淺談臨床藥師加入家庭醫(yī)生團(tuán)隊的作用

鄒綺雯，王曉聰，曾芬娜，曹偉靈

(廣東省深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院，深圳 518001)

我國已邁入老齡化社會。大量流行病學(xué)及臨床研究表明：隨著年齡增加，高血壓導(dǎo)致缺血性心臟病、心功能不全、卒中、慢性腎病、主動脈及外周動脈疾病等靶器官損害的風(fēng)險顯著增加；降壓治療能夠顯著降低心、腦血管事件的發(fā)生率及全因死亡率。隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，城鎮(zhèn)化和老齡化速度加快，居民行為和生活方式發(fā)生改變，慢性非傳染性疾病(簡稱慢性病)已成為影響我國乃至全球居民健康的重大公共衛(wèi)生問題[1]。多項調(diào)查結(jié)果顯示，不同民族、不同地區(qū)(我國南方及北方居住地區(qū))以及農(nóng)村與城市居民相比較，其血壓知曉率、控制率與治療率均有不同程度差異[2-4]。老年人全天血壓波動大， 非杓型血壓的發(fā)生率可高達(dá)69%[5]，高齡老年高血壓患者常伴有多種危險因素和相關(guān)疾病，合并糖尿病、高脂血癥、冠心病、腎功能不全和腦血管病的檢出率分別為 39.8%、51.6%、 52.7%、19.9%和 48.4%[6]。高血壓、糖尿病是心、腦血管疾病的危險因素，按醫(yī)囑規(guī)律服用藥物可以延緩疾病的進(jìn)程，最大限度降低心、腦血管疾病的發(fā)病率和死亡率，改善生活質(zhì)量，延長壽命[7]。

深圳市羅湖醫(yī)院集團(tuán)(下稱羅湖集團(tuán))目前下設(shè)有30家社康中心，集團(tuán)的專科臨床藥師下沉社康中心成為社區(qū)臨床藥師，并參與家庭醫(yī)生團(tuán)隊到老年慢病患者的家中進(jìn)行走訪，對其藥物治療方案、用藥方法及治療效果等進(jìn)行綜合評價，為患者提供個體化的治療方案。羅湖集團(tuán)家庭醫(yī)生團(tuán)隊實行“4+X”模式，“4”包括：1名全科醫(yī)生、1名全科護(hù)士、1名公共衛(wèi)生人員、1名社區(qū)臨床藥師；“X”為?？漆t(yī)生、心理醫(yī)生、營養(yǎng)師、健康促進(jìn)員、健康管理師及外國高級顧問醫(yī)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2017年3月深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院藥學(xué)部開始在社康中心開設(shè)藥師門診，加強(qiáng)對社區(qū)慢病患者的用藥教育及合理用藥宣教。2017年10月開始對長期在社區(qū)居住并可跟蹤其用藥情況的合并高血壓、糖尿病等慢性疾病的老年人進(jìn)行跟蹤調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 年齡≥65歲，長期在本社區(qū)居住。② 患有糖尿病或高血壓等至少一種慢性疾病。③ 已簽約家庭醫(yī)生。④ 自愿配合調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：有精神障礙者、生活不能自理者及認(rèn)知障礙者。調(diào)查目標(biāo)為完成200例，調(diào)查時間為2017年10月～2018年12月，調(diào)查最終完成159例。

1.2 研究方法

社區(qū)臨床藥師選取了羅湖集團(tuán)下設(shè)的其中一家社康中心，依托社康中心電子病歷系統(tǒng)選擇年齡≥65歲，長期居住在本社區(qū)并定期(平均每月一次)在本社康中心復(fù)診，患有高血壓、糖尿病等慢性疾病的老年患者。

社區(qū)臨床藥師為他們建立藥學(xué)服務(wù)檔案，定期監(jiān)測患者的血壓、血糖并記錄在檔案中；根據(jù)患者的病情、用藥情況及生活飲食習(xí)慣進(jìn)行干預(yù)，減少老年慢病患者的用藥負(fù)擔(dān)及醫(yī)療成本；定期為患者整理藥箱，避免患者服用過期藥物或重復(fù)用藥；對患者進(jìn)行一對一的用藥教育，與醫(yī)生一起討論治療方案，并為患者提供個體化的藥物治療方案。藥學(xué)服務(wù)檔案包括：建檔及回訪日期，個人信息，基本情況，既往病史及用藥史，藥物過敏史及不良反應(yīng)史，目前疾病診斷及用藥情況，是否使用保健品，藥學(xué)服務(wù)及健康教育內(nèi)容，回訪記錄。

2 結(jié)果

本次調(diào)查從2017年6月開始設(shè)計健康檔案表，并依托社康中心電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行篩選，目標(biāo)研究對象200人，共收集病例596例。根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，最終確定159名老年慢病患者為服務(wù)人群，并于2017年10月～2018年12月對其進(jìn)行跟蹤調(diào)查。

2.1 服務(wù)人群基本信息

服務(wù)人群中男性為91人，占57.23%；女性為68人，占42.77%；平均年齡74.76歲，其中65～75歲為93人，占58.49%；76～85歲為56人，占35.22%；86歲以上10人，占6.29%。其中患高血壓病135人，患糖尿病56人，合并冠心病37人，腦梗死后遺癥22人，合并其他疾病(血脂異常、慢性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、腦卒中)55人。服務(wù)人群基本信息見表1。

表1 服務(wù)人群基本信息表 例

2.2 服務(wù)人群藥品品種使用情況

社區(qū)臨床藥師參與的家庭醫(yī)生團(tuán)隊每月約家訪35例患者，為患者提供的服務(wù)內(nèi)容包括：監(jiān)測并記錄患者的血壓、血糖；提供用藥教育；調(diào)整藥物治療方案或調(diào)整藥物劑量；整理家庭藥箱。家庭醫(yī)生團(tuán)隊在2017年10月～2018年12月期間，已經(jīng)對159例患者進(jìn)行了初次建檔及至少一次回訪。

藥師對患有高血壓、糖尿病的患者用藥情況進(jìn)行了統(tǒng)計分析?？垢哐獕核幬锸褂们闆r：復(fù)方制劑(血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑+噻嗪類利尿劑)3例，占1.12%；血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑16例，占5.97%；血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑74例，占27.61%；β受體阻斷劑49例，占18.28%；鈣通道阻滯劑116例，占43.29%；噻嗪類利尿劑10例，占3.73%。糖尿病治療藥物使用情況：二甲雙胍32例，占38.55%；胰島素促泌劑(磺酰脲類、格列奈類)17例，占20.48%；α-糖苷酶抑制劑15例，占18.07%；胰島素13例，占15.67%；二肽基肽酶-4(dipeptidyl peptidase-4，DPP-4)抑制劑6例，占7.23%。服務(wù)人群藥品使用情況見表2。

表2 服務(wù)人群藥品使用情況表

2.3 服務(wù)人群的效果評價

家庭醫(yī)生團(tuán)隊在跟蹤隨訪期間，對患者的用藥依從性及血壓、血糖的控制情況進(jìn)行了分析，并對患者進(jìn)行不良反應(yīng)監(jiān)測。159例患者在跟蹤隨訪過程中，發(fā)現(xiàn)9例一般不良反應(yīng)，未對患者造成傷害，其中：服用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(angiotonin receptor blocker，ARB) 類藥物導(dǎo)致血鉀升高5例；服用鈣通道阻滯劑(calcium channel blockers，CCB) 類藥物導(dǎo)致頭痛2例、便秘1例；服用阿卡波糖導(dǎo)致腹瀉1例；未發(fā)現(xiàn)新的或嚴(yán)重的不良反應(yīng)。高血壓患者主要評價指標(biāo)：① 用藥依從性：能遵醫(yī)囑按時服用藥物的患者比例；② 血壓控制率：藥師對患者實施用藥干預(yù)后最后一次回訪時(2018年10～12月期間)為患者測量的血壓平均達(dá)標(biāo)人數(shù)比例。135例高血壓患者經(jīng)藥師干預(yù)后，血壓控制率顯著提高(P<0.05)。干預(yù)前后調(diào)查數(shù)據(jù)差異比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義，藥師干預(yù)前后高血壓患者用藥及血壓控制情況見表3。

表3 藥師干預(yù)前后高血壓患者用藥及血壓控制情況表 n(%)

3 討論

提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力、創(chuàng)新社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要任務(wù)[8]。目前，全國已有多個地區(qū)研究家庭醫(yī)生團(tuán)隊為2型糖尿病患者進(jìn)行管理，以提高患者的疾病知曉度和治療依從性。經(jīng)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，家庭醫(yī)生團(tuán)隊管理有利于提高2型糖尿病患者對糖尿病相關(guān)知識的知曉度、治療依從性并有利于降低糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生率[9]。本次調(diào)查的159例患者中，2例為單純高血壓患者，其他患者至少患兩種或以上疾病。在經(jīng)過有社區(qū)臨床藥師參與的家庭醫(yī)生團(tuán)隊對其進(jìn)行用藥教育及上門跟蹤回訪后，患者血糖控制情況滿意(空腹血糖<7.0%，非空腹血糖<10.0 mmol/L，糖化血紅蛋白<7.0%)[10]、血壓控制情況良好(收縮壓<139 mmHg，舒張壓<89 mmHg)[11]。

通過家庭醫(yī)生團(tuán)隊近一年的走訪，藥師發(fā)現(xiàn)社區(qū)老年患者多數(shù)存在多病共存的情況，患者同時服用多種藥物可能會導(dǎo)致不良反應(yīng)發(fā)生的概率增加。家庭醫(yī)生團(tuán)隊通過為患者建立健康檔案、開展用藥教育等方式，全面了解了患者的藥物治療方案，可以對患者重復(fù)用藥或是同時使用具有相互作用藥物的情況進(jìn)行干預(yù)。長期慢病患者在服用或使用藥物的過程中可能存在不正確用藥的行為，如：呼吸裝置的使用方法、胰島素的注射方法、自行調(diào)整藥物劑量、不重視服藥時間(無固定時間用藥)、漏服藥物的補救方法等；藥師的教育及干預(yù)可以及時糾正患者的錯誤用藥行為，避免藥害事件的發(fā)生，同時有助于提高患者的治療效果。社區(qū)臨床藥師參與家庭醫(yī)生團(tuán)隊可以在上門服務(wù)的同時，為患者提供用藥咨詢及整理藥箱等藥學(xué)相關(guān)服務(wù)。此外，患者還可以通過藥師門診、微信公眾號等方式隨時對藥師進(jìn)行咨詢，提高用藥安全。

綜上所述，社區(qū)臨床藥師參與家庭醫(yī)生團(tuán)隊可以提高患者的用藥安全，長期跟蹤走訪及用藥干預(yù)可以為患者提供更為合理的藥物治療方案，有助于老年慢病患者的血壓、血糖控制，這種工作模式值得繼續(xù)探討及推廣。