后路減壓枕頸融合釘棒固定與植骨治療顱底凹陷癥研究

顧偉紅 董建平 王超 王和平

[摘要] 目的 探討后路減壓枕頸融合與植骨治療顱底凹陷癥的治療效果。 方法 方便選擇在該院進(jìn)行治療的顱底凹陷癥患者48例，選擇時間為2015年1月—2018年6月，隨機(jī)將患者分為普通組和研究組，普通組行后路減壓枕頸融合治療，研究組在此基礎(chǔ)上增加釘棒固定系統(tǒng)與植骨治療，對兩組患者進(jìn)行為期一年的隨訪，比較分析兩組患者的手術(shù)指標(biāo)及JOA評分。 結(jié)果 普通組患者的術(shù)中出血量為（287.36±12.59）mL，手術(shù)時間為（3.04±0.23）h，X線暴露時間為（4.36±0.17）min;研究組患者的術(shù)中出血量為（298.17±12.08）mL，手術(shù)時間為（3.57±0.41）h，X線暴露時間為（4.72±0.29）min，兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較，普通組更具有優(yōu)勢，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=3.035，5.523，5.247，P<0.05）。治療前，普通組患者的JOA評分為（8.31±1.57）分，研究組的JOA評分為（8.25±1.42）分，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.139，P>0.05）。治療后，普通組患者的JOA評分為（12.33±1.29）分，研究組的JOA評分為（14.62±1.73）分，兩組數(shù)據(jù)比較，研究組JOA評分更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=5.199，P<0.05）。 結(jié)論 相比較后路減壓枕頸融合治療，增加植骨治療雖會增加患者的術(shù)中出血量，延長手術(shù)時間及X線暴露時間，但能顯著提高JOA評分，對患者的頸椎功能進(jìn)行改善，術(shù)后未出現(xiàn)并發(fā)癥，則體現(xiàn)了治療較高的安全性和有效性，臨床治療應(yīng)根據(jù)患者病情進(jìn)行治療方式的選擇。

[關(guān)鍵詞] 后路減壓;顱底凹陷癥;植骨;釘棒固定枕頸融合

[Abstract] Objective To investigate the therapeutic effect of posterior decompression of occipital-neck fusion and bone grafting on skull base depression. Methods 48 patients with depression of the skull base treated in the hospital were convenient selected from January 2015 to June 2018. The patients were randomly divided into the general group and the research group， and the general group underwent posterior decompression and occipital-neck fusion treatment， the research group added nail rod fixation system and bone grafting treatment on this basis. The two groups of patients were followed up for one year， and the surgical indicators and JOA scores of the two groups of patients were compared and analyzed. Results The intraoperative blood loss in the general group was （287.36±12.59）mL， the operation time was （3.04±0.23） h， and the X-ray exposure time was （4.36±0.17） min. The intraoperative blood loss in the study group was （298.17± 12.08）mL， the operation time was （3.57±0.41） h， and the X-ray exposure time was （4.72±0.29）min. Compared with the surgical index of the two groups of patients， the general group had more advantages and the difference was statistically significan（t=3.035，5.523，5.247，P<0.05）. Before treatment， the JOA score of patients in the general group was（8.31±1.57）points， and the JOA score of the study group was （8.25±1.42） points， and the difference was not statistically significant（t=0.139，P>0.05）. After treatment， the JOA score of patients in the general group was （12.33±1.29） points， and the JOA score of the study group was （14.62±1.73） points. Comparing the data of the two groups， the JOA score of the study group was higher with significant differences （t=5.199，P<0.05）. Conclusion Compared with posterior decompression and occipital-neck fusion therapy， increasing bone grafting will increase the intraoperative blood loss， prolong the operation time and X-ray exposure time， but it can significantly increase the JOA score and improve the cervical function of patients. No complications occurred after the operation， which reflects the high safety and effectiveness of treatment， clinical treatment should be based on the patient's condition to choose the treatment method.

[Key words] Posterior decompression; Skull base depression; Bone graft; Nail rod fixed occipital neck fusion

顱底凹陷癥作為神經(jīng)脊髓壓迫綜合征，其發(fā)生原因是顱腔內(nèi)陷入枕骨大孔周圍的顱底骨組織，引起枕骨大孔狹窄，導(dǎo)致小腦、腦干、周圍血管、后組顱神經(jīng)受壓[1]。當(dāng)患者出現(xiàn)顱底凹陷癥時，很容易會導(dǎo)致寰枕融合、齒狀突發(fā)育異常、等并發(fā)癥，較大的關(guān)節(jié)活動度及較為復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)，很容易壓迫到脊髓，導(dǎo)致病變處于持續(xù)進(jìn)展的狀態(tài)[2]。臨床常用的治療方法是后路枕頸區(qū)減壓復(fù)位固定融合術(shù)，為探討后路減壓枕頸融合釘棒系統(tǒng)固定與植骨治療顱底凹陷癥的治療效果，該研究方便選擇了2015年1月—2018年6月在該院進(jìn)行治療的顱底凹陷癥患者48例，治療后進(jìn)行了為期1年的隨訪，現(xiàn)報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

方便選擇該院進(jìn)行治療的顱底凹陷癥患者48例，隨機(jī)將患者分為普通組和研究組，兩組患者均24例，普通組中有14例男性患者，10例女性患者;年齡43～79歲，平均年齡（53.92±4.36）歲。研究組中有13例男性患者，11例女性患者;最小患者9歲，年齡44～74歲，平均年齡（54.13±4.22）歲。比較兩組患者一般資料，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。兩組患者均呈現(xiàn)出程度不同的錐體束受損及感覺運(yùn)動障礙，如四肢乏力，麻木很難進(jìn)行精細(xì)動作，病理特征表現(xiàn)為陽性。在48例患者中，有26例患者的外貌具有特征性，例如駝背樣畸形、短頸、發(fā)際線低等;22例患者患者上肢疼痛。

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合顱底凹陷癥的診斷標(biāo)準(zhǔn);所有患者均簽署知情同意書，且該次研究得到了該院倫理委員會的準(zhǔn)許。

排除標(biāo)準(zhǔn)：患有精神障礙的患者;患者顱內(nèi)病的患者;患有惡性腫瘤疾病的患者;患有手術(shù)禁忌證的患者。

1.2? 方法

普通組行后路減壓枕頸融合治療，術(shù)前患者進(jìn)行數(shù)天的顱骨牽引，手術(shù)時讓患者保持俯臥位，對其進(jìn)行全麻處理，頸部保持略微屈曲的姿勢，在枕頸部位的正中行一縱向切口，分離兩側(cè)椎旁肌，顯露頸1、2、3椎板及橫突，枕骨，沿椎弓根植入螺釘，骨顱骨鉆孔后將螺釘旋入，切除環(huán)樞椎椎板，咬除枕骨大孔后緣骨質(zhì)約2 cm及部分枕骨，將寰枕后膜切開，在頸椎和枕骨的多軸螺釘頭內(nèi)安裝預(yù)彎鈦棒，行復(fù)位并將其調(diào)整至左右對稱的狀態(tài)，后將枕骨螺釘依次擰緊。

研究組在此基礎(chǔ)上增加植骨治療，取左側(cè)骸骨后魚尾狀骨塊的1/3，將樞椎棘突豁口與魚尾狀的一端相互嵌緊，將骨上段放置在預(yù)先制作的枕骨槽內(nèi)，通過螺釘將其固定在枕骨上，后用松質(zhì)骨填充魚尾狀骨塊的兩側(cè)。術(shù)后兩組患者均行頸托固定，進(jìn)行適當(dāng)?shù)纳窠?jīng)營養(yǎng)藥物及抗生素治療，后對兩組患者進(jìn)行為期1年的隨訪。

1.3? 觀察指標(biāo)

比較分析兩組患者的手術(shù)指標(biāo)及JOA評分，臨床指標(biāo)通過術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)中X線暴露時間進(jìn)行觀察分析。

1.4? 統(tǒng)計方法

以SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，其中計數(shù)資料以（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗，計量資料以（x±s）表示，進(jìn)行t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 手術(shù)指標(biāo)分析

普通組患者的術(shù)中出血量為（287.36±12.59）mL，手術(shù)時間為（3.04±0.23）h，X線暴露時間為（4.36±0.17）min;研究組患者的術(shù)中出血量為（298.17±12.08）mL，手術(shù)時間為（3.57±0.41）h，X線暴露時間為（4.72±0.29）min，兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較，普通組更具有優(yōu)勢，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2? JOA評分分析

治療前，普通組患者的JOA評分為（8.31±1.57）分，研究組的JOA評分為（8.25±1.42）分，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療后，普通組患者的JOA評分為（12.33±1.29）分，研究組的JOA評分為（14.62±1.73）分，兩組數(shù)據(jù)比較，研究組JOA評分更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3? 并發(fā)癥分析

兩組患者在治療后均未出現(xiàn)椎動脈損傷、腦脊液漏、硬脊膜撕裂、脊髓損傷等并發(fā)癥。

3? 討論

顱底凹陷癥是枕頸部的急性表現(xiàn)，其主要診斷方式是影像學(xué)技術(shù)，常規(guī)的治療方法是手術(shù)，手術(shù)將擴(kuò)大后顱窩容積，解除上段頸脊髓及延髓的壓迫作為目的和原則，對寰樞椎關(guān)節(jié)進(jìn)行重建，增強(qiáng)整體的穩(wěn)定程度，通過局部植骨的融合固定措施，能避免神經(jīng)功能的損害，還能在一定程度上恢復(fù)已經(jīng)受損的神經(jīng)功能[3]。臨床將手術(shù)途徑分為后路、前路及前后路聯(lián)合治療，前路經(jīng)口咽入路手術(shù)將咽后壁沿正中切開，將樞椎的齒狀突和寰椎前弓切除，避免脊髓腹側(cè)及腦干受到的壓迫，但這種方法存在一定的局限，其極小的視野及較深的術(shù)野，很容易導(dǎo)致臨近結(jié)構(gòu)的損傷，對舌體及顳下頜關(guān)節(jié)造成損傷，很多患者在手術(shù)中需進(jìn)行二期或同期后路融合固定[4]。

后路手術(shù)將咬除寰椎后弓和枕骨鱗部作為目的，讓脊髓后方存在一定的空間，使得延髓和頸髓能夠向后方退讓，將脊頸髓的壓迫接觸，對腦脊液及血液的循環(huán)進(jìn)行改善。合并有寰樞關(guān)節(jié)脫位的患者在全麻狀態(tài)下采取輕度后伸位顱骨牽引，能對頸髓角進(jìn)行增加，脊髓腹側(cè)壓力得到緩解[5]。后路枕頸融合內(nèi)固定系統(tǒng)中的多軸螺釘一棒系統(tǒng)，通過固定C2椎弓根及幫塑形后，在C2與枕骨固定點之間形成一個復(fù)位力量，讓突入顱內(nèi)的齒狀突拉出，從而緩解頸延髓的壓力，在復(fù)位位置上固定枕頸融合[6]。雖此手術(shù)方法有一定的療效，但仍存在不足之處，會對患者頸部活動進(jìn)行限制，對其正常生活產(chǎn)生影響，在預(yù)后恢復(fù)期很可能出現(xiàn)頸部僵硬、頭部旋轉(zhuǎn)困難、頸部無法屈曲等情況，影響了患者的睡眠質(zhì)量。加之枕部螺釘?shù)奈恢檬穷^皮下，軟組織覆蓋長度較淺，若處于長期受壓的狀態(tài)，很容易引起血腫、潰爛的形成，需再次前往醫(yī)院進(jìn)行治療[7]。

后路切開后將寰椎后弓及枕骨鱗部咬除，將寰樞后膜、寰枕后膜切除，為延髓和頸髓的后方創(chuàng)造了緩沖空間，頸脊髓背側(cè)的壓迫隨之解除，后通過頸枕融合對頸枕區(qū)的穩(wěn)定性進(jìn)行了提高，可明顯改善患者的臨床癥狀。該研究在進(jìn)行治療的時候給予患者術(shù)前牽引，降低了突入枕骨大孔的齒狀突部分，加之術(shù)后特殊性較強(qiáng)的釘棒系統(tǒng)，對患者形成了一個向前下的拉力，促進(jìn)齒狀突的復(fù)位。該研究結(jié)果顯示，普通組患者的術(shù)中出血量為（287.36±12.59）mL，手術(shù)時間為（3.04±0.23）h，X線暴露時間為（4.36±0.17）min;研究組患者的術(shù)中出血量為（298.17±12.08）mL，手術(shù)時間為（3.57±0.41）h，X線暴露時間為（4.72±0.29）min，兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較，普通組更具有優(yōu)勢（P<0.05）。治療前，普通組患者的JOA評分為（8.31±1.57）分，研究組的JOA評分為（8.25±1.42）分，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療后，普通組患者的JOA評分為（12.33±1.29）分，研究組的JOA評分為（14.62±1.73）分，兩組數(shù)據(jù)比較，研究組JOA評分更高（P<0.05）。兩組患者在治療后均為出現(xiàn)椎動脈損傷、腦脊液漏、硬脊膜撕裂、脊髓損傷等并發(fā)癥?？梢姾舐窚p壓枕頸融合與植骨的聯(lián)合治療的手術(shù)指標(biāo)存在一定的缺陷，但其治療后的JOA評分明顯更好，且治療后均為出現(xiàn)并發(fā)癥，治療效果顯著。王亮等[8]在其研究中提出：后路減壓枕頸融合與植骨治療顱底凹陷癥后患者JOA評分為（14.77±1.65）分，較后路減壓枕頸融合治療下的（12.01±1.11）更高（P<0.05）。其研究與該研究論證觀點一致，僅有較小的數(shù)據(jù)差異。

綜上所述，相比較后路減壓枕頸融合治療，增加植骨治療雖會增加患者的術(shù)中出血量，延長手術(shù)時間及X線暴露時間，但能顯著提高JOA評分，對患者的頸椎功能進(jìn)行改善，術(shù)后未出現(xiàn)并發(fā)癥，則體現(xiàn)了治療較高的安全性和有效性，臨床治療應(yīng)根據(jù)患者病情進(jìn)行治療方式的選擇。

[參考文獻(xiàn)]

[1]? 胡博文，周春光，楊曦，等.經(jīng)后路超聲骨刀雙側(cè)切除齒狀突治療顱底凹陷癥合并不可復(fù)性寰樞關(guān)節(jié)脫位一例[J].中國修復(fù)重建外科雜志，2017，31（12）：1523-1525.

[2]? 王建華，尹慶水，夏虹，等.伴寰樞椎脫位顱底凹陷癥患者后路減壓失敗的再手術(shù)治療[J].中國脊柱脊髓雜志，2012， 22（2）：113-117.

[3]? 張寶成.改良TARP技術(shù)與Goel技術(shù)治療顱底凹陷癥穩(wěn)定性的有限元分析[D].廣州：南方醫(yī)科大學(xué)，2015.

[4]? 張寶成，蔡賢華，劉海波， 等.兩種改良Goel技術(shù)治療顱底凹陷癥穩(wěn)定性的有限元分析[J].中國臨床解剖學(xué)雜志，2019， 37（3）：304-310.

[5]? 萬磊，庾偉中，王建華， 等.基于混合現(xiàn)實的三維測量技術(shù)輔助診斷顱底凹陷癥[J].中國骨科臨床與基礎(chǔ)研究雜志，2018，10（5）：280-284.

[6]? 王建華，徐夏，王國良， 等.經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡下齒狀突切除術(shù)治療顱底凹陷癥合并扁平顱底及脊髓空洞1例報告[J].中國脊柱脊髓雜志，2017，27（11）：1049-1052.

[7]? 許俊杰，藍(lán)思彬，吳增暉， 等.寰樞關(guān)節(jié)間撐開技術(shù)治療顱底凹陷癥的臨床療效分析[J].中國骨科臨床與基礎(chǔ)研究雜志，2017，9（4）：197-203.

[8]? 王亮，陳宗雄.后路減壓枕頸融合與植骨治療顱底凹陷癥[J].臨床外科雜志，2013，21（2）：125-127.

（收稿日期：2019-12-12）