肝癌微波消融的研究進(jìn)展

何澤華,廣西醫(yī)科大學(xué)附屬埌東醫(yī)院普通外科 廣西壯族自治區(qū)南寧市 530022

吳秋林,葉行,王開(kāi)元,黎樂(lè)群,彭寧福,廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院肝膽胰外科 廣西壯族自治區(qū)南寧市 530021

0 引言

原發(fā)性肝癌在我國(guó)惡性腫瘤發(fā)病率中排第四位,腫瘤相關(guān)死亡率中位居第三.其中,肝細(xì)胞癌(hepatocellular carcinoma,HCC)約占85%-90%,年齡標(biāo)化后的5年生存率僅為10.1%.目前,早期肝癌的根治性手段主要包括手術(shù)切除、肝移植、消融治療等.然而,由于常伴肝功能不全及其它合并癥、肝內(nèi)腫瘤分布、供體缺乏等原因,僅部分患者可行手術(shù)切除或肝移植治療.由此,經(jīng)皮局部消融(percutaneous local ablation,PLA),尤其微波消融(microwave ablation,MWA),被推薦為當(dāng)前最佳替代治療方法之一,適用于BCLC臨床分期中的部分早期(A期)患者,要求腫瘤直徑≤5 cm,以≤3 cm為優(yōu).依據(jù)2019年我國(guó)衛(wèi)健委頒布的原發(fā)性肝癌診療規(guī)范,對(duì)Ia期及部分Ib期肝癌(即單個(gè)腫瘤、直徑≤5 cm;2-3個(gè)腫瘤、最大直徑≤3 cm;無(wú)血管、膽管和鄰近器官侵犯及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;肝功分級(jí)Child-Pugh A或B級(jí));ECOG-PS 0-2,推薦行PLA或聯(lián)合介入.對(duì)于適合肝移植的早期肝癌,PLA可作為橋接手段之一.其中,MWA即利用電磁波產(chǎn)生電磁場(chǎng)、加熱誘導(dǎo)組織凝固壞死,臨床上已廣泛應(yīng)用于肝癌(包括肝轉(zhuǎn)移瘤)的治療.本文將重點(diǎn)介紹MWA在肝癌患者中的療效及并發(fā)癥,同時(shí)介紹新一代MWA系統(tǒng)的相對(duì)優(yōu)越性,為肝癌的消融治療提供一些參考.

1 MWA規(guī)劃策略及療效評(píng)估

1.1 消融規(guī)劃策略 MWA規(guī)劃著重于如何將探針準(zhǔn)確置入靶腫瘤,并選擇合適的消融功率和時(shí)間(通常5-20 min),以確保腫瘤適形消融,盡可能保全周?chē)＝M織.近來(lái),鑒于缺乏可靠的MWA治療規(guī)劃,Liu等[1]提出三維可視規(guī)劃系統(tǒng),可顯示腫瘤與周邊重要脈管結(jié)構(gòu)及臨近組織的空間關(guān)系,測(cè)算其距離,并提供最少進(jìn)針次數(shù)、最佳針徑等參數(shù),不僅有利于指導(dǎo)操作,且助于術(shù)后評(píng)估消融區(qū).操作過(guò)程,常采用B超、計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography,CT)等引導(dǎo).B超具備實(shí)時(shí)、多平面成像、無(wú)輻射等優(yōu)點(diǎn),應(yīng)用最廣;CT可用于B超難以發(fā)現(xiàn)的部分病灶(如隔頂、肺附近),但有輻射.此外,兩者聯(lián)合可顯著提高進(jìn)針準(zhǔn)度.然而,有時(shí)仍難以將探針精確靶向病灶.2019年最新研究[2]提示,計(jì)算機(jī)輔助導(dǎo)航、立體定向成像系統(tǒng)可顯著提升靶向精度,進(jìn)而提高安全性和療效.另外,新近動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示,CT引導(dǎo)下機(jī)器人能準(zhǔn)確將各型消融針置入任一靶區(qū)[3];隨后,在比較機(jī)械針系統(tǒng)與CT引導(dǎo)徒手置針的RCT研究中發(fā)現(xiàn),前者定位次數(shù)與置入精度均優(yōu)于后者[4].因此,智能三維置針可能是MWA未來(lái)研究的重要方向之一.

1.2 療效評(píng)估方法 與手術(shù)切除相比,MWA不徹底消融率較高,相應(yīng)局部復(fù)發(fā)率增加.為降低局部復(fù)發(fā)率,消融邊界應(yīng)至少擴(kuò)大至腫瘤周?chē)８谓M織3-5 mm.目前,評(píng)估消融邊界的常用手段包括B超、超聲造影(contrastenhanced ultrasound,CEUS)、CT、增強(qiáng)CT(contrast enhancement CT,CECT)和磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI).其中,CECT不僅準(zhǔn)確性較高[5],尚可早期發(fā)現(xiàn)MWA相關(guān)的并發(fā)癥.B超準(zhǔn)確度受組織產(chǎn)生的氣體影響,而CEUS準(zhǔn)確率類(lèi)似于CECT,且成本低、無(wú)輻射.CT因MWA前后圖像水平和方向不全匹配,很難確認(rèn)是否達(dá)足夠的消融范圍.MRI可準(zhǔn)確區(qū)分消融邊緣及靶區(qū)內(nèi)腫瘤組織,尤其彌散加權(quán)成像.鑒于消融后腫瘤存活與壞死部分的表觀擴(kuò)散系數(shù)存在差異,MRI可能是評(píng)估消融邊緣的最有效方法[6].此外,PET/CT也具有一定的臨床應(yīng)用前景,但限于成本過(guò)高.然而,呼吸運(yùn)動(dòng)可引起消融前后切面位置不同,故CECT、CEUS和MRI在評(píng)估消融邊界方面尚存在一定的局限.Tang等[7]發(fā)現(xiàn),采用CT圖像對(duì)腫瘤和消融部位進(jìn)行三維重建擬合,可改善評(píng)估效果.

2 HCC的MWA及其它治療

2.1 HCC的MWA治療 首次治療采用MWA的221例HCC中,術(shù)后隨訪1 mo.其中,201例(90.95%)獲得一次性完全消融,8例(3.62%)實(shí)現(xiàn)二次完全消融,余12例(5.43%)二次消融后仍未完全消融,尤其＞5 cm的腫瘤難以取得一次性完全消融.相關(guān)并發(fā)癥22例(10.4%),包括胸腔積液、高膽紅素血癥各5例,腹水、腹腔內(nèi)出血各2例,肝性腦病、腎上腺危象各1例,腎衰竭6例,無(wú)死亡.腫瘤大小、數(shù)目、位置與并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)顯著相關(guān)性.中位隨訪41 mo,中位無(wú)復(fù)發(fā)生存(relapse free survival,RFS)、總生存(overall survival,OS)分別為14 mo、41 mo.多因素分析顯示,甲胎蛋白(alpha-fetoprotein,AFP)、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(γ-glutamyl transpeptidase,GGT)是RFS獨(dú)立影響因素,而腫瘤數(shù)目及大小、AFP、GGT、復(fù)發(fā)類(lèi)別為OS獨(dú)立預(yù)后因素.這些結(jié)果表明,MWA在HCC一線治療中療效顯著,且具有良好耐受性[8].

2.2 MWA與手術(shù)切除 肝切除術(shù)(hepatic resection,HR)是治療早期HCC的金標(biāo)準(zhǔn),而PLA,包括MWA,廣泛用于腫瘤＜5 cm、高齡、肝功受損患者.長(zhǎng)期隨訪表明,對(duì)于＜5 cm的單發(fā)HCC,MWA與HR預(yù)后無(wú)明顯差異,且前者創(chuàng)傷較小[9].然而,對(duì)于腫瘤＞3 cm的患者,HR的RFS優(yōu)于MWA,因此肝功正常患者,建議行HR[9,10].同時(shí),有研究表明MWA和HR的OS和并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)顯著差異,但前者局部復(fù)發(fā)率高于后者[10-13].在一項(xiàng)Meta分析中,包括1個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trial,RCT)和15個(gè)觀察研究,涉及22-424名患者,隨訪時(shí)間為15-60 mo,大部分研究比較MWA與HR療效,部分比較MWA+HR與單用HR/MWA治療.結(jié)果顯示,MWA局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)顯著高于HR (RR=2.49,P=0.016).此外,MWA+HR與HR/MWA單一治療的局部復(fù)發(fā)率無(wú)明顯差異.雖然MWA、HR的1年生存率相同,但前者3、5年生存率分別較后者低6%、12%.然而,對(duì)于腫瘤較小和/或較深、肝功不全、合并癥較多、肝外轉(zhuǎn)移等不適合肝切除患者更傾向于選擇MWA[14].

2.3 MWA與射頻消融 射頻消融(radiofrequency ablation,RFA)即利用電極電流在腫瘤內(nèi)產(chǎn)熱,使其壞死.與RFA比較,MWA有以下優(yōu)勢(shì)：產(chǎn)生更大消融區(qū)、治療時(shí)間更短、不受周?chē)M織及熱沉效應(yīng)影響.對(duì)95項(xiàng)研究(包括5224例經(jīng)RFA治療的肝腫瘤)行Meta分析結(jié)果顯示,RFA局部復(fù)發(fā)率為12.4%,其中腫瘤＞3-5 cm、＞5 cm(局部復(fù)發(fā)率依次為24.1%、58.1%)治療后局部復(fù)發(fā)率明顯增高[15].對(duì)40項(xiàng)臨床試驗(yàn)進(jìn)行Meta分析,HCC患者經(jīng)MWA治療后(與RFA相比),腫瘤＞3 cm的OS為22 mo (21 mo),腫瘤≤3 cm的OS為50 mo (27 mo);局部復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥發(fā)生率、無(wú)病生存期分別為3.9%-22.0% (0%-20.9%)、2.1%-61.5% (0%-45.4%)、14-22 mo (10.5 mo-NA).這些結(jié)果表明MWA和RFA的OS無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,當(dāng)腫瘤直徑≥3 cm或位于血管周?chē)鷷r(shí),MWA優(yōu)于RFA[16].另一研究,22例HCC 27個(gè)病灶行腹腔鏡下(laparoscopic,Lap) MWA,13例HCC 15個(gè)病灶行Lap-RFA,發(fā)現(xiàn)兩者安全性相當(dāng),但前者手術(shù)時(shí)間較短、腫瘤完全壞死率較高[17].此外,對(duì)于＜2 cm的HCC,RFA消融次數(shù)、局部復(fù)發(fā)率明顯低于MWA,且消融面積較大、OS較長(zhǎng),而異位復(fù)發(fā)率無(wú)顯著差異[18].以上結(jié)果顯示各研究間尚存爭(zhēng)議,仍需深入探索兩者間的療效差異.

2.4 MWA與肝移植 患者在等待供體時(shí),為延緩疾病進(jìn)展,以免錯(cuò)失肝移植(liver transplantation,LT)機(jī)會(huì),常行橋接治療.比較RFA和MWA作為L(zhǎng)T橋接手段的療效,發(fā)現(xiàn)兩組腫瘤完全壞死率分別為45%和53%,且RFA/MWA聯(lián)合TACE,均可有效誘導(dǎo)HCC腫瘤壞死[19].在比較不同橋接方式的療效中發(fā)現(xiàn),MWA生存率與TACE、RFA無(wú)明顯差異[20].此外,由于應(yīng)用免疫抑制等因素,LT后常有肝內(nèi)多發(fā)復(fù)發(fā)和肝外轉(zhuǎn)移,已不適合行手術(shù)治療.LT后復(fù)發(fā)患者行MWA治療,其3、6、9、12、18、24 mo生存率分別為90.9%、81.8%、71.6%、51.5%、30.7%、15.3%,平均生存時(shí)間為17.3 mo,且近期并發(fā)癥少、副作用輕、耐受性好,而遠(yuǎn)期療效仍有待繼續(xù)觀察[21].

2.5 MWA聯(lián)合經(jīng)動(dòng)脈化療栓塞 對(duì)于晚期肝癌,經(jīng)動(dòng)脈化療栓塞(transcatheter arterial chemoembolization,TACE)聯(lián)合PLA是其有效治療方式之一.其中,TACE+RFA的療效和OS均優(yōu)于單用RFA,而TACE+MWA亦可顯著提高療效和OS,尤其在＜3 cm腫瘤中可減少治療次數(shù),且隨訪期間未見(jiàn)復(fù)發(fā)及相關(guān)并發(fā)癥[22].對(duì)35例HCC的41個(gè)＜3 cm腫瘤行TACE+MWA序貫治療,后經(jīng)CT及活檢證實(shí),腫瘤完全壞死34個(gè)、不完全壞死7個(gè),隨訪期間2例復(fù)發(fā)[23].在≤7 cm HCC治療中,隨機(jī)分為聯(lián)合(TACERFA/TACE-MWA)和單一(RFA/MWA)治療組,聯(lián)合組療效、RFS、OS均優(yōu)于單一組[24].另外,TACE+MWA可延長(zhǎng)＞5 cm的HCC患者的OS,且無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥[25].在不可切除的HCC中,TACE+MWA有明顯縮瘤效應(yīng),生存率優(yōu)于單用TACE[26],且MWA應(yīng)至少在TACE的2 wk后進(jìn)行.此外,對(duì)于大小不等HCC,TACE+MWA與TACE+RFA療效相似[27].Li等[28]將3000例HCC分為T(mén)ACE+MWA組和TACE組,發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療組的腫瘤完全壞死率和生存率均較高.研究證實(shí),TACE中使用的碘油及明膠海綿可通過(guò)動(dòng)脈-門(mén)脈瘺道、增強(qiáng)RFA或MWA誘導(dǎo)的凝固壞死,使消融面積擴(kuò)大,并加強(qiáng)衛(wèi)星結(jié)節(jié)完全性壞死,從而降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)、延長(zhǎng)生存[16].

3 MWA相關(guān)并發(fā)癥

MWA死亡率≤0.36%,并發(fā)癥發(fā)生率為2.4%-4.6%[29],可分為消融術(shù)中、術(shù)后及延遲發(fā)生類(lèi)型,以下將討論其發(fā)生機(jī)制及相應(yīng)防治策略.

3.1 術(shù)中類(lèi)型 主要為疼痛、迷走興奮、腫瘤破裂等.MWA常用局部麻醉,對(duì)于腫瘤較大、臨近肝包膜、消融時(shí)間較長(zhǎng)者疼痛較為明顯,可引起身體不經(jīng)意活動(dòng)、傷及臨近組織,偶有消融被迫停止、影響療效,甚至可誘發(fā)膽心反射.術(shù)前鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛處理、術(shù)中心電監(jiān)護(hù),可有效降低其發(fā)生率.發(fā)生迷走興奮者可予以阿托品類(lèi)藥物,緩解癥狀.外生型肝腫瘤易破裂,可能為消融灶內(nèi)壓力過(guò)高所致,故消融過(guò)程應(yīng)逐漸增加輸出功率,且需謹(jǐn)慎監(jiān)測(cè)針尖位置[30].

3.2 術(shù)后類(lèi)型 主要包括消融后綜合征、胸部合并癥、肝膿腫、毗鄰組織損傷、門(mén)脈或肝靜脈栓塞、大出血和皮膚燒傷.消融后綜合征發(fā)生率約30%-60%,常見(jiàn)于術(shù)后3 d內(nèi),呈低熱、畏寒、乏力、疼痛、惡心、嘔吐等,可能與腫瘤壞死、吸收有關(guān)[31].胸部合并癥發(fā)生率約1.8%,包括胸腔積液、積血,氣胸、膿胸,肺栓塞等,多見(jiàn)腫瘤位居隔頂者,常伴膈肌損傷,采用人工胸水策略可有效降低其發(fā)生率[32].肝膿腫發(fā)生率約1.7%,為較嚴(yán)重并發(fā)癥,常為消融灶或軟組織感染所致,嚴(yán)重者可誘發(fā)膿毒癥、膿毒癥休克、多器官功能障礙綜合征,甚至死亡.術(shù)中嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作,高?；颊哳A(yù)防性使用抗菌藥,一旦發(fā)生加強(qiáng)抗感染、早期穿刺充分引流,甚至持續(xù)沖洗,多可治愈[33].肝毗鄰組織損傷常見(jiàn)于膽囊、胃腸道、膈肌等,消融邊界距肝表面＜1 cm時(shí)易發(fā)生.膽囊損傷可引起膽囊壁增厚、反應(yīng)性膽囊炎等,膽囊穿孔因膽汁散熱效應(yīng)而較為少見(jiàn).腸穿孔發(fā)生率約0.1%-0.3%,其癥狀往往數(shù)天后才出現(xiàn),可能與腸壁熱損傷、周?chē)装Y抑制穿孔相關(guān)表現(xiàn)有關(guān),采取人工腹水及胃腸道排空可減少其發(fā)生[34].膈肌熱損傷多見(jiàn)腫瘤位居膈頂者,常伴胸部合并癥.同理,人工胸水或腹水可降低其發(fā)生率.消融傷及腎上腺可致兒茶酚胺分泌過(guò)多、引發(fā)Takotsubo綜合征,故消融邊緣距腎上腺≥1 cm為宜.門(mén)脈或肝靜脈栓塞發(fā)生率約1.1%,門(mén)脈易形成血栓,肝靜脈次之,與血管直徑、腔內(nèi)流速、消融方式、管壁機(jī)械性損有關(guān).此外,血栓脫落可致肺栓塞[35].大出血發(fā)生率約0.1%-0.4%,常見(jiàn)于腫瘤臨近血管、凝血功能障礙、包膜下腫瘤破裂者.對(duì)于頑固性或動(dòng)脈出血者,常需行動(dòng)脈栓塞,甚至手術(shù)處理[36].PLA相關(guān)皮膚灼傷發(fā)生率約0.1%-3.2%,基于MWA采用內(nèi)部冷卻探針,安全性較高,皮膚灼傷較為少見(jiàn)[37].此外,PLA相關(guān)壞死物可致腎功不全患者發(fā)生急性腎衰.上述多數(shù)并發(fā)癥呈自限性,積極非手術(shù)處理后可恢復(fù).操作過(guò)程選擇安全進(jìn)針路徑、合適溫度,實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)穿刺過(guò)程,術(shù)中術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征,可有效減少甚至避免其發(fā)生.

3.3 延遲發(fā)生類(lèi)型 主要為膽道損傷、瘺管形成、腫瘤播散及快速增殖等.其中,膽道損傷發(fā)生率約1%-12%,常引起膽瘺、膽汁瘤、膽管狹窄,并繼發(fā)膽道感染.部分患者無(wú)需特殊治療,而膽管炎反復(fù)發(fā)作者則需行膽道引流[38].此外,還有腸管-胸腔瘺、膽道-心包瘺等.病理表現(xiàn)為膽道積膿、積氣,一旦發(fā)生加強(qiáng)抗感染、充分引流,部分嚴(yán)重者需手術(shù)處理.操作過(guò)程選擇安全路徑、規(guī)范操作,可有效減少其發(fā)生.腫瘤播散發(fā)生率約0.6%,以針道種植轉(zhuǎn)移為主,應(yīng)減少穿刺次數(shù)、消融針道10-20 s、避免直接穿刺外生腫瘤[39].PLA相關(guān)性腫瘤快速增殖發(fā)生率為0.1%-2.9%,可能與缺氧誘導(dǎo)因子-1α、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子、血小板源性生長(zhǎng)因子、成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子等促進(jìn)殘余瘤細(xì)胞快速增殖有關(guān),也可能為PLA后瘤內(nèi)高壓促使瘤細(xì)胞擴(kuò)散至門(mén)脈所致.此外,與針道播散亦存一定相關(guān)性[40].因此,消融應(yīng)保證瘤組織完全壞死,并預(yù)留足夠安全邊緣.

4 新一代MWA系統(tǒng)

4.1 新一代MWA原理 起初,MWA用于肝切除術(shù)中的輔助止血,后在肝腫瘤治療中獲得快速發(fā)展.它利用電磁波產(chǎn)生快速振蕩電磁場(chǎng),使水分子運(yùn)動(dòng)、摩擦產(chǎn)熱,可在探針周?chē)a(chǎn)生2 cm加熱區(qū),引起腫瘤組織凝固壞死.其頻率有915 MHz和2450 MHz,后者為目前最常用類(lèi)型[13].目前,臨床上所使用的MWA系統(tǒng)對(duì)消融區(qū)大小和形狀缺乏可預(yù)測(cè)性,導(dǎo)致無(wú)法取得預(yù)期療效.新一代MWA系統(tǒng)(Emprint? Ablation System with Thermosphere?Technology,Microwave thermosphere ablation,MTA)是同一制造商研發(fā)的MWA改進(jìn)版,常用頻率為2450 MHz,由100 W發(fā)電機(jī)、高效可重復(fù)使用的電纜線和消融泵組成.其中,消融過(guò)程消融泵對(duì)探針進(jìn)行冷卻.MTA克服了MWA磁場(chǎng)為橢圓形的局限性(圖1),通過(guò)場(chǎng)控制、熱控制、波長(zhǎng)控制,可獲得較大、精確及可預(yù)測(cè)的球形消融區(qū)[41].場(chǎng)控可調(diào)節(jié)電子在探針中的運(yùn)動(dòng),產(chǎn)生預(yù)期的場(chǎng)形狀,且不受組織環(huán)境改變的影響.通常,探針和同軸電纜過(guò)度加熱可導(dǎo)致非靶區(qū)熱損傷,而熱控采用無(wú)菌鹽水滴注、產(chǎn)生內(nèi)部冷卻,以確保消融區(qū)不受干燥組織影響.此外,腫瘤組織消融加熱過(guò)程,其介電常數(shù)相繼變化,使電磁波波長(zhǎng)發(fā)生改變,最后導(dǎo)致場(chǎng)形狀改變.波長(zhǎng)控制是通過(guò)無(wú)菌生理鹽水循環(huán)于探針軸,產(chǎn)生以下效應(yīng)：使該介電常數(shù)變化最小、維持較短恒定波長(zhǎng)、保持探針?biāo)桦娮舆\(yùn)動(dòng)模式,利于場(chǎng)控,從而維持較恒定的環(huán)境.與MWA相比,相同功率及時(shí)間下,MTA在離體牛肝中,可產(chǎn)生大小相當(dāng)、形態(tài)規(guī)則、更接近球形的消融灶,且受熱沉效應(yīng)的影響更小[42].

圖1 射頻消融、微波消融及新一代微波消融的消融區(qū)形狀.A：箭頭所示為射頻消融因熱沉效應(yīng)致消融區(qū)扭曲,導(dǎo)致消融不徹底;B：箭頭所示為傳統(tǒng)微波消融雖不受鄰近組織影響,但其消融區(qū)為橢圓形且不可控;C：箭頭所示為新一代微波消融可形成一球形消融區(qū),且其被動(dòng)消融區(qū)與主動(dòng)消融區(qū)基本一致.

4.2 MTA在肝癌中的治療 Zaidi等[43]對(duì)53例肝腫瘤行Lap-MTA,結(jié)果顯示并發(fā)癥發(fā)生率約11.3%,無(wú)死亡;腫瘤完全消融率99.3%,不全消融灶1個(gè)(0.7%);中位隨訪4.5 mo,觀察到局部復(fù)發(fā)灶1個(gè)(0.7%).另外,在腔鏡或開(kāi)腹MTA治療的100例肝腫瘤(共301個(gè)肝腫物;HCC 10例,共21個(gè)肝腫物)患者中,排除19例聯(lián)合肝切和8例聯(lián)合腸癌切除,其90 d并發(fā)癥發(fā)生率7% (5/73),包括急性腎損傷、慢性阻塞性肺疾病加重、頸內(nèi)靜脈血栓形成伴肺栓塞、腸系膜上靜脈及門(mén)脈血栓形成、術(shù)后肺炎各1例,其中1例與消融無(wú)關(guān);中位隨訪16 mo,病灶、患者局部復(fù)發(fā)率分別為6.6% (20/301)、15% (15/100),均屬肝轉(zhuǎn)移瘤,而HCC未觀察到局部復(fù)發(fā)[44].此外,在HCC的有關(guān)研究中,44例52個(gè)病灶行MTA,55例70個(gè)病灶行RFA,發(fā)現(xiàn)兩組腫瘤完全壞死率無(wú)顯著差異,治療后隨訪1年,局部復(fù)發(fā)率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(MTA/RFA：6.91%/5.17%;HR=0.82;log rank=0.8036),均無(wú)針道種植轉(zhuǎn)移.其并發(fā)癥發(fā)生率亦無(wú)顯著差異(MTA/RFA：13.6%/14.5%),其中MTA組包括肝梗死1例、出血3例和膽汁瘤2例,RFA組包括肝梗死2例、出血3例、皮膚灼傷1例、迷走神經(jīng)反射1例和膽汁瘤1例[45].還有,比較MTA和RFA在腸癌肝轉(zhuǎn)移治療中情況,發(fā)現(xiàn)兩者局部復(fù)發(fā)率依次為10%、20% (P=0.020);90 d并發(fā)癥發(fā)生率相似(MTA/RFA：10%/8%;P=0.848),均無(wú)死亡[46].上述研究多因素分析提示,腫瘤＞3 cm、消融方式、消融邊緣、腫瘤類(lèi)型均為局部復(fù)發(fā)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子,皆證實(shí)MTA安全、可行,且其近期局部復(fù)發(fā)率較低.

4.3 MTA的優(yōu)勢(shì)與缺陷 MTA具有較高的瘤內(nèi)溫度及熱效率,且可在遠(yuǎn)離針頭處形成消融區(qū),對(duì)于腫瘤位于大血管之間及存在肝周粘連者,針頭不需100%插入腫瘤中央[43].同時(shí),MTA亦存在某些缺陷,如消融區(qū)迅速擴(kuò)大易導(dǎo)致鄰近組織意外消融、玻璃纖維針頭無(wú)法承受明顯扭曲等[43].與其它PLA技術(shù)(包括MWA)比較,MTA似乎為較大HCC及肝轉(zhuǎn)移瘤(包括復(fù)發(fā)類(lèi)型)的潛在有效治療手段,如聯(lián)合TACE,效果更佳.然而,MTA替代手術(shù)、RFA、TACE等其它方式的可行性,尚需大規(guī)模RCT研究提供證據(jù).

總之,在MWA治療部分肝癌的研究中,已證實(shí)其有效性及安全性;可與肝切、RFA相媲美,甚至略顯更優(yōu);與TACE序貫聯(lián)合,有助于提高療效;還可作為肝移植的橋接手段之一.近年,新一代MWA(即MTA)開(kāi)始逐步應(yīng)用于肝癌的治療,尤其肝轉(zhuǎn)移瘤領(lǐng)域.初步結(jié)果顯示,MTA一定程度上能克服既往MWA在消融靶區(qū)大小及形狀等不可預(yù)測(cè)的局限性.然而,MTA尚未廣泛應(yīng)用于臨床,其使用經(jīng)驗(yàn)較少,處理策略亦不成熟.此外,MTA也存在消融靶區(qū)迅速擴(kuò)大而致鄰近組織意外消融等共性問(wèn)題.因此,MTA與MWA、RFA等的優(yōu)劣比較,尚有待廣泛開(kāi)展、深入探索.