欠發(fā)達(dá)地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)存在問題及對(duì)策研究

袁迅　馬聰　劉麗　錢吉康

[摘要] 我國欠發(fā)達(dá)地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)存在衛(wèi)生資源人均總量不足、優(yōu)質(zhì)資源分布不均、分級(jí)診療政策執(zhí)行不佳、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行低效、三甲綜合醫(yī)院服務(wù)負(fù)荷重、醫(yī)患矛盾突出等問題。通過分析原因，提出充分發(fā)揮統(tǒng)一的醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)體系職能、明確各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)功能定位、加強(qiáng)分級(jí)診療政策監(jiān)管、加強(qiáng)基層醫(yī)療服務(wù)能力建設(shè)、優(yōu)化專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)、全面推進(jìn)遠(yuǎn)程集中診療模式、完善醫(yī)療集團(tuán)運(yùn)作機(jī)制、積極實(shí)施家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、新聞媒體正確引導(dǎo)等對(duì)策建議。

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系;欠發(fā)達(dá)地區(qū);政府政策

[中圖分類號(hào)] R197 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2020）02（c）-0109-03

[Abstract] The construction of the medical and health service system in China's underdeveloped regions has insufficient total per capita health resources， uneven distribution of high-quality resources， poor implementation of hierarchical diagnosis and treatment policies， inefficient operation of primary medical institutions， heavy service load in tertiary hospitals， and prominent doctor-patient contradictions and other issues. By analyzing the reasons， it is proposed to give full play to the functions of the unified medical reform leadership system， clarify the functional positioning of medical and health service institutions at all levels， strengthen the supervision of hierarchical diagnosis and treatment policies， strengthen the building of primary medical service capabilities， optimize the construction of professional public health institutions， and comprehensively promote the remote centralized diagnosis and treatment model， improve the operating mechanism of medical groups， actively implement family doctors signing services， the correct guidance of the news media and other countermeasures and suggestions.

[Key words] Medical and health service system; Less developed areas; Government policy

黨的十八大提出了2020年全面建成小康社會(huì)的宏偉目標(biāo)，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的建設(shè)與發(fā)展在新的歷史時(shí)期面臨新的歷史任務(wù)，要在“病有所醫(yī)”的基礎(chǔ)上持續(xù)取得新進(jìn)展，實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)?！度珖t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要（2015—2020年）》提出了促進(jìn)我國醫(yī)療衛(wèi)生資源進(jìn)一步優(yōu)化配置，提高服務(wù)可及性、能力和資源利用效率，各地要科學(xué)、合理地制定實(shí)施區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃。

我國西部相對(duì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，醫(yī)療衛(wèi)生資源總量不足、質(zhì)量不高、分布不合理的問題相較東部而言更加突出[1]。在新的歷史時(shí)期，欠發(fā)達(dá)地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系如何在醫(yī)改“深水區(qū)”將改革繼續(xù)扎實(shí)推進(jìn)，對(duì)此進(jìn)行研究，顯得十分具有必要性。

1? 欠發(fā)達(dá)地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)中存在的問題

1.1? 衛(wèi)生資源人均總量不足，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源分布不均

目前欠發(fā)達(dá)地區(qū)每千人口床位數(shù)、執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)、注冊(cè)護(hù)士數(shù)不足，醫(yī)療衛(wèi)生資源總量不足，且部分縣級(jí)醫(yī)院建設(shè)、基層醫(yī)院建設(shè)較為滯后。

1.2? 分級(jí)診療政策執(zhí)行不佳

縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（即分級(jí)診療政策中具備基層首診資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)）有部分患者并未就診，而是直接到三甲醫(yī)院就診，待需要出院報(bào)賬時(shí)再到縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理首診轉(zhuǎn)院手續(xù)。分級(jí)診療政策出發(fā)點(diǎn)都是為了引導(dǎo)患者分級(jí)就診，但具體執(zhí)行過程中存在著諸多的問題。

1.3? 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行低效

三甲綜合醫(yī)院床位使用率長(zhǎng)期在110%以上，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院床位使用率僅50%左右。大醫(yī)院人才虹吸效應(yīng)造成80%醫(yī)療消費(fèi)集中到城鎮(zhèn)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)功能日漸弱化，既加重了群眾看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)，又造成有限衛(wèi)生資源閑置。

1.4? 三甲綜合醫(yī)院服務(wù)負(fù)荷重

三甲綜合醫(yī)院服務(wù)負(fù)荷高、醫(yī)院工作量過大，臨床醫(yī)務(wù)人力資源極度緊張，帶來一系列的問題。調(diào)研發(fā)現(xiàn)，各三甲醫(yī)院臨床醫(yī)務(wù)人員的缺口據(jù)估算均在200人以上，外科科室普遍存在值夜班醫(yī)師第二天無法下班需要繼續(xù)做手術(shù)情況。

1.5? 醫(yī)患矛盾突出，“醫(yī)鬧”趨向職業(yè)化

當(dāng)今社會(huì)醫(yī)患矛盾日益突出，各地頻頻出現(xiàn)醫(yī)鬧、暴力傷醫(yī)等嚴(yán)重影響醫(yī)療秩序和醫(yī)務(wù)人員人身安全的事件。調(diào)研醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)，存在多次出現(xiàn)在不同糾紛現(xiàn)場(chǎng)的同一批人員，并自稱患者“家屬”。

2? 欠發(fā)達(dá)地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)存在問題的原因探析

2.1? 醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展不均衡

醫(yī)療衛(wèi)生資源總量要提升，重點(diǎn)在于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建設(shè)，調(diào)研走訪的各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室建設(shè)進(jìn)度和建設(shè)水平參差不齊。一些建設(shè)相對(duì)滯后的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院相較于重要的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院差距較為明顯，形成了基層的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源分布不均衡。

2.2? 醫(yī)改政策執(zhí)行過程的監(jiān)管存在缺失

分級(jí)診療政策本意是形成雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療資源合理分配，但因?yàn)樾l(wèi)生行政部門無法對(duì)患者群體進(jìn)行監(jiān)管，導(dǎo)致患者采取先到三甲醫(yī)院就診，后補(bǔ)轉(zhuǎn)診手續(xù)的方式鉆政策的“空子”。

2.3? 基層衛(wèi)生人才待遇、職業(yè)生涯發(fā)展前景不確定

目前村醫(yī)隊(duì)伍還存在大量的人員缺口，年輕醫(yī)師選擇成為村醫(yī)就面臨待遇低、難以再向更好的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展等現(xiàn)實(shí)問題。而安排到基層的醫(yī)務(wù)人員，如非本地人，難以產(chǎn)生歸屬感，也不愿意長(zhǎng)期留在基層。

2.4? 三級(jí)醫(yī)院向下轉(zhuǎn)診難以落實(shí)

三甲醫(yī)院對(duì)于二級(jí)醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)最顯著的優(yōu)勢(shì)在于對(duì)復(fù)雜、疑難患者病情的診斷和高水平手術(shù)，相較而言部分疾病在診斷明確后治療則較為簡(jiǎn)單。但目前雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制運(yùn)行還存在一定問題，部分患者選擇直接到三甲醫(yī)院就診，治療好轉(zhuǎn)后也未及時(shí)下轉(zhuǎn)至基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

2.5? 部分群眾對(duì)醫(yī)務(wù)人員印象不佳，輿論導(dǎo)向偏差

目前層出不窮的新媒體、社交網(wǎng)絡(luò)的繁榮發(fā)展，讓急于獲取關(guān)注度的無良記者、對(duì)醫(yī)務(wù)人員心懷不滿的群眾以及個(gè)別別有用心的個(gè)人通過新的渠道進(jìn)行炒作，將一些醫(yī)患矛盾歪曲放大。這些社會(huì)輿論導(dǎo)向出現(xiàn)的偏差讓更多不明真相的群眾產(chǎn)生了對(duì)醫(yī)務(wù)人員的不信任，形成惡性循環(huán)、滋生“醫(yī)鬧”、暴力傷醫(yī)事件。

3? 加強(qiáng)欠發(fā)達(dá)地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)策略

3.1? 充分發(fā)揮統(tǒng)一的醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)體系職能

要做好醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)工作，將醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革向縱深推進(jìn)，應(yīng)將市級(jí)政府層面的醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組職能充分發(fā)揮，把醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理、衛(wèi)生執(zhí)法監(jiān)督、藥品采購供應(yīng)、醫(yī)療保險(xiǎn)和社會(huì)保障多個(gè)方面的職能統(tǒng)合起來，形成一個(gè)專門的改革團(tuán)隊(duì)。在衛(wèi)生行政主管部門之上，將整個(gè)政府各個(gè)職能部門的相關(guān)職能整合，能夠促使政府各部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)統(tǒng)一規(guī)劃、統(tǒng)一部署。同時(shí)將改革成效細(xì)化為更多考核指標(biāo)，納入目標(biāo)考核體系，才能讓不同單位的領(lǐng)導(dǎo)高度重視，親自抓落實(shí)，促進(jìn)整個(gè)南充市委醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)工作有效、有序開展，進(jìn)一步放大改革所帶來的各種利好作用，真正惠及人民群眾。

3.2? 明確各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)功能定位

首先要做到優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置，構(gòu)建與國民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)、與居民健康需求相匹配、體系完整、分工明確、功能互補(bǔ)、密切協(xié)作的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。根據(jù)《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要（2015—2020年）》要求，衛(wèi)生行政主管部門應(yīng)根據(jù)市轄區(qū)縣實(shí)際的經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展情況和人口規(guī)模，擬定符合本地實(shí)際的各級(jí)各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)量和規(guī)模。明確市級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為主導(dǎo)，加強(qiáng)各縣區(qū)人民醫(yī)院的建設(shè)水平，讓整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的中間層級(jí)更加完善。

3.3? 加強(qiáng)分級(jí)診療政策監(jiān)管

針對(duì)整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的良性運(yùn)轉(zhuǎn)至關(guān)重要的分級(jí)診療，需要在現(xiàn)有基礎(chǔ)上進(jìn)行更加細(xì)化的規(guī)范。對(duì)負(fù)責(zé)基層首診的醫(yī)院要嚴(yán)要求，制定專項(xiàng)的檢查計(jì)劃，通過對(duì)向上轉(zhuǎn)診患者在首診醫(yī)院的病歷、醫(yī)囑等難以偽造的醫(yī)療文書來反向追蹤，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)即對(duì)首診醫(yī)院嚴(yán)格按照相關(guān)法規(guī)、制度進(jìn)行處罰，同時(shí)取消該次住院報(bào)賬資格，讓補(bǔ)辦轉(zhuǎn)診手續(xù)，鉆政策的“空子”等行為失去滋生的土壤。切實(shí)做到基層首診、分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治。

3.4? 加強(qiáng)基層醫(yī)療服務(wù)能力建設(shè)

作為基層首診和提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)的基礎(chǔ)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的作用毋庸置疑。首先是要解決基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人員問題，建議從政策層面出發(fā)，將基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的建設(shè)情況納入政府目標(biāo)考核，建立衛(wèi)生人才流動(dòng)機(jī)制，對(duì)業(yè)務(wù)能力強(qiáng)的醫(yī)務(wù)人員實(shí)行重點(diǎn)培養(yǎng)，用較好的個(gè)人發(fā)展期望和待遇留住人才。同時(shí)進(jìn)一步加大縣級(jí)醫(yī)院對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的援助力度，提升其技術(shù)水平。人員、資金、技術(shù)都能得到保障的情況下，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)才能形成良好的發(fā)展態(tài)勢(shì)，改變?nèi)嗣袢罕姷目贪逵∠蟆?/p>

3.5? 優(yōu)化專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)

專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是向轄區(qū)內(nèi)提供專業(yè)公共衛(wèi)生服務(wù)（主要包括疾病預(yù)防控制、健康教育、婦幼保健、精神衛(wèi)生、急救、采供血、綜合監(jiān)督執(zhí)法、食品安全風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)評(píng)估與標(biāo)準(zhǔn)管理、計(jì)劃生育、出生缺陷防治等），并承擔(dān)相應(yīng)管理工作的機(jī)構(gòu)。進(jìn)一步優(yōu)化其建設(shè)，主要是完善人員、設(shè)備、場(chǎng)地，讓各個(gè)專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能夠充分履行自身職責(zé)。目前各大醫(yī)院均建立有部分與專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)職能相仿的科室，對(duì)各項(xiàng)專業(yè)公共衛(wèi)生服務(wù)的業(yè)務(wù)量進(jìn)行了分流，且均歸屬所在醫(yī)院管理。建議在衛(wèi)生行政主管部門設(shè)立專門下屬部門，將分散在疾控、醫(yī)政、藥政的管理職能統(tǒng)合起來，形成在衛(wèi)生行政主管部門下的單獨(dú)運(yùn)行體系，同時(shí)又歸屬于衛(wèi)生行政管理，使之更加有效運(yùn)行。

3.6? 全面推進(jìn)遠(yuǎn)程集中診療模式

探索成立遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)診斷中心，通過遠(yuǎn)程診斷，讓三甲醫(yī)院專家為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)所做的檢查進(jìn)行閱片、分析并作出初步診斷意見，解決基層專科醫(yī)師數(shù)量較少、能力不足的困境，實(shí)現(xiàn)醫(yī)技輔助科室把條件允許的項(xiàng)目擴(kuò)展到各級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，讓群眾受到遠(yuǎn)程集中診療模式更多的實(shí)惠。

3.7? 完善醫(yī)療集團(tuán)運(yùn)行機(jī)制

目前各地基本都成立了以地區(qū)三甲醫(yī)院為龍頭的醫(yī)療集團(tuán)，是做強(qiáng)基層醫(yī)院實(shí)力的一個(gè)重大舉措，其將全市縣級(jí)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實(shí)行了整合。對(duì)于目前三級(jí)醫(yī)院與基層實(shí)力差距較大的現(xiàn)狀，可以繼續(xù)完善醫(yī)療集團(tuán)內(nèi)部運(yùn)作，讓醫(yī)療集團(tuán)形成更加完善的內(nèi)部合作機(jī)制，各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源共享、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)、協(xié)同發(fā)展。

3.8? 積極實(shí)施家庭醫(yī)生簽約服務(wù)

在面對(duì)人口老齡化、城鎮(zhèn)化和慢性病高發(fā)等諸多挑戰(zhàn)時(shí)，以醫(yī)院和疾病為中心的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系難以滿足群眾對(duì)長(zhǎng)期、連續(xù)健康照顧的需求。建議以家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的抓手，轉(zhuǎn)變目前的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式，推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移、資源下沉，首先是逐步提高高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中等慢性疾病患者的簽約率、社區(qū)就診率。通過慢性疾病患者接受簽約服務(wù)的示范作用，逐步轉(zhuǎn)變?nèi)罕娍床【歪t(yī)的觀念，將家庭醫(yī)生簽約服務(wù)這一新模式繼續(xù)推廣。

3.9? 新聞媒體正確引導(dǎo)

當(dāng)今社會(huì)醫(yī)患矛盾的相關(guān)問題已無須贅述，其成因多種多樣，但新聞媒體特別是新興媒體，作為人民群眾獲取資訊的主要渠道之一，應(yīng)當(dāng)有嚴(yán)格的行業(yè)自律，同時(shí)需要政府和宣傳部門加強(qiáng)對(duì)其業(yè)務(wù)指導(dǎo)的力度。讓新聞媒體在涉及醫(yī)療的報(bào)道中實(shí)事求是不偏頗，對(duì)于應(yīng)當(dāng)揭露的行業(yè)黑幕要及時(shí)曝光，同時(shí)在一些尚未有司法部門或醫(yī)療糾紛調(diào)解專門機(jī)構(gòu)定論的糾紛事件報(bào)道中，要站在客觀公正的立場(chǎng)上，不能為吸引關(guān)注度，大肆渲染一些未經(jīng)證實(shí)的傳聞和斷章取義的采訪內(nèi)容。讓民眾能夠有一個(gè)更加干凈、公正的媒體輿論環(huán)境，能夠客觀接收相關(guān)信息，避免社會(huì)層面的醫(yī)患矛盾愈發(fā)突出。

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（收稿日期：2019-11-23）