首發(fā)急性腦梗死患者伴腎功能損傷的相關(guān)危險因素分析

谷斌杰，王超慧，郝鑫鑫，陳春生，王志紅

腦血管疾病的發(fā)生率、死亡率、致殘率及再發(fā)率均較高。多項(xiàng)研究顯示，腦血管事件的發(fā)生、發(fā)展與腎功能損傷之間存在密切關(guān)聯(lián)性，腎功能損傷可誘發(fā)和加重腦血管病，同時腦血管疾病可引起腎功能損傷[1-2]。Lee等[3]報道，腎小球?yàn)V過率(GFR)下降，當(dāng)在60 ml/(min·1.73 m2)以下時發(fā)生腦血管病的概率增加43%。國內(nèi)彭慧玲等[4]稱腎臟病也是一種“血管病理狀態(tài)”，血清肌酐和微量蛋白尿處于正常高限水平或GFR低于60 ml/(min·1.73 m2)，不僅可作為評價腎功能損傷的指標(biāo)，還反映了腦血管系統(tǒng)，尤其是血管內(nèi)皮功能的異常。有學(xué)者在對急性腦血管病的研究中發(fā)現(xiàn)，不存在腎臟疾病的急性腦梗死患者發(fā)生急性腦血管病后伴發(fā)腎功能損傷的患者并不少見，腦梗死并發(fā)急性腎功能不全者占29.27%[5]。血清胱抑素C(CysC)作為評估患者腎功能的指標(biāo)，由于具有較高的敏感性和特異性，受到越來越多的學(xué)者重視。相關(guān)研究表明CysC水平是急性腦梗死復(fù)發(fā)的獨(dú)立預(yù)測生物標(biāo)志物[6]，比肌酐水平更能預(yù)測腎臟預(yù)后和腦血管事件的風(fēng)險[7-8]。本研究主要通過CysC作為評估患者腎功能的指標(biāo)，探討首發(fā)急性腦梗死患者伴腎功能損傷的相關(guān)危險因素，希望為臨床早期發(fā)現(xiàn)和防治腎功能損傷提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象 連續(xù)收集2017年2月到2018年12月在河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院病房接受診療的首發(fā)急性腦梗死患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《2014年中國急性缺血性腦血管病診治專家共識》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]；(2)頭顱MRI檢查，在DWI上顯示符合急性腦梗死的影像學(xué)表現(xiàn)；(3)NIHSS評分在4～25分、年齡在45～65歲之間的患者，性別不限；(4)患者及家屬知曉，簽署知情同意書，并經(jīng)本院倫理委員會討論通過。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往發(fā)生過腦梗死、腦出血及顱腦創(chuàng)傷的患者；(2)既往存在腎臟病史、嚴(yán)重的肝功能異常、嚴(yán)重的心功能不全、甲狀腺功能減低、痛風(fēng)、自身免疫系統(tǒng)病、腫瘤、嚴(yán)重感染或者發(fā)病4周內(nèi)行外科手術(shù)或有創(chuàng)傷史者；(3)近期口服免疫抑制劑(例如氨甲喋呤)、避孕藥、抗癲癇藥(例如苯妥英鈉、卡馬西平)等影響CysC檢測的患者；(4)妊娠期以及月經(jīng)期患者；(5)近期服用B族維生素、葉酸影響Hcy或者他汀類藥物影響血脂檢測的患者。依據(jù)入選標(biāo)準(zhǔn)納入首發(fā)急性腦梗死患者352例，排除既往合并腎臟病史者13例，平素口服抗癲癇藥物者11例，自身免疫疾病間斷給予免疫抑制治療者6例，住院期間出現(xiàn)肺部感染者6例、泌尿系感染者4例，合并心功能不全者5例，月經(jīng)期患者2例，篩選出符合條件的患者共305例。依據(jù)腎功能水平將患者分為兩組：入院時血清CysC≥1.03 mg/L為腎功能損傷組(病例組)100例(32.79%)，反之為腎功能正常組(對照組)205例(67.21%)。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 收集整理研究對象的相關(guān)資料，包括性別、年齡、個人史(吸煙史、飲酒史)、既往史(高血壓、糖尿病、高脂血癥以及心臟病病史等)。

1.2.2 輔助檢查 在禁食過夜后6:00至7:00之間抽血獲得血液樣品,通過標(biāo)準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)室方法測量空腹血糖、同型半胱氨酸(Hcy)、超敏C反應(yīng)蛋白(Hs-CRP)、血清總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白(LDL-C)、脂蛋白(a)和CysC，使用Architect I16200自動分析儀(Architect，Shandong，China)，自動粒子增強(qiáng)比濁免疫測定法測量CysC水平(參考范圍為0.59～1.03 mg/L)。入院后完善頭顱MRI、ECG、頸動脈血管超聲等輔助檢查。

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料的比較 見表 1。兩組間年齡、高血壓、糖尿病、冠心病、Hcy以及Hs-CRP的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。

表1 兩組一般資料的比較(例,%, x±s)相關(guān)因素病例組(n=100)對照組(n=205)P值性別(男)71.0070.730.961年齡(歲)59.34±5.3057.60±6.270.012吸煙史34.0040.000.311飲酒史21.0019.510.760高血壓75.0065.370.039糖尿病39.0027.800.048冠心病23.0012.200.015高脂血癥55.0044.390.082Hcy(mmol/L)21.06±13.0217.73±9.520.024Hs-CRP(mmol/L)6.78±9.494.14±7.480.016TC(mmol/L)4.43±0.944.37±1.070.592TG(mmol/L)1.54±0.721.53±1.550.935LDL-C(mmol/L)2.75±0.902.78±0.940.762載脂蛋白A(g/L)1.09±0.211.12±0.290.414載脂蛋白B(g/L)0.92±0.280.90±0.280.506脂蛋白(a)(mg/dL)23.20±24.0023.12±23.720.980空腹血糖(mmol/L)6.30±2.426.86±2.860.077

2.2 首發(fā)急性腦梗死患者伴發(fā)腎功能損傷的相關(guān)因素分析 見表2。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡(OR=1.057，95%CI:1.009～1.107，P=0.020)、高血壓(OR=2.197，95%CI:1.117～4.322，P=0.023)、糖尿病(OR=3.494，95%CI:1.644～7.426，P=0.001)、Hcy(OR=1.029，95%CI:1.003～1.054，P=0.025)、Hs-CRP(OR=1.033，95%CI:1.002～1.066，P=0.039)是首發(fā)急性腦梗死患者伴發(fā)腎功能損傷的獨(dú)立危險因素。

表2 首發(fā)急性腦梗死患者伴發(fā)腎功能損傷的相關(guān)因素分析相關(guān)因素回歸系數(shù)(B)P值OR值95%CI年齡(歲)0.0550.0201.0571.009～1.107高血壓0.7870.0232.1971.117～4.322糖尿病1.2510.0013.4941.644～7.426冠心病0.5440.1261.7230.859～3.456高脂血癥0.4430.2071.5570.783～3.094Hcy(mmol/L)0.0280.0251.0291.003～1.054Hs-CRP(mmol/L)0.0330.0391.0331.002～1.066TC(mmol/L)0.1790.3151.1960.843～1.697TG(mmol/L)0.0140.9211.0140.768～1.339脂蛋白(a)(mg/dL)0.0000.9781.0000.989～1.011空腹血糖(mmol/L)-0.2480.0620.7800.668～0.911

3 討 論

目前評價早期腎功能損傷的常見檢驗(yàn)指標(biāo)有血清尿素氮、血清肌酐和血半胱氨酸蛋白酶抑制劑C等，由于血清尿素氮和肌酐容易受某些因素(例如飲食、性別、活動等)的影響，因此其靈敏性及特異性不理想。CysC是半胱氨酸蛋白酶抑制劑超家族的重要成員之一，存在于體內(nèi)幾乎所有有核細(xì)胞內(nèi)，在細(xì)胞中恒定地轉(zhuǎn)錄和表達(dá)，各種體液中容易發(fā)現(xiàn)。在正常生理狀態(tài)下，CysC水平高低不受肝功能、感染、炎癥、腫瘤等外源性因素的影響，與性別差異、年齡大小、飲食結(jié)構(gòu)、肌肉含量、體表面積大小等無關(guān)，因此其血漿濃度維持在恒定水平。并且血中CysC濃度主要決定于GFR，腎臟是CysC的唯一排泄器官，它可自由通過腎小球?yàn)V過膜，被腎小球近曲小管幾乎全部吸收、降解，無法返回血液，因此CysC被認(rèn)為是反映GFR比較理想的內(nèi)源性指標(biāo)[10]。

本研究選取NIHSS評分4～25分、年齡在45～65歲之間的患者，在排除高齡、重癥患者由于多系統(tǒng)復(fù)雜并發(fā)癥對腎功能的影響的同時選擇高發(fā)人群作為研究對象，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，首發(fā)急性腦梗死伴發(fā)腎功能損傷患者的比率較高，年齡、高血壓、糖尿病、Hcy、Hs-CRP與首發(fā)急性腦梗死患者腎功能損傷的發(fā)生相關(guān)。現(xiàn)就其可能的機(jī)制闡述如下。(1)年齡：本研究顯示年齡作為不可干預(yù)因素，是急性腦梗死合并腎功能損傷患者的獨(dú)立危險因素。隨年齡增長，機(jī)體的整體機(jī)能及調(diào)節(jié)功能下降，加之伴發(fā)的高血壓、糖尿病等相關(guān)危險因素影響，腎動脈損傷變性，血流灌注減少，出現(xiàn)腎小球萎縮、硬化，導(dǎo)致GFR下降[11]。(2)高血壓：本研究分析顯示，高血壓與首發(fā)急性腦梗死合并腎功能損傷存在密切關(guān)聯(lián)性，并認(rèn)為是其發(fā)生的獨(dú)立危險因素。腎臟以及大腦是容易受到高血壓損傷的器官，它們的血管具有非常低的阻力，整個收縮期和(或)舒張期間被高度流動的血液被動灌注，因此腦血管病變與腎功能損傷可能是高血壓下一個同時發(fā)生的過程。相關(guān)研究證實(shí)，有高血壓病史的患者經(jīng)歷5～10年病程均有不同程度的腎臟受損，并認(rèn)為二者互為因果，形成惡性循環(huán)[12-13]。其機(jī)制可能為：①長期高血壓或血壓波動較大使腎小球處在高灌注、高濾過狀態(tài)，致使濾過膜受到損傷，系膜細(xì)胞增殖、硬化，局部腎小球缺血、功能受損，腎小管上皮細(xì)胞空泡及顆粒變性，腎小管間質(zhì)炎性細(xì)胞浸潤及纖維化等病理學(xué)改變腎組織發(fā)生纖維樣變性，腎功能損傷；②高血壓使腎臟血管發(fā)生氧化應(yīng)激反應(yīng)，損害血管內(nèi)皮細(xì)胞，腎動脈發(fā)生動脈粥樣硬化，促進(jìn)腎動脈的病理性增厚、狹窄；③腎小球缺血、缺氧，激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)，出現(xiàn)鈉、水潴留，從而加重高血壓。(3)糖尿?。罕狙芯堪l(fā)現(xiàn)，糖尿病是首發(fā)急性腦梗死合并腎功能損傷發(fā)生的獨(dú)立危險因素。糖尿病等危險因素通過損傷腎臟的結(jié)構(gòu)、影響腎血流動力學(xué)，提高腎小球靜水壓、超濾液和大分子的跨毛細(xì)血管對流，導(dǎo)致腎小球超濾過，使腎臟更易發(fā)生進(jìn)行性損害[14-15]。(4)Hs-CRP：本研究顯示Hs-CRP與首發(fā)急性腦梗死患者合并腎功能損傷相關(guān)，是首發(fā)急性腦梗死患者伴腎功能損傷的獨(dú)立危險因素。有學(xué)者在對人類冠狀動脈的病理研究中發(fā)現(xiàn)在動脈粥樣硬化的斑塊內(nèi)有CRP染色陽性細(xì)胞，并且斑塊越明顯處染色陽性細(xì)胞越多，直觀證明CRP 參與了動脈粥樣硬化的病理過程[16]。Hs-CRP在腎臟損傷方面也發(fā)揮著一定程度的作用，目前尚缺乏足夠的臨床觀察及動物試驗(yàn)研究。炎癥參與了多種慢性腎臟病的發(fā)生[17]。Hs-CRP作為造成機(jī)體微炎癥的重要炎癥因子，引起動脈內(nèi)膜功能障礙，參與腎功能損傷的過程。(5)Hcy：本研究顯示，Hcy與首發(fā)急性腦梗死患者腎功能異常的發(fā)生、發(fā)展有關(guān)，認(rèn)為是其獨(dú)立危險因素。文獻(xiàn)報道，Hcy明顯增加了動脈粥樣硬化及血栓的發(fā)生危險系數(shù)[18]。國內(nèi)外多項(xiàng)動物試驗(yàn)及臨床觀察研究證實(shí)，血清Hcy水平升高是慢性腎臟病發(fā)生、發(fā)展的重要危險因素，Hcy對腎臟損傷有潛在的細(xì)胞及分子機(jī)制[19-20]，目前尚未完全明確。

首發(fā)急性腦梗死伴發(fā)腎功能受損并不是某單一因素的結(jié)果，而是多種因素交互作用、相互影響、相互促進(jìn)、互為因果，出現(xiàn)“1+1>2”的效應(yīng)，因此在臨床工作中，重視腦血管病的治療，關(guān)注腦血管病引發(fā)的并發(fā)癥，如腎功能損傷等伴發(fā)疾病，重視相關(guān)危險因素的篩查，積極控制可控制性因素對疾病的影響。