難治性復(fù)發(fā)甲狀腺功能亢進(jìn)行甲狀腺射頻消融術(shù)1例報(bào)告*

王 偉 劉 洋 李曉勇 朱紹鳳 陳德興

(吉林省前衛(wèi)醫(yī)院普通外科，長春 130012)

甲狀腺功能亢進(jìn)(簡稱甲亢)是由多種原因?qū)е录谞钕偌に胤置谶^多而致的臨床綜合征，以神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進(jìn)為主要表現(xiàn)。目前，主要有3種治療方法：藥物治療、131I治療和手術(shù)治療。藥物治療比較簡便，可調(diào)性強(qiáng)，但需長期服用，少數(shù)個(gè)體可出現(xiàn)骨髓抑制和肝臟損傷；131I治療不易掌握核素碘的劑量，易造成甲亢復(fù)發(fā)和永久性甲狀腺功能減退(簡稱甲減)；手術(shù)治療創(chuàng)傷較大，易發(fā)生甲亢危象。2018年7月我科對1例甲亢接受上述3種方法均失敗者采用超聲引導(dǎo)下行甲狀腺射頻消融術(shù)(radiofrequency ablation，RFA)，報(bào)道如下。

1 臨床資料

女，47歲。25年前被診斷為甲亢，接受他巴唑藥物治療，控制不理想。22年前接受雙側(cè)甲狀腺部分切除術(shù)，甲亢得到緩解，但術(shù)后未服抗甲狀腺素藥物。14年前(術(shù)后8年)甲亢復(fù)發(fā)，間斷性口服甲巰咪唑控制不佳，2年前接受核素碘治療2次，甲亢得到緩解，但未徹底治愈，仍需要口服甲巰咪唑20 mg/d才能維持正常甲狀腺激素水平，偶有心慌、乏力。術(shù)前血常規(guī)、肝功能、血糖、凝血功能、甲狀旁腺素、雙側(cè)聲帶運(yùn)動(dòng)情況、吸碘率均正常(在服用甲巰咪唑20 mg/d情況下)，甲狀腺彩超和甲狀腺功能見表1、2，基礎(chǔ)代謝率在+20%以下。

術(shù)前口服甲巰咪唑20 mg/d和復(fù)方碘溶液治療10 d(從5滴開始口服，每日逐次增加1滴，3次/d，至15滴)，禁食水6 h?；颊呷⊙雠P位，2%鹽酸利多卡因注射液局部浸潤麻醉。超聲引導(dǎo)下生理鹽水注射到右側(cè)甲狀腺表面，形成隔離帶，消融電極針(北京為爾福電子公司射頻儀器，國械注準(zhǔn)：20173254200)在氣管前經(jīng)皮膚直接刺入腺體，設(shè)定功率30 W，溫度90 ℃，呈扇形對右側(cè)甲狀腺腺體上極、中部及下極進(jìn)行消融毀損，保留靠近氣管食管旁及背側(cè)腺體，同樣方法對另一側(cè)腺體進(jìn)行RFA。操作順利，歷時(shí)25 min，出血量5 ml。術(shù)后給予冷敷、局部壓迫等對癥治療。RFA術(shù)后無頸部皮膚紅腫、聲音嘶啞、飲水嗆咳、四肢麻木及抽搐，無甲亢危象。術(shù)后口服復(fù)方碘溶液(從15滴開始口服，每日逐次減少1滴，3次/d，至10滴)5 d停止，口服甲巰咪唑5 mg/d，持續(xù)3個(gè)月，無明顯甲亢癥狀，甲狀腺功能在正常范圍內(nèi)，基礎(chǔ)代謝率在+20%以下，術(shù)后3個(gè)月開始停藥，術(shù)后6個(gè)月甲狀腺功能正常。術(shù)后1、3、6、 12個(gè)月復(fù)查甲狀腺功能見表1，術(shù)后6、12個(gè)月復(fù)查甲狀腺彩超見表2。

2 討論

本例復(fù)發(fā)甲亢屬于難治性甲亢。難治性甲亢一般指臨床上按正規(guī)藥物治療2年以上、達(dá)到治愈標(biāo)準(zhǔn)、停藥后癥狀再現(xiàn)遷延不愈的頑固甲亢，在整個(gè)病程中血清促甲狀腺素受體抗體(TRAb)為陽性。本例TRAb為陽性，但患者不能始終堅(jiān)持規(guī)律用藥治療，用藥依從性差，接受治療的順序：藥物-手術(shù)-藥物-131I-藥物。該患者之所以接受手術(shù)治療和131I治療，是不希望長期服用藥物，但是手術(shù)和131I治療均告失敗。因此，對于本例復(fù)發(fā)甲亢患者如何再治療值得深思。

表1 術(shù)前后甲狀腺功能

我院參考值范圍：TSH 0.27～4.3 mIU/L，F(xiàn)T3 3.1～6.8 pmol/L，F(xiàn)T4 12～22 pmol/L, 抗TPOAb 0～34 kIU/L, 抗TGAb 0～115 kIU/L,TG 1.4～78 ng/ml

—未檢測

表2 術(shù)前后彩超測量甲狀腺體積(上下徑×前后徑×左右徑)

無甲狀腺峽部測量值，因?yàn)榧韧中g(shù)已切除

正常人甲狀腺重量20～30 g，女性稍大；側(cè)葉大小：長4～5 cm，寬1～2 cm，厚2～3 cm

2.1 選擇治療方式

2016版美國甲狀腺協(xié)會(huì)(American Thyroid Association,ATA)指南[1]明確指出臨床醫(yī)師需要對甲亢病因進(jìn)行明確分類，是規(guī)范化、個(gè)體化治療甲亢的前提，也是外科治療的基石。頸部攝131I率正?；蛘呱叩募卓盒枰中g(shù)干預(yù)。本例患者吸碘率在正常范圍(在服用甲巰咪唑20 mg/d情況下)，且藥物及核素碘治療均失敗，是手術(shù)適應(yīng)證。由于該患曾經(jīng)接受手術(shù)治療，對手術(shù)產(chǎn)生極大恐懼，尋找一種創(chuàng)傷小、疼痛輕的微創(chuàng)治療尤為重要。

RFA應(yīng)用在甲狀腺疾病的治療要追溯到2001年，Dupuy等[2]首次報(bào)道RFA治療分化型甲狀腺癌術(shù)后局部腫瘤復(fù)發(fā)及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，取得較好的療效。隨后國內(nèi)外學(xué)者發(fā)表了許多相關(guān)研究，均證實(shí)RFA治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)的療效，甲狀腺良性結(jié)節(jié)治療后體積縮小達(dá)93.4%，復(fù)發(fā)率約為5%[3]。由此可見，RFA可以毀損甲狀腺腺體、減小體積。王龍琦等[4]報(bào)道超聲引導(dǎo)下微波熱消融治療2例甲狀旁腺功能亢進(jìn)取得滿意效果，增加了我們的信心。因此，我們嘗試超聲引導(dǎo)下RFA治療本例復(fù)發(fā)甲亢。

2.2 圍術(shù)期準(zhǔn)備

甲亢在術(shù)前必須控制好基礎(chǔ)代謝率。2016版ATA指南[1]強(qiáng)烈推薦甲亢術(shù)前行抗甲狀腺藥物治療，此為外科醫(yī)師必須遵循的原則，否則極易出現(xiàn)甲亢危象，表現(xiàn)為高熱、大汗、心率>120次/min，得不到有效的救治會(huì)危及生命。β受體阻滯劑研究顯示單獨(dú)使用只能降低心率、減輕氣短乏力癥狀，并不能減少甲狀腺素的合成，更不能減少釋放，因此，不能單獨(dú)術(shù)前準(zhǔn)備用藥[5]。復(fù)方碘溶液(盧戈氏碘液)術(shù)前也被推薦使用。我們術(shù)前給予甲巰咪唑20 mg/d和復(fù)方碘溶液治療，使患者術(shù)前基礎(chǔ)代謝率始終控制在+20%以下。本例RFA術(shù)后未出現(xiàn)甲亢危象。

2.3 消融范圍

目前，國內(nèi)外還沒有相關(guān)文獻(xiàn)或指南指出甲亢患者應(yīng)該消融多大范圍。中國甲狀腺疾病診治指南[6]推薦甲亢手術(shù)腺體保留4～6 g；2016版ATA指南[1]推薦保留甲狀腺組織≤2 g；2016年日本相關(guān)文獻(xiàn)[7]推薦為保留甲狀腺組織<3 g。到底保留多少甲狀腺組織仍存在爭議，結(jié)合我國國情，我們還是傾向于保留4～6 g，每側(cè)保留腺體體積約拇指頭。我們術(shù)前測量該患者拇指頭大小(左：2.8 cm×2.1 cm×1.2 cm；右：2.7 cm×2.2 cm×1.2 cm)，再相結(jié)合術(shù)前彩超所測腺體大小與甲狀腺功能，為防止永久性甲減及喉返神經(jīng)損傷，我們決定將其靠近氣管食管旁及背側(cè)腺體保留，即保留左側(cè)葉約4.6 cm×2.1 cm×0.7 cm，保留右側(cè)葉約2.9 cm×2.2 cm×1.2 cm，其余全部毀損。術(shù)后口服甲巰咪唑(5 mg，1次/d)3個(gè)月后停藥，術(shù)后3個(gè)月TSH 8.37 mIU/L，F(xiàn)T3、FT4均處于正常范圍，說明患者此時(shí)處于亞臨床甲減，故停用甲巰咪唑，術(shù)后6、12個(gè)月甲狀腺功能都在正常范圍。由此可見，在停用甲巰咪唑期間，該患甲功仍處于正常范圍內(nèi)，且無明顯甲亢癥狀，取得滿意的療效，但仍需嚴(yán)格按照甲亢飲食要求，如果再次復(fù)發(fā)甲亢，還可以接受RFA。

通過本例我們設(shè)想建立一個(gè)實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)庫，即將每人每次測量甲狀腺前后徑、上下徑、左右徑的數(shù)值和檢測甲狀腺功能的數(shù)值結(jié)合，建立一個(gè)表格，通過精準(zhǔn)計(jì)算并保留個(gè)體需要的正常甲狀腺組織，在最大限度降低復(fù)發(fā)率的同時(shí)，減少永久性甲減的發(fā)生。若能把3D打印結(jié)合三維重建技術(shù)應(yīng)用到甲狀腺，必將對甲狀腺疾病的診斷和治療有很大幫助。

2.4 出血處理

甲亢患者腺體血運(yùn)豐富，有的伴有彌漫性腫大，有的伴有結(jié)節(jié)，射頻消融針經(jīng)皮膚直接刺入腺體內(nèi)，對組織切割損傷，極易造成腺體內(nèi)出血。本例甲亢患者在接受RFA過程中并沒有明顯出血。憑借RFA治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)經(jīng)驗(yàn)，如果針道出血，我們可以將射頻消融針沿原針道插入進(jìn)去，延長消融時(shí)間5 min，外加冰袋局部冷敷、壓迫止血2 h，最終有效地止血。如果止血效果不好，可以給予血凝酶靜脈注射，有助于止血。如果出血比較迅猛，無法短時(shí)間內(nèi)控制出血，有壓迫氣管窒息的可能，建議立即中轉(zhuǎn)手術(shù)止血。

目前，復(fù)發(fā)甲亢的再治療仍有很多爭議，RFA治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)已經(jīng)獲得一定的臨床認(rèn)可，并形成專家共識(shí)，制定適應(yīng)證和禁忌證，對RFA治療甲狀腺癌持反對態(tài)度，但未完全否定在甲狀腺癌方面的治療意義[8，9]。復(fù)發(fā)甲亢本身就是多學(xué)科協(xié)作綜合治療模式，個(gè)體差異較大，受年齡、病程、治療時(shí)間、主觀情緒、客觀環(huán)境等因素的影響，如果按照同樣的治療手段顯然是不行的，只有科學(xué)化、規(guī)范化、個(gè)體化治療才能達(dá)到甲亢治療的目的。