ABCDEF集束化策略的依從性對(duì)預(yù)防ICU獲得性譫妄的影響*

胡 晶，方 嵐，李冬英

南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院，江西 南昌 360000

譫妄是一種急性腦功能障礙綜合征，為重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）患者常見的一種并發(fā)癥，稱為ICU譫妄，國外文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率高達(dá)20%～80%［1］。譫妄可導(dǎo)致ICU患者意外拔管率、并發(fā)癥發(fā)生率、病死率增加等不良結(jié)局，且后續(xù)可合并身體、心理和認(rèn)知功能障礙，嚴(yán)重影響了患者預(yù)后［2］。研究證實(shí)，ABCDEF集束化方案應(yīng)用于ICU患者能有效減少譫妄的發(fā)生，改善其臨床結(jié)局［3］。醫(yī)護(hù)人員對(duì)集束化管理方案的依從性是該模式實(shí)施效果的重要影響因素之一［4］，本研究探討ABCDEF集束化策略對(duì)護(hù)理人員依從性的影響及對(duì)ICU患者預(yù)防譫妄的效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料方法

1.1 一般資料

將2018年7月—2019年6月我院ICU收治的機(jī)械通氣患者42例設(shè)為研究組，其中男25例，女17例，年齡19～78歲，平均年齡（54.26±7.65）歲，急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)II（APACHE II）評(píng)分11～45分，平均（17.43±4.29）分。另將2017年7月—2018年6月收治的機(jī)械通氣患者38例設(shè)為對(duì)照組，其中男20例，女18例，年齡20～77歲，平均年齡（53.74±7.13）歲，APACHE II評(píng)分13～44分，平均（18.89±4.50）分。兩組患者均符合ICU收治的危重癥，為初次進(jìn)入ICU治療，治療時(shí)間≥48 h，機(jī)械通氣時(shí)間≥48 h，神志清醒能溝通交流，患者及其家屬自愿參加研究并簽署知情同意書；排除創(chuàng)傷、手術(shù)及心肺復(fù)蘇術(shù)后，嚴(yán)重心律失常、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，意識(shí)障礙、精神障礙、認(rèn)知障礙等無法交流者。兩組一般情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組：在ICU常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上給予ABCDEF集束化策略護(hù)理。常規(guī)護(hù)理主要包括相關(guān)健康宣教，嚴(yán)密觀察記錄各種參數(shù)，機(jī)械通氣護(hù)理及準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑。ABCDEF集束化策略護(hù)理內(nèi)容如下：（1）成立集束化策略小組：由護(hù)士長和有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士組成集束化策略小組，分析可能引發(fā)ICU譫妄的危險(xiǎn)因素及預(yù)防措施，結(jié)合相關(guān)醫(yī)學(xué)資料作為循證依據(jù)，制定“集束化策略”相關(guān)流程。（2）集束化策略培訓(xùn)：對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行ICU譫妄的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)系統(tǒng)培訓(xùn)，使其掌握集束策略實(shí)施細(xì)則，同時(shí)強(qiáng)化護(hù)理人員已有的譫妄患者護(hù)理知識(shí)，培訓(xùn)方式包括集體培訓(xùn)和單獨(dú)輔導(dǎo)，培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)行考核，合格者方能加入集束化策略小組。（3）ABCDEF集束化策略的實(shí)施：包括每日喚醒（A，awakening），自主呼吸（B，breathing），協(xié)作（C，coordinated effort），譫妄評(píng)估（D，delirium assessment），重癥患者早期活動(dòng)（E，early mobilization and ambulation），家庭參與和授權(quán)（F，F(xiàn)amily engagement and empowerment）。

1.2.2 研究組：在對(duì)照組的基礎(chǔ)上予以集束化策略依從性干預(yù)措施，主要包括以下內(nèi)容。（1）回顧性調(diào)查分析：小組成員開展集束化策略會(huì)議，以“頭腦風(fēng)暴”的形式總結(jié)前期每項(xiàng)措施的實(shí)施情況，分析影響ABCDEF集束策略依從性的因素，如護(hù)理人員編制不足、接受譫妄預(yù)防的護(hù)理教育程度、環(huán)境因素（聲、光刺激）、患者自身及疾病因素。（2）改進(jìn)措施：根據(jù)分析結(jié)果得出的依從性較低的集束化步驟，制定針對(duì)性措施以提高護(hù)理人員依從性如配備足夠的醫(yī)務(wù)人員及相關(guān)的工作人員保證集束化策略的順利開展；并在后期工作中保證每月開展一次小組會(huì)議，總結(jié)、分析每項(xiàng)措施的實(shí)施情況，進(jìn)一步探討影響策略依從性的因素，并針對(duì)具體因素采取具體的對(duì)應(yīng)措施。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）集束化策略的依從性：對(duì)護(hù)理人員采用集束化策略問卷［5］對(duì)其依從性進(jìn)行調(diào)查，問卷內(nèi)容主要包括譫妄的管理、每日喚醒和呼吸試驗(yàn)、鎮(zhèn)靜評(píng)分量表、疼痛評(píng)分量表、早期活動(dòng)和鍛煉等五個(gè)方面的臨床實(shí)踐現(xiàn)狀，每方面又包括若干臨床實(shí)踐情況，每個(gè)項(xiàng)目賦值1～4分，分別表述從不使用、偶爾使用、經(jīng)常使用、普遍使用；分?jǐn)?shù)越高，ICU護(hù)士對(duì)集束化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略的依從性越好；（2）兩組患者譫妄發(fā)生情況：包括譫妄發(fā)生率及持續(xù)時(shí)間；（3）兩組患者相關(guān)臨床指標(biāo)：包括機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間及病死率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 策略小組對(duì)集束化策略的依從性

以集束化策略依從性干預(yù)措施進(jìn)行干預(yù)后，護(hù)理人員集束化策略問卷各項(xiàng)得分均明顯上升（P＜0.05）。見表1。

表1 策略小組對(duì)集束化策略的依從性（±s） 分

表1 策略小組對(duì)集束化策略的依從性（±s） 分

組別譫妄的管理每日喚醒和呼吸試驗(yàn)鎮(zhèn)靜評(píng)分量表疼痛評(píng)分量表早期活動(dòng)和鍛煉總分滿分20 12 882 8 76干預(yù)前12.18±2.96 6.27±1.43 4.05±1.27 3.81±1.13 18.63±3.81 49.84±8.94干預(yù)后18.09±3.47 10.56±2.62 7.25±2.35 7.38±2.60 25.97±3.85 69.15±10.74

2.2 兩組患者譫妄發(fā)生情況

研究組譫妄發(fā)生率及持續(xù)時(shí)間均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者譫妄發(fā)生情況比較

2.3 兩組患者相關(guān)臨床指標(biāo)

研究組機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間及病死率均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者譫妄發(fā)生情況比較

3 討論

ABCDEF集束化策略是以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，由多項(xiàng)干預(yù)措施組成的標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理方案。2011年，美國重癥協(xié)會(huì)提出對(duì)ICU機(jī)械通氣患者采取ABCDEF集束化預(yù)防方案，以減少譫妄和乏力的發(fā)生。研究表明，ABCDEF集束化策略相較于傳統(tǒng)護(hù)理方案更具有針對(duì)性、科學(xué)性及目的性，將其應(yīng)用于ICU患者能有效縮短機(jī)械通氣時(shí)間、降低ICU獲得性譫妄及其他并發(fā)癥的發(fā)生［6-7］。ICU護(hù)理人員作為實(shí)施ABCDEF集束化策略實(shí)施的主導(dǎo)者、管理者及評(píng)估者，是整個(gè)護(hù)理過程中不可或缺的角色，對(duì)于策略的成功實(shí)施起著至關(guān)重要的作用。因此，ICU護(hù)理人員的依從性將對(duì)集束化策略的臨床應(yīng)用效果產(chǎn)生直接影響。研究證實(shí)，高依從性是集束化策略實(shí)施的關(guān)鍵，是保證集束化策略臨床有效性的重要因素［8］。本研究中，在未行集束化策略依從性干預(yù)措施前，護(hù)理人員對(duì)集束化策略依從性不佳，策略小組通過回顧性調(diào)查分析影響ABCDEF集束策略依從性的因素，并針對(duì)具體因素采取具體的對(duì)應(yīng)措施，結(jié)果顯示護(hù)理人員集束化策略問卷各項(xiàng)得分均明顯上升，表明集束化策略依從性干預(yù)措施能提高護(hù)理人員依從性，使其更好遵循集束化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略行為［9］。研究結(jié)果進(jìn)一步顯示，研究組譫妄發(fā)生率和持續(xù)時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間及病死率均明顯低于對(duì)照組，表明護(hù)理人員對(duì)ABCDEF集束化策略的高依從性能顯著降低患者譫妄發(fā)生率，減少機(jī)械通氣時(shí)間和住院時(shí)間。

綜上所述，采用干預(yù)措施提高護(hù)理人員對(duì)ABCDEF集束化策略的依從性能顯著降低ICU譫妄的發(fā)生率，改善患者預(yù)后。