瑞芬太尼與芬太尼對ICU 機(jī)械通氣患者的鎮(zhèn)痛效果比較

熊民興，史曉翠，王皓琰，劉曉彤，辛怡明，浦踐一

(華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院，河北 唐山)

0 引言

醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，給患者帶來了福音，但是一些有創(chuàng)操作對于重癥監(jiān)護(hù)病房的危重癥患者而言，痛苦無疑也比普通患者加重了。疼痛是一種可能由于身體損傷、炎癥刺激、情感受傷引起的一種生理或心理的不是狀態(tài)。對于危重患者，疾病本身和發(fā)生的一系列有創(chuàng)操作都會引起疼痛不適，我們不僅要治療疾病本身，而且需要減少治療過程的痛苦，因為一些有創(chuàng)操作，如氣管插管機(jī)械通氣，吸痰、翻身等都會給患者帶來痛苦，嚴(yán)重時甚至?xí)l(fā)生生應(yīng)激反應(yīng)、身體器官代償增加、睡眠食欲差，進(jìn)而導(dǎo)致循環(huán)異常、心臟負(fù)荷加重，凝血、代謝、免疫等各方面異常[1-3]，合理的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜就是為了消除疼痛帶給患者的影響，以期緩解痛苦，利于疾病的痊愈。瑞芬太尼是一種選擇性、短效的阿片類μ 受體激動劑，具有起效快、消除快、肝代謝等特征[4-6]，副作用相對較少；而芬太尼在臨床應(yīng)用廣泛，有一定的不良反應(yīng)，二者皆是阿片受體激動藥，兩者都能達(dá)到滿意的鎮(zhèn)痛目標(biāo)，但目前臨床上沒有有效的證據(jù)來評估兩者對較長期機(jī)械通氣患者的安全性及有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年11 月與2019 年11 月之間入住我院的重癥監(jiān)護(hù)室的80 例行機(jī)械通氣患者為研究對象，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)、征得家屬知情同意簽字后進(jìn)行。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)年齡大于18周歲，小于85 歲；2)入ICU 行經(jīng)口氣管插管、機(jī)械通氣；且3)機(jī)械通氣時間大于24 小時。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)需要深度鎮(zhèn)靜(氧合指數(shù)≤100，接受肌松劑治療中需使意識喪失，癲癇持續(xù)狀態(tài)，外科手術(shù)或外科情況需要絕對制動，嚴(yán)重顱腦損傷并顱高壓，治療性低溫等及其他臨床評估需要維持RASS＜-2)；2)入組前ICU 停留時間≥1 周；3)入組前有創(chuàng)機(jī)械通氣時間≥48 小時；4)根據(jù)病情預(yù)計需要機(jī)械通氣支持時間過長，如周圍神經(jīng)肌肉疾病，腦干損傷呼吸中樞受累等；5)存在譫妄、酒精戒斷癥狀或精神疾患或使用抗精神病藥物；6)重度肝功能異常(Child-Pugh 分級C 級)；7)腎功能不全需行腎臟替代治療；8)機(jī)械通氣期間需要進(jìn)行外科手術(shù)治療(短小手術(shù)除外，如腰穿，腦室引流等)；9)研究藥物過敏或存在其他禁忌；10)妊娠或哺乳期婦女；11)研究者判斷該患者不適合入選(如嚴(yán)重低血壓；存在潛在糾紛等)。研究對象符合所有的納入標(biāo)準(zhǔn)，符合任意一項排除標(biāo)準(zhǔn)者不納入觀察對象。將由電腦生成的80個隨機(jī)數(shù)字分成試驗組和對照組放入80 個空白不透明的信封中，在對信封進(jìn)行編號(1-80)，然后按患者入院的時間順序拆開相應(yīng)信封。試驗組和對照組各40 例，其中試驗組男性25 例，女性15 例，年齡(74.26±7.64)歲，入室24 小時APACHE Ⅱ評分(18.1±5.9)分；對照組男性27 例，女性13 例年齡，年齡(73.44±6.38)，入室24 小時APACHE Ⅱ評分(17.9±6.1)。兩組患者，在年齡和APACHE Ⅱ評分上差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ≥0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 試驗方案

所有確定為研究對象的患者在進(jìn)行機(jī)械通氣后，在積極治療的基礎(chǔ)之上，立即啟動程序性鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。采用拉斐爾呼吸機(jī)，在開始插管后均使用CMV 模式，呼吸頻率(R)14 次/分，潮氣量6-8mL/kg，吸氧濃度(FIO2)100%，隨后根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果調(diào)整為PCV 模式，逐步下調(diào)支持條件與吸氧濃度，使研究對象的氧飽和度大于95%。試驗組應(yīng)用瑞芬太尼(瑞捷 1mg/1 支+0.9 NS 20mL，濃度 0.05mg/mL)以0.025μg/kg/min 維持靜脈泵入，聯(lián)合丙泊酚0.5mg/kg/h 維持靜脈泵入鎮(zhèn)靜。對照組應(yīng)用枸櫞酸芬太尼(0.1mg：2mL，抽10 支、共20mL 原液，濃度0.05mg/mL)0.025μg/kg/min 維持劑量靜脈泵入，聯(lián)合丙泊酚0.5mg/kg/h 維持靜脈泵入鎮(zhèn)靜。治療過程中，按需要對上述藥物進(jìn)行調(diào)節(jié)，使其達(dá)到鎮(zhèn)痛目標(biāo)(CPOT＜3 分)，鎮(zhèn)靜目標(biāo)(RASS 評分-1-0 分)，在規(guī)定的節(jié)點(diǎn)未達(dá)到鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜目標(biāo)的，進(jìn)行相應(yīng)的增加減少劑量(瑞芬太尼和芬太尼每次調(diào)節(jié)0.025μg/kg/min，丙泊酚0.125 mg/kg/h)。試驗組和對照組在實(shí)施鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛1 天后即對研究對象進(jìn)行脫機(jī)篩查，病情好轉(zhuǎn)，呼吸機(jī)支持條件下降，在插管1 周內(nèi)順利脫機(jī)則觀察終點(diǎn)為脫機(jī)后，拔管后即停用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥，若插管時間大于1 周則觀察終點(diǎn)為第7 天。

表1 兩組鎮(zhèn)痛藥物總應(yīng)用時間、達(dá)標(biāo)時間、達(dá)標(biāo)時間比的比較

表1 兩組鎮(zhèn)痛藥物總應(yīng)用時間、達(dá)標(biāo)時間、達(dá)標(biāo)時間比的比較

注：達(dá)標(biāo)時間比平方根變換后進(jìn)行t 檢驗，與RL 組相比，aP＞0.05，*P＜0.05

組別 總鎮(zhèn)痛時間(h) 達(dá)標(biāo)時間(h) 達(dá)標(biāo)時間比(%) 機(jī)械通氣時間(h) 鎮(zhèn)痛藥使用量(μg/kg/h)RL 組 142.2±21.6 125.9±20.4 88.7 144.8±21.6 2.76±0.26 FL 組 154.4±10.6 137.4±11.2 89a 156.4±10.6* 3.42±0.24*

1.2.2 觀察指標(biāo)

鎮(zhèn)痛達(dá)標(biāo)時間百分比(達(dá)標(biāo)鎮(zhèn)痛時間/總的鎮(zhèn)痛時間)，鎮(zhèn)痛藥使用量每小時均值，機(jī)械通氣時間，不良反應(yīng)譫妄、嚴(yán)重心動過緩、嚴(yán)重低血壓、便秘、意外拔管發(fā)生情況。記錄以下節(jié)點(diǎn)的CPOT、RASS 評分：治療開始前、鎮(zhèn)痛后10min、30min，1h，3h，每日7：00，11：00，17：00，21：00。若未達(dá)目標(biāo)則調(diào)整藥物劑量，10min 后再次評估，達(dá)目標(biāo)則在下一時間點(diǎn)評估，反之同前，直至達(dá)標(biāo)后按規(guī)定的時間節(jié)點(diǎn)繼續(xù)評分。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件對原始數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，符合正態(tài)分布的計量資料采用以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差來表示，組間差異比較采用t 檢驗，P＜0.05 差異有統(tǒng)計學(xué)意義，計數(shù)資料用例數(shù)(n)進(jìn)行描述，用采用檢驗。

2 結(jié)果

瑞芬太尼與芬太尼都能使研究對象達(dá)到滿意鎮(zhèn)痛效果，兩組的達(dá)標(biāo)時間百分比(aP＞0.05)無明顯差異，但RL 組鎮(zhèn)痛藥物使用量每小時均值小于FL 組，機(jī)械通氣時間RL 組小于FL 組，芬太尼組的嚴(yán)重低血壓、嚴(yán)重心動過緩的發(fā)生率明顯高于瑞芬太尼組，其他不良反應(yīng)無明顯差異。

表2 不良反應(yīng)反生情況(n)

3 討論

瑞芬太尼在阿片類藥物中是獨(dú)特的，在人體內(nèi)1 分鐘左右迅速達(dá)到血-腦平衡，在組織和血液中被迅速水解，與其他鎮(zhèn)痛藥相比，它的半衰期短，清除率快，變異性低[7,8]。本試驗研究的是瑞芬太尼與芬太尼在ICU 機(jī)械通氣病人中的鎮(zhèn)痛效果及安全性的研究，選用了目前臨床上證據(jù)評價不錯的CPOT 來評估鎮(zhèn)痛，該量表包括面部表倩、動作、肌張力、發(fā)聲/對機(jī)械通氣的依從性等4 個疼痛行為，每個條目0-2 分，總分0-8 分。其中0 分代表不痛，8分代表最痛，是一種特別為無法交流的ICU 患者開發(fā)的疼痛行為客觀量表[2，9，10，11]，評分＜3 分為目標(biāo)鎮(zhèn)痛時間，從本試驗過程及結(jié)果來看，雖然二者都能死患者達(dá)到滿意鎮(zhèn)痛，但是瑞芬太尼能夠跟快速使患者達(dá)到滿意鎮(zhèn)痛，且單位時間內(nèi)鎮(zhèn)痛藥使用量明顯小于芬太尼，且鎮(zhèn)靜深度明顯小于芬太尼，機(jī)械通氣時間明顯小于芬太尼，嚴(yán)重心動過緩、嚴(yán)重低血壓發(fā)生率較芬太尼低，在試驗過程中，芬太尼患者的心率，血壓都較低，其他不良反應(yīng)未見明顯差異，可能與研究對象少有關(guān)，還需要研究。

瑞芬太尼是的價格高于芬太尼，但是研究表明瑞芬太尼與減少機(jī)械通氣時間與拔管時間有關(guān)，需要進(jìn)一步的研究來評估瑞芬太尼的療效、安全性以及對經(jīng)濟(jì)性。