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      “陽光平臺”下加強醫(yī)用耗材管理的探討

      2020-06-12 09:24:20蔡蕓蕓茅春宇高海峰朱佩娣顧晶晶程云章
      中國醫(yī)療器械雜志 2020年3期
      關(guān)鍵詞:議價耗材醫(yī)用

      蔡蕓蕓,茅春宇,高海峰,朱佩娣,顧晶晶,程云章

      1 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院崇明分院,上海市,202150

      2 上海理工大學(xué),上海市,200090

      0 引言

      醫(yī)用耗材是臨床治療的輔助工具,近些年伴隨醫(yī)學(xué)領(lǐng)域技術(shù)的發(fā)展和醫(yī)療理念的創(chuàng)新,醫(yī)用耗材被廣泛應(yīng)用于各個病種的診治之中[1],但一直以來醫(yī)用耗材是醫(yī)院管理的難點。近些年,各地醫(yī)療機構(gòu)均主動作為,大膽探索,形成了各具特色的管理模式[2],以期實現(xiàn)精細化管理來降低醫(yī)用耗材耗占比,減輕患者經(jīng)濟負擔(dān)。

      1 上?!瓣柟馄脚_”出臺的背景及實施后的效果

      1.1 背景

      2014年國家衛(wèi)生計生委出臺新規(guī)定,允許各地結(jié)合自身實際情況,集中招標(biāo)采購醫(yī)用耗材。自此,各地實行了不同的采購模式(見表1)。2016年,上海逐步取消醫(yī)用耗材加成政策,推動破除“以械補醫(yī)”。為解決市民看病難、看病貴問題,強化醫(yī)療器械的監(jiān)督管理,“陽光平臺”開始在部分醫(yī)院試運行。自2018年6月起,市醫(yī)保局要求上海所有醫(yī)療機構(gòu)可收費耗材的采購必須在“陽光平臺”上完成,否則醫(yī)保將拒絕支付。按照上海市醫(yī)保局統(tǒng)一部署,繼取消藥品加成后,2019年底前實現(xiàn)全部公立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)用耗材“零加成”銷售,醫(yī)用耗材銷售價格按采購價格執(zhí)行。

      表1 部分省市采購模式Tab.1 Purchasing mode of some provinces

      如表1所示,在幾個大城市中,上海是全國唯一一個以醫(yī)保部門為主導(dǎo),醫(yī)療機構(gòu)自主議價采購的城市。如果醫(yī)療機構(gòu)既是集中采購的獲利方又是規(guī)則的制定者,則難以保證采購的透明性和公正性;而江蘇的托管模式則使醫(yī)院管理處于被動地位,反觀醫(yī)保部門作為支付方,其立場更中立。同時,“陽光平臺”的引入使醫(yī)用耗材信息透明化成為可能,醫(yī)療機構(gòu)可通過“陽光平臺”數(shù)據(jù)優(yōu)化醫(yī)用耗材品種結(jié)構(gòu),執(zhí)行“采購、配送、使用、結(jié)算、支付”全流程精準(zhǔn)、實時、閉環(huán)監(jiān)控管理,隔斷腐敗污染源。

      1.2 目前取得的效果——打破原有議價模式,健全公開透明工作制度

      傳統(tǒng)的耗材的采購方式主要有兩種模式:一是政府集中招標(biāo)采購,統(tǒng)一定價。二是院內(nèi)自主詢價采購。模式一普遍應(yīng)用于高值耗材,能在一定程度上降低采購過程中的不確定性,但耗材品種多、產(chǎn)品更新快,不能完全跟上醫(yī)療技術(shù)發(fā)展的步伐。模式二是指采購單位通過與3家以上的供應(yīng)商進行談判,最后從中確定1家中標(biāo)供應(yīng)商。但是這種模式缺乏廣泛的競爭性,采購過程不透明,出現(xiàn)質(zhì)次價高、“暗箱操作”和私下交易等現(xiàn)象,導(dǎo)致了采購效率低下、采購成本過高[3]。例如:同樣的膽道支架在A院的價格為8 300元,到B院可能就是16 000元了。

      “陽光平臺”通過唯一的醫(yī)保代碼將各醫(yī)療機構(gòu)對產(chǎn)品的采購價格進行整合、公開,議價流程,如圖1所示。各醫(yī)療機構(gòu)可以通過醫(yī)保代碼查詢到該產(chǎn)品已在十五個省市和上海地區(qū)使用的醫(yī)院的進貨價,并參照“陽光平臺”的價格與供應(yīng)商進行議價,如圖1所示。當(dāng)無外省市備案價或議價價格高于外省市最高價1.1倍時,則限制無法議價。議價確認后,當(dāng)采購過程中采購價高于當(dāng)季度全市采購均價1.1倍以上時,則發(fā)出核查公告,督促整改,重新議價后方能采購。醫(yī)療機構(gòu)與供應(yīng)商無需面對面談判,在平臺上就能完成議價全過程。議價后也能全方面接受監(jiān)督,真正做到公平、公正、公開。

      圖1 “陽光平臺”議價流程Fig.1 Negotiate flow chart of open platform

      “陽光平臺”議價后價格變化,如圖2所示。2018年4月全面執(zhí)行“陽光平臺”以來,筆者所在醫(yī)院植入類器材價格降價的占比為53.56%,手術(shù)器材降價的占比為61.78%,其他醫(yī)用耗材降價的占比為43.88%,全院可收費耗材平均降價幅度達到10.78%。自主議價后,全市議價結(jié)果小于或等于外省市最低價的占比為63.87%,高于外省市最高價的占比為2.9%[3]。上海市醫(yī)療器械價格已基本低于周邊省市價格水平,運用市場機制調(diào)節(jié)醫(yī)療器械價格的作用已初步顯現(xiàn)。在有效降低采購成本的同時,也進一步減輕了患者費用負擔(dān)。

      圖2 “陽光平臺”議價后價格變化Fig.2 Price change chart after negotiation on open platform

      2 目前醫(yī)用耗材管理的問題與不足

      2.1 同類產(chǎn)品多,分類不清晰

      因為耗材種類繁多、更新?lián)Q代快,“一品多名”和“一名多品”現(xiàn)象普遍,管理上無法像藥品一樣做到“一品兩規(guī)”。由原國家食品藥品監(jiān)督管理局制定的醫(yī)療器械分類目錄和物價部門的收費項目目錄在內(nèi)容上沒有兼容,分類界定模糊。同類對比多是根據(jù)詢價小組經(jīng)驗、申請科室陳述來判斷是否準(zhǔn)入,一旦詢價小組成員知識結(jié)構(gòu)不合理或者申請科室與供應(yīng)商產(chǎn)生利益關(guān)系就容易造成同類產(chǎn)品不同品牌過量引入。

      2.2 收費失誤多,難以核查

      近年來醫(yī)院多收費、重復(fù)收取病人費用時常見諸報端,患者對醫(yī)院的不信任加劇了醫(yī)患矛盾。針對這一情況醫(yī)保部門定期對醫(yī)療機構(gòu)定期進行核查,要求醫(yī)院對3個月內(nèi)沒有采購記錄卻有收費記錄或收費數(shù)量遠大于采購數(shù)量的情況寫情況說明。筆者統(tǒng)計了所在醫(yī)院2018年5月至2019年5月醫(yī)保核查中誤收費的原因,52%是收取了相同名稱不同品牌的產(chǎn)品,36%是收取了相似名稱的收費條目。如臨床將“一次性引流導(dǎo)管包及配件”收成了“一次性引流導(dǎo)管包及附件”或者名稱同是“PTA球囊擴張導(dǎo)管”,但收錯了品牌。尤其是植入和介入類耗材,同一注冊證不同規(guī)格所對應(yīng)的醫(yī)保代碼和價格是不同的,光靠人工輸入很難做到100%準(zhǔn)確。這種失誤極大地損害了患者的利益和醫(yī)療機構(gòu)的信譽。

      2.3 醫(yī)療器械專業(yè)性強,耗材適用范圍難以監(jiān)管

      在治療病人疾病的過程中,基于醫(yī)用耗材的專業(yè)性和復(fù)雜性,使用哪個品牌,使用多少數(shù)量,往往由醫(yī)生決定。部分無良醫(yī)師也會因利益驅(qū)動超常規(guī)使用,導(dǎo)致過度醫(yī)療,對于超范圍使用醫(yī)療器械的監(jiān)督管理也沒能具體落實。

      2.4 授權(quán)管理混亂,多級代理層層“剝削”

      “陽光平臺”成立之前醫(yī)院設(shè)備科只能通過藥監(jiān)部門官網(wǎng)驗證企業(yè)生產(chǎn)許可證、經(jīng)營許可證、注冊證的信息,對于授權(quán)的信息則無法驗證。各代理商為爭搶市場,有超區(qū)域范圍銷售情況存在,甚至出現(xiàn)了供應(yīng)商“李鬼”和“李逵”難辯真假的情況,產(chǎn)品來源及質(zhì)量安全難以保障。

      3 對策與措施

      3.1 運用好三級目錄庫,把好準(zhǔn)入關(guān)

      醫(yī)保代碼從源頭上將產(chǎn)品的名稱、規(guī)格、注冊證、廠家信息串聯(lián)起來,建立了醫(yī)保三級目錄庫(表2),醫(yī)療機構(gòu)可在此基礎(chǔ)上設(shè)立院內(nèi)準(zhǔn)用目錄庫,通過在“陽光平臺”上輸入醫(yī)保代碼查詢該產(chǎn)品在上海各醫(yī)院的使用情況。產(chǎn)品介紹會時只需參照醫(yī)保三級目錄,將新增耗材和三級目錄下已入院的產(chǎn)品進行論證即可。如表2中的聚乳酸防粘連膜和可吸收醫(yī)用膜、康派特和福愛樂醫(yī)用膠均屬同種材質(zhì)的可吸收性止血防粘連材料,規(guī)格大小相差不多。如果可結(jié)合產(chǎn)品性能和臨床使用情況停用其中部分耗材,那么就可有效地優(yōu)化耗材品種結(jié)構(gòu),防止大量重復(fù)引入,有效控制醫(yī)用耗材的不合理使用。

      表2 按醫(yī)保三級分類整理后的產(chǎn)品目錄Tab.2 Product catalog sorted by medical insurance

      3.2 實現(xiàn)條碼信息化管理模式,規(guī)范收費制度

      要保證收費的精確性,除了提高收費人員管理意識外,歸根到底還是要通過條形碼實現(xiàn)可收費耗材采購、供應(yīng)、申領(lǐng)、使用和結(jié)算一體信息化管理模式(具體流程圖見圖3)。這種模式可追溯性強,能有效避免出現(xiàn)多收與漏收、錯收現(xiàn)象的發(fā)生,從根本上保證患者與醫(yī)院之間的利益。

      圖3 收費耗材采購、供應(yīng)、申領(lǐng)、使用和結(jié)算一體化管理模式Fig.3 Integrated management mode of medical supplies in purchasing,supply,application,usage and charges

      3.3 基于適應(yīng)癥的路徑化管理

      現(xiàn)行醫(yī)用耗材醫(yī)保目錄中對醫(yī)用耗材的使用指征、適用人員范圍等重要參數(shù)都有相關(guān)說明。醫(yī)療機構(gòu)可以此為依據(jù)限定使用科室和適用人員,確認適用路徑化管理的耗材。通過路徑化管理模式,能有效控制醫(yī)療費用不合理增長,為患者疾病的治愈和醫(yī)生操作效率的提升提供有效支撐[4]。以我院施行的半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)為例,該項目按半髖關(guān)節(jié)不同材質(zhì)和品牌分為高、中、低三個檔次,總費用約為48 000元、44 000元、35 000元。其中普通耗材(包括防粘連止血材料、引流容器、縫合線、止血材料、導(dǎo)尿管、電刀等)的費用約為6 000元。通過院醫(yī)保辦監(jiān)督止血粉、敷料(部分限潰瘍傷口使用)的合理使用,用導(dǎo)尿包替代導(dǎo)尿管和引流袋的辦法,該項目2019年第三季度比前兩個季度的耗材費用平均下降了1 632元。

      3.4 強化供應(yīng)鏈管理,為臨床使用安全提供保障

      為應(yīng)對醫(yī)療器械采購注冊信息更新快、現(xiàn)有市場交易混亂的特點,上海市“陽光平臺”為醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)、醫(yī)療機構(gòu)創(chuàng)建了統(tǒng)一的資證管理和產(chǎn)品授權(quán)平臺。結(jié)合在線信息維護和管理,以逐級授權(quán)、環(huán)環(huán)相扣的授權(quán)鏈生成機制,為醫(yī)療機構(gòu)、生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)及相關(guān)管理部門提供實時可查的資證及授權(quán)信息[5]。通過“陽光平臺”,醫(yī)療機構(gòu)對于多級代理可要求縮短授權(quán)鏈,迫使企業(yè)壓縮流通環(huán)節(jié)的利潤,進而降低采購價,合理的采購渠道才是質(zhì)量的保證。

      4 總結(jié)

      上?!瓣柟馄脚_”執(zhí)行時間還不長,目前只覆蓋了可收費耗材方面,未來可將采購范圍逐漸擴大到試劑和不可收費耗材,如此可以大大提高價格透明度,提高醫(yī)療機構(gòu)的議價權(quán)力。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該合理利用“陽光平臺”的大數(shù)據(jù)和醫(yī)保相關(guān)政策,規(guī)范臨床使用,降低耗材價格和使用量,提高公立醫(yī)院的精細化管理水平,在推進公立醫(yī)改的同時有效降低耗占比。

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