“陽光平臺”下加強醫(yī)用耗材管理的探討

蔡蕓蕓，茅春宇，高海峰，朱佩娣，顧晶晶，程云章

1 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院崇明分院，上海市，202150

2 上海理工大學(xué)，上海市，200090

0 引言

醫(yī)用耗材是臨床治療的輔助工具，近些年伴隨醫(yī)學(xué)領(lǐng)域技術(shù)的發(fā)展和醫(yī)療理念的創(chuàng)新，醫(yī)用耗材被廣泛應(yīng)用于各個病種的診治之中[1]，但一直以來醫(yī)用耗材是醫(yī)院管理的難點。近些年，各地醫(yī)療機構(gòu)均主動作為，大膽探索，形成了各具特色的管理模式[2]，以期實現(xiàn)精細化管理來降低醫(yī)用耗材耗占比，減輕患者經(jīng)濟負擔(dān)。

1 上?！瓣柟馄脚_”出臺的背景及實施后的效果

1.1 背景

2014年國家衛(wèi)生計生委出臺新規(guī)定，允許各地結(jié)合自身實際情況，集中招標(biāo)采購醫(yī)用耗材。自此，各地實行了不同的采購模式（見表1）。2016年，上海逐步取消醫(yī)用耗材加成政策，推動破除“以械補醫(yī)”。為解決市民看病難、看病貴問題，強化醫(yī)療器械的監(jiān)督管理，“陽光平臺”開始在部分醫(yī)院試運行。自2018年6月起，市醫(yī)保局要求上海所有醫(yī)療機構(gòu)可收費耗材的采購必須在“陽光平臺”上完成，否則醫(yī)保將拒絕支付。按照上海市醫(yī)保局統(tǒng)一部署，繼取消藥品加成后，2019年底前實現(xiàn)全部公立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)用耗材“零加成”銷售，醫(yī)用耗材銷售價格按采購價格執(zhí)行。

表1 部分省市采購模式Tab.1 Purchasing mode of some provinces

如表1所示，在幾個大城市中，上海是全國唯一一個以醫(yī)保部門為主導(dǎo)，醫(yī)療機構(gòu)自主議價采購的城市。如果醫(yī)療機構(gòu)既是集中采購的獲利方又是規(guī)則的制定者，則難以保證采購的透明性和公正性；而江蘇的托管模式則使醫(yī)院管理處于被動地位，反觀醫(yī)保部門作為支付方，其立場更中立。同時，“陽光平臺”的引入使醫(yī)用耗材信息透明化成為可能，醫(yī)療機構(gòu)可通過“陽光平臺”數(shù)據(jù)優(yōu)化醫(yī)用耗材品種結(jié)構(gòu)，執(zhí)行“采購、配送、使用、結(jié)算、支付”全流程精準(zhǔn)、實時、閉環(huán)監(jiān)控管理，隔斷腐敗污染源。

1.2 目前取得的效果——打破原有議價模式，健全公開透明工作制度

傳統(tǒng)的耗材的采購方式主要有兩種模式：一是政府集中招標(biāo)采購，統(tǒng)一定價。二是院內(nèi)自主詢價采購。模式一普遍應(yīng)用于高值耗材，能在一定程度上降低采購過程中的不確定性，但耗材品種多、產(chǎn)品更新快，不能完全跟上醫(yī)療技術(shù)發(fā)展的步伐。模式二是指采購單位通過與3家以上的供應(yīng)商進行談判，最后從中確定1家中標(biāo)供應(yīng)商。但是這種模式缺乏廣泛的競爭性，采購過程不透明，出現(xiàn)質(zhì)次價高、“暗箱操作”和私下交易等現(xiàn)象，導(dǎo)致了采購效率低下、采購成本過高[3]。例如：同樣的膽道支架在A院的價格為8 300元，到B院可能就是16 000元了。

“陽光平臺”通過唯一的醫(yī)保代碼將各醫(yī)療機構(gòu)對產(chǎn)品的采購價格進行整合、公開，議價流程，如圖1所示。各醫(yī)療機構(gòu)可以通過醫(yī)保代碼查詢到該產(chǎn)品已在十五個省市和上海地區(qū)使用的醫(yī)院的進貨價，并參照“陽光平臺”的價格與供應(yīng)商進行議價，如圖1所示。當(dāng)無外省市備案價或議價價格高于外省市最高價1.1倍時，則限制無法議價。議價確認后，當(dāng)采購過程中采購價高于當(dāng)季度全市采購均價1.1倍以上時，則發(fā)出核查公告，督促整改，重新議價后方能采購。醫(yī)療機構(gòu)與供應(yīng)商無需面對面談判，在平臺上就能完成議價全過程。議價后也能全方面接受監(jiān)督，真正做到公平、公正、公開。

圖1 “陽光平臺”議價流程Fig.1 Negotiate flow chart of open platform

“陽光平臺”議價后價格變化，如圖2所示。2018年4月全面執(zhí)行“陽光平臺”以來，筆者所在醫(yī)院植入類器材價格降價的占比為53.56%，手術(shù)器材降價的占比為61.78%，其他醫(yī)用耗材降價的占比為43.88%，全院可收費耗材平均降價幅度達到10.78%。自主議價后,全市議價結(jié)果小于或等于外省市最低價的占比為63.87%，高于外省市最高價的占比為2.9%[3]。上海市醫(yī)療器械價格已基本低于周邊省市價格水平，運用市場機制調(diào)節(jié)醫(yī)療器械價格的作用已初步顯現(xiàn)。在有效降低采購成本的同時，也進一步減輕了患者費用負擔(dān)。

圖2 “陽光平臺”議價后價格變化Fig.2 Price change chart after negotiation on open platform

2 目前醫(yī)用耗材管理的問題與不足

2.1 同類產(chǎn)品多，分類不清晰

因為耗材種類繁多、更新?lián)Q代快，“一品多名”和“一名多品”現(xiàn)象普遍，管理上無法像藥品一樣做到“一品兩規(guī)”。由原國家食品藥品監(jiān)督管理局制定的醫(yī)療器械分類目錄和物價部門的收費項目目錄在內(nèi)容上沒有兼容，分類界定模糊。同類對比多是根據(jù)詢價小組經(jīng)驗、申請科室陳述來判斷是否準(zhǔn)入，一旦詢價小組成員知識結(jié)構(gòu)不合理或者申請科室與供應(yīng)商產(chǎn)生利益關(guān)系就容易造成同類產(chǎn)品不同品牌過量引入。

2.2 收費失誤多，難以核查

近年來醫(yī)院多收費、重復(fù)收取病人費用時常見諸報端，患者對醫(yī)院的不信任加劇了醫(yī)患矛盾。針對這一情況醫(yī)保部門定期對醫(yī)療機構(gòu)定期進行核查，要求醫(yī)院對3個月內(nèi)沒有采購記錄卻有收費記錄或收費數(shù)量遠大于采購數(shù)量的情況寫情況說明。筆者統(tǒng)計了所在醫(yī)院2018年5月至2019年5月醫(yī)保核查中誤收費的原因，52%是收取了相同名稱不同品牌的產(chǎn)品，36%是收取了相似名稱的收費條目。如臨床將“一次性引流導(dǎo)管包及配件”收成了“一次性引流導(dǎo)管包及附件”或者名稱同是“PTA球囊擴張導(dǎo)管”，但收錯了品牌。尤其是植入和介入類耗材，同一注冊證不同規(guī)格所對應(yīng)的醫(yī)保代碼和價格是不同的，光靠人工輸入很難做到100%準(zhǔn)確。這種失誤極大地損害了患者的利益和醫(yī)療機構(gòu)的信譽。

2.3 醫(yī)療器械專業(yè)性強，耗材適用范圍難以監(jiān)管

在治療病人疾病的過程中，基于醫(yī)用耗材的專業(yè)性和復(fù)雜性，使用哪個品牌，使用多少數(shù)量，往往由醫(yī)生決定。部分無良醫(yī)師也會因利益驅(qū)動超常規(guī)使用，導(dǎo)致過度醫(yī)療，對于超范圍使用醫(yī)療器械的監(jiān)督管理也沒能具體落實。

2.4 授權(quán)管理混亂，多級代理層層“剝削”

“陽光平臺”成立之前醫(yī)院設(shè)備科只能通過藥監(jiān)部門官網(wǎng)驗證企業(yè)生產(chǎn)許可證、經(jīng)營許可證、注冊證的信息，對于授權(quán)的信息則無法驗證。各代理商為爭搶市場，有超區(qū)域范圍銷售情況存在，甚至出現(xiàn)了供應(yīng)商“李鬼”和“李逵”難辯真假的情況，產(chǎn)品來源及質(zhì)量安全難以保障。

3 對策與措施

3.1 運用好三級目錄庫，把好準(zhǔn)入關(guān)

醫(yī)保代碼從源頭上將產(chǎn)品的名稱、規(guī)格、注冊證、廠家信息串聯(lián)起來，建立了醫(yī)保三級目錄庫（表2），醫(yī)療機構(gòu)可在此基礎(chǔ)上設(shè)立院內(nèi)準(zhǔn)用目錄庫，通過在“陽光平臺”上輸入醫(yī)保代碼查詢該產(chǎn)品在上海各醫(yī)院的使用情況。產(chǎn)品介紹會時只需參照醫(yī)保三級目錄，將新增耗材和三級目錄下已入院的產(chǎn)品進行論證即可。如表2中的聚乳酸防粘連膜和可吸收醫(yī)用膜、康派特和福愛樂醫(yī)用膠均屬同種材質(zhì)的可吸收性止血防粘連材料，規(guī)格大小相差不多。如果可結(jié)合產(chǎn)品性能和臨床使用情況停用其中部分耗材，那么就可有效地優(yōu)化耗材品種結(jié)構(gòu)，防止大量重復(fù)引入，有效控制醫(yī)用耗材的不合理使用。

表2 按醫(yī)保三級分類整理后的產(chǎn)品目錄Tab.2 Product catalog sorted by medical insurance

3.2 實現(xiàn)條碼信息化管理模式，規(guī)范收費制度

要保證收費的精確性，除了提高收費人員管理意識外，歸根到底還是要通過條形碼實現(xiàn)可收費耗材采購、供應(yīng)、申領(lǐng)、使用和結(jié)算一體信息化管理模式（具體流程圖見圖3）。這種模式可追溯性強，能有效避免出現(xiàn)多收與漏收、錯收現(xiàn)象的發(fā)生，從根本上保證患者與醫(yī)院之間的利益。

圖3 收費耗材采購、供應(yīng)、申領(lǐng)、使用和結(jié)算一體化管理模式Fig.3 Integrated management mode of medical supplies in purchasing,supply,application,usage and charges

3.3 基于適應(yīng)癥的路徑化管理

現(xiàn)行醫(yī)用耗材醫(yī)保目錄中對醫(yī)用耗材的使用指征、適用人員范圍等重要參數(shù)都有相關(guān)說明。醫(yī)療機構(gòu)可以此為依據(jù)限定使用科室和適用人員，確認適用路徑化管理的耗材。通過路徑化管理模式，能有效控制醫(yī)療費用不合理增長，為患者疾病的治愈和醫(yī)生操作效率的提升提供有效支撐[4]。以我院施行的半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)為例，該項目按半髖關(guān)節(jié)不同材質(zhì)和品牌分為高、中、低三個檔次，總費用約為48 000元、44 000元、35 000元。其中普通耗材（包括防粘連止血材料、引流容器、縫合線、止血材料、導(dǎo)尿管、電刀等）的費用約為6 000元。通過院醫(yī)保辦監(jiān)督止血粉、敷料（部分限潰瘍傷口使用）的合理使用，用導(dǎo)尿包替代導(dǎo)尿管和引流袋的辦法，該項目2019年第三季度比前兩個季度的耗材費用平均下降了1 632元。

3.4 強化供應(yīng)鏈管理，為臨床使用安全提供保障

為應(yīng)對醫(yī)療器械采購注冊信息更新快、現(xiàn)有市場交易混亂的特點，上海市“陽光平臺”為醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)、醫(yī)療機構(gòu)創(chuàng)建了統(tǒng)一的資證管理和產(chǎn)品授權(quán)平臺。結(jié)合在線信息維護和管理，以逐級授權(quán)、環(huán)環(huán)相扣的授權(quán)鏈生成機制，為醫(yī)療機構(gòu)、生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)及相關(guān)管理部門提供實時可查的資證及授權(quán)信息[5]。通過“陽光平臺”，醫(yī)療機構(gòu)對于多級代理可要求縮短授權(quán)鏈，迫使企業(yè)壓縮流通環(huán)節(jié)的利潤，進而降低采購價，合理的采購渠道才是質(zhì)量的保證。

4 總結(jié)

上?！瓣柟馄脚_”執(zhí)行時間還不長，目前只覆蓋了可收費耗材方面，未來可將采購范圍逐漸擴大到試劑和不可收費耗材，如此可以大大提高價格透明度，提高醫(yī)療機構(gòu)的議價權(quán)力。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該合理利用“陽光平臺”的大數(shù)據(jù)和醫(yī)保相關(guān)政策，規(guī)范臨床使用，降低耗材價格和使用量，提高公立醫(yī)院的精細化管理水平,在推進公立醫(yī)改的同時有效降低耗占比。