體外循環(huán)下心臟手術(shù)兒童呼吸機相關(guān)肺部感染狀況研究

和東陽，吳躍偉，翟 波

鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院·河南省兒童醫(yī)院·鄭州兒童醫(yī)院，鄭州 450000

先天性心臟病是指在胚胎發(fā)育時期由于心臟及大血管的形成障礙或發(fā)育異常而引起的解剖結(jié)構(gòu)異常，或出生后應(yīng)自動關(guān)閉的通道未能閉合的情形。先天性心臟病發(fā)病率較高，占出生活嬰的0.4%～1.0%，臨床主要表現(xiàn)為生長發(fā)育差、感冒、反復(fù)呼吸道感染。目前治療先天性心臟病的主要手段是實施手術(shù)，但由于幼兒免疫功能低下，生長發(fā)育較慢，體外循環(huán)（cardiopulmonary bypass， CPB）使其不易耐受，從而導(dǎo)致呼吸機相關(guān)性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生［1］。為提高嬰幼兒患兒的生存率，有效預(yù)防、明確診斷VAP，鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院選取2014于年9月—2015年12月間接受治療的453例患兒資料進行回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取于2014年9月—2015年12月間在我院小兒心外科PICU治療的先天性心臟病患兒453例，全部患兒術(shù)前體溫正常、白細(xì)胞總數(shù)及分類正常、臨床無肺部感染征象，術(shù)中行氣管插管， CPB下行心臟手術(shù)后繼續(xù)機械通氣（機械通氣時間在48 h以上）。其中有62例被診斷為VAP患者。按照是否發(fā)生VAP分為實驗組和對照組，實驗組：62例，其中男38例，女24例，平均年齡（2.1±2.0）歲，平均體重（7.4±3.5）kg；對照組：391例，其中男202例，女189例，平均年齡（2.0±2.2）歲，平均體重（7.1±3.6）kg。兩組患兒的年齡、體重等數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 研究方法

1.2.1 病原菌檢測方法：病原學(xué)診斷全部病例均采用一次性集痰器從下呼吸道采集分泌物標(biāo)本，從氣管導(dǎo)管處插入無菌吸痰管，從下呼吸道抽出分泌物進行細(xì)菌培養(yǎng)，嚴(yán)格按照無菌原則完成上述操作，所取標(biāo)本均立即送檢。

1.2.2 VAP的發(fā)生率及與CPB時間的關(guān)系探究方法：按照CPB長短將實驗組患兒分為4小組，分別為A：0～60（min）；B：60～120（min）；C：120～180（min）；D：＞180（min）四組，D組數(shù)據(jù)與A三組數(shù)據(jù)進行比較。

1.3 VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)

VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會2013年制定的《醫(yī)院獲得性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南》。

1.4 觀察指標(biāo)

體外循環(huán)下心臟手術(shù)兒童呼吸機相關(guān)肺部感染狀況參考術(shù)后VAP發(fā)生率、病原菌分布及構(gòu)成比、主要病原菌的耐藥性及VAP發(fā)生的危險因素分析。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

本次研究數(shù)據(jù)均采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 17.0進行分析和處理。計數(shù)資料用例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，采用單因素分析先心病術(shù)后VAP發(fā)生的危險因素，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 VAP的發(fā)生率及與CPB時間的關(guān)系

隨CPB時間延長， VAP的發(fā)生率提高，實驗組A與B、C、D組對比數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 CPB時間與術(shù)后VAP發(fā)生率對比

2.2 實驗組62例患兒75株感染菌株分布情況

實驗組62例VAP患兒中共有75例感染菌株，其中革蘭陰性菌構(gòu)成比68.0%，革蘭陽性菌構(gòu)成比21.3%，真菌構(gòu)成比10.7%，見表2。

表2 感染菌株分布情況

2.3 主要革蘭陰性菌的耐藥性分析

VAP患者革蘭陰性菌中對阿莫西林的耐藥性最強，對環(huán)丙沙星的耐藥性較差，見表3。

表3 革蘭陰性菌的耐藥性分析 株（%）

2.4 單因素分析VAP發(fā)生危險因素

對比兩組數(shù)據(jù)可知，實驗組患兒較對照組患兒的白蛋白水平高、機械通氣時間長，氣管插管次數(shù)多、體外循環(huán)時間長，兩組數(shù)據(jù)對比差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），兩組患兒鎮(zhèn)痛時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

3 討論

VAP是機械通氣最常見的并發(fā)癥，相關(guān)學(xué)者證實VAP病發(fā)率為8%～28%，病死率為24%～50%。隨著現(xiàn)代技術(shù)的進步和發(fā)展，越來越多的人選擇早些治愈先天性心臟病，但由于嬰兒自身免疫力低，體外循環(huán)下心臟手術(shù)使嬰兒自身受到的損傷較大，很容易導(dǎo)致VAP的病發(fā)，且VAP病情發(fā)展迅速，如果無法及時預(yù)見其發(fā)生，或抗生素選用不當(dāng)、錯過治療的最佳機會，將使患兒病情急轉(zhuǎn)直下，導(dǎo)致嬰兒的直接死亡［2-3］。因此探究體外循環(huán)下心臟手術(shù)兒童呼吸機相關(guān)肺部感染狀況，為VAP患者的預(yù)見、治療具有重要的意義。

表4 單因素分析VAP發(fā)生危險因素 例（%）

本研究發(fā)現(xiàn)隨CPB時間延長， VAP的發(fā)生率提高，實驗組A與B、C、D組對比差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，考慮到CPB時血液與外源性材料的接觸會導(dǎo)致炎性因子水平升高、激肽系統(tǒng)激活，從而造成組織缺血、水腫，自由基、蛋白水解酶、內(nèi)皮素等細(xì)胞因子的釋放會破壞肺血管的舒縮功能和組織通透性、使機體正常的屏障功能消失，使VAP患者發(fā)生率提高，此結(jié)論與相關(guān)學(xué)者的研究相似［4-5］。

實驗組患兒感染菌株主要為三種菌株分別是革蘭陰性菌、革蘭陽性菌、真菌，所占的比列分別為68.0%、21.3%、10.7%，表示患兒肺部的感染菌株中革蘭陰性菌所占比重較大，結(jié)果，原因考慮與使用抗生素時間過長、基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重等因素有關(guān)，此結(jié)果與文獻報道相符［6-7］。本研究選取了頭孢呋辛、阿莫西林、環(huán)丙沙星、哌拉西林、頭孢他啶等5種一般治療的抗菌藥物，其中阿莫西林為VAP耐藥性最高的抗菌藥物，環(huán)丙沙星的耐藥性相對較低，有關(guān)學(xué)者認(rèn)為，抗菌藥物耐藥性較高可能與臨床大量使用或此類抗生物使用不當(dāng)、過度醫(yī)療有關(guān)；抗菌藥物耐藥性較低可能與地理位置、環(huán)境、感染途徑、抗菌藥物使用習(xí)慣等有關(guān)［8-9］。

本次試驗抽取了兩組的白蛋白水平、機械通氣時間、氣管插管次數(shù)、CPB時間、鎮(zhèn)痛時間等指標(biāo)作為研究引起嬰兒肺部感染的主要CPB因素，其中兩組的白蛋白水平、機械通氣時間、氣管插管次數(shù)、CPB時間等差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，而兩組鎮(zhèn)痛時間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，因此，白蛋白水平高、機械通氣時間長，氣管插管次數(shù)多、CPB時間長的先天性心臟病患兒更易感染VAP，此結(jié)果與張振坤等［10］研究結(jié)果相似?？紤]到機械通氣的時間越長，氣管插管次數(shù)的次數(shù)越多，越容易損傷咽喉部，破壞氣道的生理防御屏障，從而帶給患兒的細(xì)菌越多，患兒受感染的可能性會隨之增加。有研究證實［11］，CPB及主動脈阻斷時間越長，會延長術(shù)后機械通氣時間，從而間接增加了VAP發(fā)生的風(fēng)險。實驗組治愈率高于對照組，考慮到實驗組為VAP患者，免疫力較對照組偏低的緣故所致。于是，對于先天性心臟病的嬰兒患兒應(yīng)避免插管次數(shù)的增多，縮短機械通氣、CPB時間，及時關(guān)注、預(yù)測，做到早預(yù)防、早治療，從而降低VAP的病發(fā)率。

綜上所述，體外循環(huán)下心臟手術(shù)兒童呼吸機相關(guān)肺部感染與CPB時間有一定程度的聯(lián)系，肺部感染的菌株主要為革蘭陰性菌，其耐藥性普遍較高，在臨床治療中應(yīng)合理、明確地選用相應(yīng)抗生素，同時加強對VAP的預(yù)防，做足保護措施，降低VAP的病發(fā)率。