏡根治性子宮切除聯(lián)合盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)的患者為研究對(duì)象，其中發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的患者共45例為并發(fā)癥組，同期未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的患者104例為對(duì)照組，2組患者年齡、生育史、月經(jīng)史基線資料間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見(jiàn)表1。本研究具有可比性。本實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)由醫(yī)院相關(guān)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

表1 2組一般資料的對(duì)比

1.2 嚴(yán)重并發(fā)癥的定義

記錄2組患者在住院治療過(guò)程中出現(xiàn)的并發(fā)癥，常見(jiàn)為尿路感染、尿潴留、盆腔淋巴結(jié)囊腫、輸尿管膀胱瘺、膀胱陰道瘺、腎積水、下肢淋巴水腫、神經(jīng)損傷、腹膜炎、盆腔膿腫、肺栓塞、下肢靜脈血栓，將所有并發(fā)癥按照Clavien-Dindo并發(fā)癥分級(jí)評(píng)分系統(tǒng)，將Clavien-Dindo 3級(jí)以上的并發(fā)癥定義為嚴(yán)重并發(fā)癥[4]，即需要外科、內(nèi)鏡或放射介入治療的并發(fā)癥、危及生命的并發(fā)癥、甚至需要ICU治療、導(dǎo)致死亡的并發(fā)癥。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理學(xué)檢查明確診斷為宮頸癌，病理分期為ⅠA2期至ⅡA2期；②術(shù)前未經(jīng)放化療治療；③無(wú)手術(shù)禁忌證；④同意入組并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并泌尿系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等慢性內(nèi)科疾??；②合并其他臟器功能衰竭；③合并其它惡性腫瘤或轉(zhuǎn)移瘤；④合并精神類(lèi)疾病、無(wú)法正常溝通。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 臨床資料收集 記錄2組患者身高、體重，根據(jù)體重(kg)/身高(m)2計(jì)算BMI，腫瘤直徑、腫瘤病理類(lèi)型、腫瘤分期、住院時(shí)長(zhǎng)等情況。

1.4.2 臨床血液指標(biāo)測(cè)定 采取2組患者術(shù)前空腹外周靜脈血，采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血紅蛋白、白蛋白、C反應(yīng)蛋白(CRP)、補(bǔ)體C3、腫瘤標(biāo)志物(SCC、CA125)。

1.4.3 手術(shù)情況 2組均行腹腔鏡根治性子宮切除聯(lián)合盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，切除范圍包括于盆壁毗鄰的主韌帶、始于骶骨附著處切除骶韌帶、切除陰道約3 cm，全部手術(shù)均由同一主任醫(yī)師完成。記錄2組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、陰道切除數(shù)、韌帶切除數(shù)等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床資料的對(duì)比

2組患者體重、腫瘤病理分型、腫瘤分期間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，并發(fā)癥組BMI、腫瘤直徑、住院時(shí)長(zhǎng)顯著高于對(duì)照組(t=4.193、P=0.000，t=2.070、P=0.040，t=2.135、P=0.034)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者臨床資料的對(duì)比

2.2 2組患者血液指標(biāo)的對(duì)比

2組患者補(bǔ)體C3、SCC、CA125間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，并發(fā)癥組血紅蛋白、白蛋白水平顯著低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；并發(fā)癥組C反應(yīng)蛋白水平顯著高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者血液指標(biāo)的對(duì)比

2.3 2組患者手術(shù)情況的對(duì)比

2組患者淋巴結(jié)清掃數(shù)量、陰道切除長(zhǎng)度、主韌帶切除長(zhǎng)度間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，并發(fā)癥組手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組手術(shù)情況的對(duì)比

2.4 嚴(yán)重并發(fā)癥相關(guān)因素Logistic回歸結(jié)果

根據(jù)單因素分析結(jié)果，選擇其中P<0.05的7個(gè)可能影響嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生的相關(guān)因素進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，BMI水平(OR=1.156，P=0.007)、C反應(yīng)蛋白水平(OR=1.069，P=0.026)、術(shù)中出血量(OR=1.008，P=0.001)均為嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素，血紅蛋白水平(OR=0.965，P=0.049)為保護(hù)因素。見(jiàn)表5。

表5 嚴(yán)重并發(fā)癥相關(guān)因素Logistic回歸結(jié)果

3 討論

對(duì)臨床分期為ⅠA2期至ⅡA2期的宮頸癌患者行宮頸癌根治術(shù)為目前臨床常用治療方案，手術(shù)方案采用根治性子宮全切聯(lián)合盆腔淋巴結(jié)清掃，手術(shù)范圍較為廣泛、常有較大創(chuàng)傷，因此術(shù)后各種并發(fā)癥的發(fā)生率隨之增高[5]。臨床常見(jiàn)的并發(fā)癥包括感染、膀胱功能障礙、下肢淋巴水腫等，嚴(yán)重時(shí)需手術(shù)或ICU治療，影響患者術(shù)后生活質(zhì)量。目前國(guó)內(nèi)對(duì)于宮頸癌行根治性子宮切除術(shù)后并發(fā)癥的研究較少，主要集中在不同手術(shù)、藥物方法對(duì)并發(fā)癥發(fā)生的影響[6]，對(duì)于嚴(yán)重并發(fā)癥危險(xiǎn)因素的研究鮮有報(bào)道。因此筆者觀察總結(jié)了在本院進(jìn)行此類(lèi)手術(shù)治療患者的臨床資料、血液學(xué)指標(biāo)、手術(shù)情況等資料，目的是分析研究與腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的相關(guān)因素。

本研究對(duì)2組患者臨床資料的分析中顯示，并發(fā)癥組BMI顯著高于對(duì)照組，進(jìn)一步logistics回歸分析提示BMI水平與嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生相關(guān)，為獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因此肥胖的患者發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的比例更高。分析原因?yàn)榉逝值幕颊呖赡軙?huì)因?yàn)槭中g(shù)切口長(zhǎng)度的增加、術(shù)中出血量相應(yīng)的增多，創(chuàng)傷范圍將會(huì)增大，從而增加發(fā)生并發(fā)癥的概率[7]。且肥胖患者由于脂肪層較厚，導(dǎo)致手術(shù)操作部位較深，在打開(kāi)手術(shù)視野、清除淋巴結(jié)及周?chē)M織等操作中的難度增加，會(huì)相應(yīng)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，影響術(shù)后切口愈合[8]，從而導(dǎo)致感染的發(fā)生率升高。本研究顯示2組患者腫瘤直徑存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，有研究發(fā)現(xiàn)腫瘤直徑與宮頸癌擴(kuò)散及復(fù)發(fā)有關(guān)[9]，當(dāng)腫瘤直徑增大時(shí)，腫瘤組織質(zhì)地增脆且易脫落[10]。由于本研究?jī)H納入了ⅠA2期至ⅡA2期的宮頸癌患者，此類(lèi)患者腫瘤多<4 cm，因此本研究中腫瘤直徑并非嚴(yán)重并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可能與樣本選取有關(guān)。

在本研究中并發(fā)癥組患者血紅蛋白、白蛋白水平顯著低于對(duì)照組，C反應(yīng)蛋白水平顯著高于對(duì)照組，提示營(yíng)養(yǎng)狀況及炎性反應(yīng)與嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生有關(guān)，且進(jìn)一步logistics回歸分析顯示血紅蛋白水平為嚴(yán)重并發(fā)癥的保護(hù)因素，C反應(yīng)蛋白水平為嚴(yán)重并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素。國(guó)外研究表明血紅蛋白降低是圍手術(shù)期常見(jiàn)問(wèn)題[11]，影響患者術(shù)后住院時(shí)間和輸血概率，歐洲癌癥貧血調(diào)查[12]發(fā)現(xiàn)癌癥患者貧血總發(fā)生率超過(guò)三分之一，且為腫瘤患者死亡的危險(xiǎn)因素，影響患者術(shù)后康復(fù)。考慮原因?yàn)閷m頸癌患者由于自身生理特性易出現(xiàn)貧血，機(jī)體對(duì)鐵及葉酸的需求更高，由于癌癥帶來(lái)的慢性消耗及營(yíng)養(yǎng)吸收障礙，導(dǎo)致貧血更易出現(xiàn)。國(guó)內(nèi)學(xué)者鄧金和等[13]對(duì)胃腸手術(shù)患者進(jìn)行隨訪研究，發(fā)現(xiàn)血紅蛋白下降的患者呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)及傷口感染等并發(fā)癥均顯著增高，與本研究的結(jié)果一致。由于手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后應(yīng)激、感染等因素的存在，C反應(yīng)蛋白水平相應(yīng)升高，C反應(yīng)蛋白作為反映機(jī)體炎癥的炎性指標(biāo)，可提示機(jī)體炎癥反應(yīng)的程度[14]，炎癥反應(yīng)越重、C反應(yīng)蛋白水平越高，并且有國(guó)外研究顯示C反應(yīng)蛋白水平與術(shù)后死亡率相關(guān)[15]。在本研究中反映機(jī)體免疫功能的補(bǔ)體C3及腫瘤標(biāo)志物SCC、CA125在2組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這些指標(biāo)與嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生無(wú)明顯相關(guān)性。

宮頸癌根治術(shù)需在切除子宮的基礎(chǔ)上切除部分陰道、韌帶及盆腔淋巴結(jié)，這些指標(biāo)可反映手術(shù)范圍與創(chuàng)傷范圍[16]，本研究結(jié)果顯示2組間上述指標(biāo)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示2組手術(shù)范圍無(wú)顯著差異，但2組間手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，logistics回歸分析顯示術(shù)中出血量為嚴(yán)重并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這可能與術(shù)中出血量為反映手術(shù)創(chuàng)傷的重要指標(biāo)有關(guān)，當(dāng)手術(shù)創(chuàng)傷范圍增加時(shí)、相應(yīng)的手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)、出血量更多[17]，導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生。關(guān)于機(jī)器人手術(shù)對(duì)照研究顯示減少術(shù)中出血量可使宮頸癌根治術(shù)的安全性升高、并發(fā)癥發(fā)生率減少，促進(jìn)患者的恢復(fù)，改善患者的生活質(zhì)量[18]。由于本研究時(shí)間及經(jīng)費(fèi)有限，樣本量較少且未進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，對(duì)根治性子宮切除術(shù)后的遠(yuǎn)期并發(fā)癥如腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移、性功能障礙等無(wú)進(jìn)一步研究，尚存在一定局限性。

綜上所述，在腹腔鏡根治性子宮切除聯(lián)合盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)的患者中，BMI、血紅蛋白水平、C反應(yīng)蛋白水平、術(shù)中出血量與嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生存在顯著的相關(guān)性，可通過(guò)監(jiān)測(cè)上述指標(biāo)預(yù)測(cè)術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，給予積極的處理及治療。