胸部和腹部手術(shù)患者舒芬太尼術(shù)后鎮(zhèn)痛的最低有效血漿靶濃度

彭丹暉，鄧玲燕，焦利兵，黃冰，黎陽(yáng)

(廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院麻醉科，廣西 南寧)

0 引言

術(shù)后鎮(zhèn)痛不僅可以消除不良情緒，還可以減少傷害性刺激的記憶，廣泛應(yīng)用于重癥監(jiān)護(hù)室及麻醉恢復(fù)室[1]。靶控輸注(TCI)可以降低血漿峰濃度，減少常見(jiàn)的不良反應(yīng)，從而可以有效提高靜脈麻醉及鎮(zhèn)痛水平。很多研究[2-4]證實(shí)TCI 麻醉鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于手控微量泵持續(xù)輸注，同樣術(shù)后靶控鎮(zhèn)痛可以克服術(shù)后PCIA 持續(xù)輸注的缺點(diǎn)，維持穩(wěn)定的血漿濃度，實(shí)現(xiàn)靜脈用藥個(gè)體化。舒芬太尼是目前芬太尼家族中鎮(zhèn)痛效果最強(qiáng)的一種μ 受體激動(dòng)劑，起效快，鎮(zhèn)痛效果好，分布容積小，時(shí)量相關(guān)半衰期短，適合長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)靶控輸注。國(guó)內(nèi)外學(xué)者將舒芬太尼運(yùn)用于術(shù)后靶控鎮(zhèn)痛，獲得良好效果[5,6]。本研究旨在確定胸部和腹部手術(shù)患者舒芬太尼術(shù)后鎮(zhèn)痛的最低有效血漿靶濃度，為舒芬太尼術(shù)后自控-靶控鎮(zhèn)痛血漿靶濃度的設(shè)定提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 基礎(chǔ)資料

本研究已獲本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者簽署知情同意書(shū)。擇期行惡性腫瘤根治術(shù)的患者90 例，均為開(kāi)胸和開(kāi)腹手術(shù)，性別不限，年齡18～64 歲，BMI 20～24kg/m2，ASA 分級(jí)I 或II 級(jí)。心、肺、肝、腎及凝血功能未見(jiàn)異常；無(wú)長(zhǎng)期酗酒及鴉片類(lèi)藥物使用(依賴(lài))史；無(wú)糖尿病史及慢性疼痛史；溝通順利可完成術(shù)后問(wèn)卷調(diào)查。根據(jù)手術(shù)部位分為3 組(n=30)：胸部手術(shù)組(A 組)、上腹部手術(shù)組(B組)和下腹部手術(shù)組(C 組)。

1.2 麻醉方法

麻醉前30min 肌肉注射阿托品0.5mg 和苯巴比妥鈉0.1g。入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)NBP、ECG、SpO2，行頸內(nèi)靜脈穿刺和橈動(dòng)脈穿刺，監(jiān)測(cè)CVP 和INBP。麻醉誘導(dǎo)：依次靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05～0.10mg/kg、異 丙 酚1.0～1.5mg/kg、舒 芬 太 尼(批 號(hào)：054172，湖北宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司)0.2～0.3μg/kg 意識(shí)消失后予順苯磺酸阿曲庫(kù)銨0.15～0.20 mg/kg 輔助氣管插管，行機(jī)械通氣，潮氣量8～10mL/kg，通氣頻率12～14 次/min，維持PETCO230～45mmHg。麻醉維持：手術(shù)切皮前5min 靜脈注射舒芬太尼0.2～0.3μg/kg ，靜脈輸注丙泊酚100～150μg·kg-1·min-1、舒芬太尼0.1～0.2 μg·kg-1·h-1、順苯磺酸阿曲庫(kù)銨0.06～0.12mg·kg-1·h-1。維持HR 和BP 平穩(wěn)，使HR 和BP 波動(dòng)幅度不超過(guò)基礎(chǔ)值的20%，當(dāng)HR＜50 次/min 時(shí)靜脈注射阿托品0.3mg，BP 降低幅度＞基礎(chǔ)值20%且持續(xù)時(shí)間＞5min 時(shí)靜脈注射麻黃堿5mg。手術(shù)結(jié)束前40min 停止輸注舒芬太尼和順苯磺酸阿曲庫(kù)銨，手術(shù)結(jié)束時(shí)停止輸注異丙酚。手術(shù)結(jié)束后，送PACU 行麻醉后復(fù)蘇。

1.3 舒芬太尼擬合濃度值的確定

采用Tivatrainer 根據(jù)整個(gè)手術(shù)麻醉過(guò)程舒芬太尼在不同時(shí)間點(diǎn)給藥劑量及給藥方式模擬舒芬太尼藥物代謝全過(guò)程，可以得出舒芬太尼血漿藥物濃度曲線，曲線的縱坐標(biāo)為血漿藥物濃度，橫坐標(biāo)為時(shí)點(diǎn)。

患者清醒后拔除氣管導(dǎo)管，術(shù)后拔管標(biāo)準(zhǔn)[7]：1)能聽(tīng)從指令；2)口腔、咽下腔內(nèi)干凈；3)嘔吐反射完整；4)能持續(xù)抬頭5 秒，能持續(xù)握手；5)潮氣量＞6mL/kg；6)自主呼吸峰壓＞20cmH2O；7)肺泡-動(dòng)脈PaO2差＜350mmHg。待患者完全清醒后，采用Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分法(RSS)評(píng)定鎮(zhèn)靜程度，1 級(jí)：焦慮、躁動(dòng)不安；2 級(jí)：清醒、安靜合作；3 級(jí)：嗜睡，對(duì)指令有反應(yīng)；4 級(jí)：嗜睡，對(duì)叩眉或聲覺(jué)有反應(yīng)；5 級(jí)：入睡，對(duì)叩眉和聲覺(jué)反應(yīng)遲鈍；6 級(jí)：深睡或意識(shí)消失。在患者Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分(RSS)為2 分的前提下，采用Prince-Henry疼痛評(píng)分法(PHS)評(píng)定疼痛程度，分為5 個(gè)等級(jí)，0 分：咳嗽時(shí)無(wú)疼痛；1 分：咳嗽時(shí)有疼痛發(fā)生；2 分：安靜時(shí)無(wú)疼痛但深呼吸時(shí)有疼痛發(fā)生；3 分：靜息狀態(tài)時(shí)即有疼痛發(fā)生但較輕微可忍受；4 分：靜息狀態(tài)時(shí)即有劇烈疼痛并難以忍受。當(dāng)PHS 為3 分時(shí)，記錄時(shí)間并在舒芬太尼血漿藥物濃度曲線相對(duì)應(yīng)的時(shí)間點(diǎn)上取血漿靶濃度數(shù)值。

表1 三組患者一般情況各指標(biāo)和術(shù)中情況的比較(n=30)

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，組間比較采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料比較采用檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)合疼痛評(píng)分，對(duì)擬合的靶濃度數(shù)據(jù)行總體均數(shù)估計(jì)及檢驗(yàn)，統(tǒng)計(jì)A 組、B 組、C 組術(shù)后靶濃度正態(tài)分布的范圍及95%可信區(qū)間。

2 結(jié)果

3 組患者性別構(gòu)成比、年齡、BMI、ASA 分級(jí)構(gòu)成比、舒芬太尼輸注速率均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，見(jiàn)表1。

與A 組比較，B 組和C 組舒芬太尼術(shù)后鎮(zhèn)痛最低有效血漿靶濃度降低(P＜0.05)，與B 組比較，C 組舒芬太尼術(shù)后鎮(zhèn)痛最低有效血漿靶濃度降低 (P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 三組患者舒芬太尼術(shù)后鎮(zhèn)痛最低有效血漿靶濃度的比較(ng/mL，n=30，

表2 三組患者舒芬太尼術(shù)后鎮(zhèn)痛最低有效血漿靶濃度的比較(ng/mL，n=30，

注：與A 組比較，a P＜0.05 與B 組比較，b P＜0.05

組別 血漿靶濃度 95%可信區(qū)間A 組 0.12±0.03 0.11～0.14 B 組 0.11±0.04a 0.09～0.12 C 組 0.09±0.03ab 0.08～0.10

3 討論

Tivatrainer 是歐洲人1998 年設(shè)計(jì)的藥代動(dòng)力學(xué)模擬軟件，其相應(yīng)的藥代動(dòng)力學(xué)模型可以模擬TIVA 過(guò)程中藥代動(dòng)力學(xué)過(guò)程，從而提示和預(yù)測(cè)體內(nèi)不同時(shí)間藥物代謝情況，為患者術(shù)后麻醉復(fù)蘇、鎮(zhèn)痛提供幫助[8]。Tivatrainer 藥代動(dòng)力學(xué)軟件(version 8 版本)中的舒芬太尼藥物代謝過(guò)程為Bovill 模型。Bovill 等[9]在1984年通過(guò)放射免疫分析法對(duì)舒芬太尼在人體的藥物代謝動(dòng)力學(xué)進(jìn)行了首次研究?，F(xiàn)有的研究認(rèn)為[10,11]，應(yīng)用Bovill 藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)進(jìn)行舒芬太尼TCI 是準(zhǔn)確、可行的。國(guó)內(nèi)報(bào)道指出西方人藥代動(dòng)力學(xué)模型與國(guó)人群體藥代動(dòng)力學(xué)模型差異并不大，人種差異因素影響較小[12]。因此本研究采用Bovill 模型模擬舒芬太尼的藥代動(dòng)力學(xué)曲線。

本研究結(jié)果表明，A、B、C 三組術(shù)后鎮(zhèn)痛最低有效靶濃度分別為(0.12±0.03)ng/mL、(0.11±0.04)ng/mL、(0.09±0.03)ng/mL，95%可信區(qū)間分別為(0.11～0.14)ng/mL、(0.09～0.12)ng/mL、0.08～0.10ng/mL。葉飛等[6]的研究指出子宮切除術(shù)后舒芬太尼在疼痛未出現(xiàn)時(shí)設(shè)置初始濃度0.08ng/mL 進(jìn)行靶控鎮(zhèn)痛，安全有效，與本研究下腹部手術(shù)結(jié)果相似。Bastin R 等[5]持續(xù)靶控輸注舒芬太尼0.08～0.1ng/mL 用于心臟手術(shù)患者的術(shù)后靶控鎮(zhèn)痛，血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定，但其使用的靶濃度與我們研究的胸部鎮(zhèn)痛靶濃度比較相對(duì)較低，可能與其樣本量(n=10)較少有關(guān)。

本研究所得出的靶濃度是患者Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分(RSS)為2分的前提下，術(shù)后Prince-Henry 疼痛評(píng)分法(PHS)為3 分時(shí)的血漿濃度值，此時(shí)靶濃度的95%可信區(qū)間是在患者清醒、安靜合作、疼痛輕微且不影響休息的狀態(tài)下得出的。因此在進(jìn)行術(shù)后靶控鎮(zhèn)痛時(shí)，當(dāng)血藥濃度降到95%可信區(qū)間上限值時(shí)，患者可能會(huì)出現(xiàn)痛覺(jué)，我們就應(yīng)該考慮到患者的鎮(zhèn)痛需求；當(dāng)血藥濃度降到95%可信區(qū)間下限值時(shí)，PHS 評(píng)分可能超過(guò)3 分，此時(shí)的鎮(zhèn)痛濃度不能滿足患者的鎮(zhèn)痛需求，會(huì)導(dǎo)致鎮(zhèn)痛不足。我們得出的95%可信區(qū)間的參考值是在患者清醒、安靜合作的狀態(tài)下得出的，因此是一個(gè)安全有效的范圍。

本研究結(jié)果表明，胸部、上腹部、下腹部手術(shù)患者舒芬太尼術(shù)后鎮(zhèn)痛的最低有效血漿靶濃度分別為0.12±0.03、0.11±0.04、0.09±0.03ng/mL，胸部手術(shù)的最高，下腹部手術(shù)的最低。胸科手術(shù)損傷的組織結(jié)構(gòu)較復(fù)雜，肋骨、胸腔和肺組織挫傷等多因素影響使其術(shù)后靶控鎮(zhèn)痛濃度較高[13]；下腹部手術(shù)主要以子宮雙附件及膀胱等多，術(shù)中操作范圍相對(duì)局限而創(chuàng)傷相對(duì)較小是下腹部鎮(zhèn)痛靶濃度較低的原因。

綜上所述，胸部、上腹部、下腹部手術(shù)患者舒芬太尼術(shù)后鎮(zhèn)痛的最低有效血漿靶濃度分別為0.12±0.03、0.11±0.04、0.09±0.03ng/mL，胸部手術(shù)的最高，下腹部手術(shù)的最低。