38 例腎下型腹主動脈瘤開腹手術(shù)的臨床體會

吳衛(wèi)文 何仕青 程健

腹主動脈瘤（abdominal aortic aneurysm，AAA）是指腹主動脈局部呈現(xiàn)瘤樣擴(kuò)張的血管性疾病，主動脈管腔直徑超過正常直徑的50%。隨著人口老年化及群眾健康體檢意識的增強(qiáng)，近年來，AAA 的發(fā)病率及檢出率呈現(xiàn)出逐年升高趨勢[1]。目前AAA 在臨床上尚無有效預(yù)防其發(fā)生及發(fā)展的藥物，而手術(shù)治療仍然是其唯一有效的治療方式[2]。本文通過回顧性分析2013 年4 月—2019 年10 月臺山市人民醫(yī)院收治的38 例AAA 患者資料，所有患者均行人工血管置換術(shù)，通過分析患者一般資料（年齡、性別、腹主動脈瘤直徑、合并基礎(chǔ)疾?。⑹中g(shù)時間、術(shù)中出血量，住院費用、術(shù)后并發(fā)癥等相關(guān)資料，總結(jié)在整個治療過程中的經(jīng)驗與不足。現(xiàn)匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共 納入2013 年 4 月—2019 年 10 月臺山市人民醫(yī)院收治的 38 例患者，其中男性34 例，女性4 例，年齡48 ～98 歲，平均年齡（70.0±9.5）歲，其中28 例患者因無意或體檢發(fā)現(xiàn)腹部無痛性搏動性腫物入院，10 例因腹部搏動性腫物伴有劇烈疼痛考慮腹主動脈瘤破裂出血入院。腹主動脈瘤直徑為5.5 ～11.7 cm，平均（8.1±1.3）cm。有吸煙病史25 例，合并高血壓23 例，冠心病10 例。詳見表1。除5 例患者因腹主動脈瘤破裂出血導(dǎo)致生命體征不平穩(wěn)而未能完善主動脈CTA 檢查，其余患者均術(shù)前完善主動脈CTA（computed tomography angiography）檢查。

1.2 研究方法

所有患者均取仰臥平臥位，取腹部正中左繞臍切口，上達(dá)劍突下，下至恥骨聯(lián)合中點上緣。逐層切開腹壁各層進(jìn)入腹腔。充分探查腹腔，使用溫濕紗布包繞小腸后用無菌標(biāo)本袋套住滿意后移出腹腔并固定于患者右側(cè)腹壁。將乙狀結(jié)腸向左下方牽拉，擴(kuò)大操作空間并充分暴露腹主動脈瘤全程。于腹主動脈瘤上緣向上分離至正常血管處，長度以可放置無創(chuàng)血管鉗為宜。然后向下分別分離出雙側(cè)髂內(nèi)、外動脈。至此已充分分離動脈瘤兩端并可阻斷主動脈。阻斷完成后分別于兩次側(cè)髂外動脈注入肝素鹽水以預(yù)防下肢動脈血栓形成?？v行剖開瘤體前壁及半環(huán)形切開近端瘤體，取出瘤體內(nèi)血栓、粥樣硬化斑塊等，3-0 血管內(nèi)縫線8 字縫合腰動脈。選用直徑適合的Y 型人造血管進(jìn)行吻合，裁剪人工血管主體，將腹主動脈斷端與人工血管主體作端 - 端吻合。待吻合完成后，用肝素鹽水經(jīng)人工血管髂支注入，自對側(cè)髂支流出，將此吻合口處的內(nèi)膜碎片及凝血塊沖出，分別阻斷人工血管兩髂支，吻合完成后觀察各吻合口情況，漏血明顯則需使用U 型縫合加固，少許滲血可用濕紗布壓迫數(shù)分鐘即可。吻合滿意后使用血管壁包埋人造血管。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察記錄各組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院費用、術(shù)后恢復(fù)情況及術(shù)后并發(fā)癥（肺部感染、急性腎功能異常、相應(yīng)器官缺血情況）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

所有患者均順利完成手術(shù)，無術(shù)中死亡病例。手術(shù)時間：150 ～370 min，平均（260.2±63.4）min，術(shù)中出血量：300 ～1 500 mL，平均（571.6±284.2）mL，住院費用：23 000 ～ 70 000 元，平均（52 000.1±10 394.9）元。術(shù)后死亡4 例，其中3 例為腹主動脈瘤破裂出血患者。術(shù)后8 例術(shù)后肺部感染，5 例出現(xiàn)急性腎功能異常，3 例出現(xiàn)缺血性結(jié)腸炎，1 例出現(xiàn)臀部肌肉缺血壞死，1 例出現(xiàn)左下肢趾端缺血壞死。詳見表2。

3 討論

3.1 術(shù)前主動脈CTA 的重要地位

目前DSA 仍然是診斷主動脈瘤的金標(biāo)準(zhǔn)。DSA 不僅能夠獲得準(zhǔn)確的顯像，同時具有良好的特異性及敏感性[3]。但此法為有創(chuàng)操作，而且在基層醫(yī)院難以開展。而常規(guī)CT 檢查由于空間分辨率、密度分辨率方面的限制，存在成像欠清晰的問題[4]。而主動脈CTA檢查可以快速、無創(chuàng)的完成掃描，同時可獲得良好的分辨率，短時間內(nèi)可完成圖像的收集及AAA 的診斷[5]。主動脈CTA 檢查可多平面、多角度對病灶進(jìn)行觀察，并可完成密度的測定，良好地顯示主動脈腔內(nèi)情況、管壁厚度、鈣化情況等。同時利用三維成像技術(shù)可以更加立體的觀察瘤頸角度、長度、傾斜方向及其重要分支走行。另外通過延遲掃描可以了解瘤體血流情況。在存在髂總動脈瘤的情況下，對雙側(cè)髂內(nèi)動脈的血流情況的評估可為術(shù)者的手術(shù)方式抉擇提供重要信息。而在AAA 破裂出血，腹膜后存在巨大血腫時，對腎動脈、脊柱、周圍腹膜后組織的分析，可以使術(shù)者在進(jìn)入腹腔后更加快速、準(zhǔn)確的確定瘤頸的位置。 張會理[6]研究發(fā)現(xiàn)DSA 與MSCTA 在診斷AAA 分型、部位、形態(tài)、 累及范圍、動脈瘤破裂，血栓形成等方面對比無顯著差異。因此，我們認(rèn)為在基層醫(yī)院中，特別是無條件進(jìn)行DSA 檢查時，術(shù)前主動脈CTA 檢查具有重要的臨床意義。

表1 一般臨床資料

表2 臨床結(jié)果資料

3.2 術(shù)中吻合口處理及吻合技巧

在吻合口位置的選擇上，術(shù)者應(yīng)結(jié)合術(shù)前CTA 檢查結(jié)果，評估動脈壁的情況如：厚度、鈣化程度、周圍變異的血管分支等等。瘤頸的處理上僅需分離前壁及兩側(cè)壁，范圍夠放置無創(chuàng)血管阻斷鉗即可，無需進(jìn)行過多的分離。若術(shù)前發(fā)現(xiàn)副腎動脈，應(yīng)充分考慮副腎動脈的血供、位置及已有的腎臟疾病等等相關(guān)因素，副腎動脈阻斷后引起的急性腎梗死非常常見，有研究顯示可高達(dá)84%[7]。其主要表現(xiàn)為氮質(zhì)血癥、水電解質(zhì)紊亂，嚴(yán)重時引起全身各系統(tǒng)癥狀，可伴有少尿甚至無尿[8]。雖然對遠(yuǎn)期效果無明顯影響，但美國血管外科學(xué)會2018 年腹主動脈瘤診治指南中[9]仍然推薦：若副腎動脈直徑≥3mm，或供應(yīng)超過1/3 腎組織，在進(jìn)行人工血管置換術(shù)時應(yīng)盡量保留副腎動脈，尤其是對已存在腎功能不全的患者更應(yīng)如此。為減少誤縫伴行靜脈的風(fēng)險，遠(yuǎn)端吻合口常常需要完全游離，但分離過程中需要仔細(xì)操作，若分離困難時可先游離髂外動脈，避免因損傷靜脈造成不必要的出血甚至致死性出血。分離完成后術(shù)者應(yīng)雙指觸診擬阻斷位置評估血管情況，感受血管壁硬化程度，鈣化斑塊的方向，并根據(jù)相應(yīng)觸診情況適當(dāng)調(diào)整阻斷鉗鉗夾的角度及力度，減少動脈壁組織及硬化斑塊的損傷，降低局部動脈夾層的風(fēng)險。另外髂血管吻合口鉗夾時間往往稍長，故條件允許的話，在其阻斷的位置的選擇上可盡量預(yù)留修剪鉗夾處的長度。在進(jìn)行阻斷前應(yīng)提前告知麻醉師[10]，待收縮壓下降至90 mmHg 時可緩慢進(jìn)行阻斷，避免快速阻斷造成的后循環(huán)負(fù)荷劇增，阻斷后輕觸瘤體表面感受是否存在明顯動脈搏動。阻斷滿意后使用7 號絲線穿過環(huán)口后稍固定，預(yù)防阻斷鉗突然松脫造成的災(zāi)難性后果。本研究中只剖開吻合口的前壁及兩側(cè)壁，無需分離并切除瘤體。此法可降低腰動脈及周圍靜脈的損傷風(fēng)險，避免過多的解剖組織，減少創(chuàng)面滲血。血管的吻合主要采用降落傘法，此法能夠有效預(yù)防吻合口的狹窄、變形及漏血；在進(jìn)行遠(yuǎn)端血管吻合前應(yīng)再次向髂動脈注入肝素以減少血栓形成風(fēng)險，完成吻合前通過沖擊擠壓大腿的方式排出氣體及凝血塊，預(yù)防下肢血管栓塞。開放遠(yuǎn)端吻合口前應(yīng)告知麻醉師升高血壓，然后緩慢的半開放阻斷鉗，待血壓、心率平穩(wěn)后再完全松開阻斷鉗。此法可預(yù)防松鉗綜合征，避免血壓突然下降，保證手術(shù)過程各重要臟器血流灌注，減少術(shù)后器官功能不全及心腦意外的發(fā)生率。

大約15%～40%的AAA 患者同時伴有髂動脈瘤。在進(jìn)行遠(yuǎn)端血管吻合時，盡量保留一側(cè)髂內(nèi)動脈，避免雙側(cè)髂內(nèi)動脈結(jié)扎，減少盆腔臟器缺血引起的一系列并發(fā)癥[11]，例如生殖系統(tǒng)缺血導(dǎo)致的性功能障礙，臀肌缺血造成的臀肌壞死，跛行，乙狀結(jié)腸缺血性腸炎或壞死等。若雙側(cè)髂總動脈瘤已累計分叉處，無法保留雙側(cè)髂內(nèi)動脈時，術(shù)前應(yīng)根據(jù)CTA 檢查結(jié)果評估盆腔臟器缺血風(fēng)險，詳細(xì)告知患者及家屬相關(guān)可能，術(shù)后早期應(yīng)用改善循環(huán)藥物進(jìn)行干預(yù)。

3.3 吻合后下肢血供的判斷

在完成血管吻合后除了觀察吻合口是否漏血，另一觀察重點為對下肢動脈血供情況進(jìn)行判斷。當(dāng)存在吻合口夾層，下肢動脈血栓栓塞，若不及時發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行處理，必將造成下肢出現(xiàn)缺血情況，嚴(yán)重時需行截肢術(shù)。本組中有1 例患者出現(xiàn)吻合口夾層造成下肢動脈梗阻、缺血，術(shù)中及時發(fā)現(xiàn)，重新修剪動脈壁后再次吻合，下肢血供良好，未出現(xiàn)肢端壞死情況。術(shù)者總結(jié)經(jīng)驗如下：（1）主觀感受的判斷：如皮溫、下肢動脈搏動等。下肢皮溫受多種因素的影響：如周圍環(huán)境溫度、中保暖措施、感受者對溫度判斷的靈敏度等等，此項僅可作為次要觀察點。相對而言，下肢動脈搏動如股動脈、足背動脈可作為一個良好的觀察點，但需要在同一部位前后對比。考慮吻合口博動傳導(dǎo)的誤差因素，股動脈比髂外動脈更具優(yōu)勢。（2）客觀指標(biāo)的判斷：如足趾的血氧飽和度、下肢動脈彩超等。手術(shù)進(jìn)行前、中可持續(xù)進(jìn)行雙側(cè)足趾血氧飽和度的監(jiān)測。必要時可進(jìn)行術(shù)中吻合口及下肢動脈彩超的檢查。

綜上所述，隨著醫(yī)學(xué)科技的發(fā)展，介入支架的不斷更新?lián)Q代，腔內(nèi)治療逐漸成為AAA 的主流處理手段，但其最大的缺點是費用高昂，同時其并非適合所有患者。筆者認(rèn)為，相比腔內(nèi)治療，人工血管置換術(shù)遠(yuǎn)期療效好[12]，再干預(yù)風(fēng)險小[13]，住院費用低，適合所有AAA 患者，特別在基層醫(yī)院或貧困患者中，其仍然均有實際應(yīng)用價值。