完善公立醫(yī)院醫(yī)療服務價格改革的思考

李玲

摘 要：醫(yī)療收費屬于服務性收費范疇，涉及面廣，政策性強，直接與人民群眾切身利益相關，是社會關注的敏感話題。醫(yī)療服務價格調(diào)整是醫(yī)改的重要環(huán)節(jié)，價格補償?shù)轿慌c否，直接關系到公立醫(yī)院的收支平衡、運營以及醫(yī)院生存發(fā)展，筆者通過分析我國公立醫(yī)院醫(yī)療服務價格改革的現(xiàn)狀和當前存在的問題， 分別從不同角度對醫(yī)療服務價格的制定與調(diào)整，醫(yī)院價格管理等提出一些建設性意見。

關鍵詞：醫(yī)療服務 ?價格改革 ?建議

醫(yī)療服務價格改革是供給側(cè)改革，是醫(yī)療體制改革的重要內(nèi)容之一，它關系到人民群眾的切身利益和醫(yī)院的生存發(fā)展。醫(yī)療服務價格應該體現(xiàn)醫(yī)務人員勞動價值以及醫(yī)療服務質(zhì)量，合理制定和規(guī)范醫(yī)療服務價格有利于推進和深化醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的改革、進一步規(guī)范醫(yī)療服務行為、提高服務質(zhì)量、促進醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。2016年7月，印發(fā)《關于推進醫(yī)療服務價格改革意見的通知》，明確了醫(yī)療服務價格改革目標、改革內(nèi)容、改革方法、改革步驟。各地相繼出臺改革方案。福建省起步較早，于2015年7月開始就進行醫(yī)療服務價格改革，通過取消藥品、耗材加成，按照“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位”的原則，逐步調(diào)整醫(yī)療服務價格， 同時推行三醫(yī)政策聯(lián)動。

一、醫(yī)療服務價格逐步改革的必要性

醫(yī)療體制改革的目的是解決人民群眾看病難、看病貴的問題，維護醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)合理有序發(fā)展，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務，實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務。長期以來，我國醫(yī)療服務價格水平總體滯后，價格結(jié)構(gòu)不合理，體現(xiàn)醫(yī)務人員技術含量價值的醫(yī)療服務價格偏低，而大型檢查、化驗項目價格偏高，藥品、器械耗材價格虛高不下，監(jiān)管機制不健全，以藥以耗養(yǎng)醫(yī)普遍存在。這些長期積累下來的弊病是醫(yī)改繞不過去的，改起來很難，需要在改革中不斷的嘗試和探索。

二、醫(yī)療服務價格改革以來的成效與存在問題

價格調(diào)整方面：就F省來說，從2015年起取消藥品、耗材加成，經(jīng)過前后4次平移、大調(diào)、微調(diào)，價格調(diào)整取得一定成效，各地市根據(jù)地區(qū)不同情況，按總體要求調(diào)高診療、治療、手術項目價格、調(diào)低大型檢查與化驗項目價格，不同程度優(yōu)化了醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)，減輕了患者負擔，但同時也暴露了不少問題：

問題一、部分醫(yī)療服務價格扭曲。醫(yī)療服務涉及面廣，專業(yè)技術性強，醫(yī)療服務價格調(diào)整是系統(tǒng)性工程，而有的地方為了調(diào)價而調(diào)價;由于定價權(quán)限下放，而價格調(diào)整機制不健全，沒有建立科學統(tǒng)一的價格調(diào)整測算體系;各地市相關人員政策解讀水平、組織成本測算能力有限;相關基礎數(shù)據(jù)不健全、數(shù)據(jù)分析能力好壞差異等等。受上述因素影響，出現(xiàn)同級別地市之間、同級別醫(yī)療機構(gòu)、同醫(yī)療服務項目的價格參差不齊，缺乏合理的比價關系。

問題二、補償機制尚不健全，價格調(diào)整仍不到位，公立醫(yī)院收不抵支現(xiàn)象普遍，持續(xù)良性運營面臨挑戰(zhàn)，迫切需要開源節(jié)流。

支付方式方面：2017年開始，福建省逐步鋪開按病種付費方式，分批次、分地區(qū)開展按病種付費新模式。到目前為止，我市已經(jīng)有306個病種實行按病種付費，有效降低了患者醫(yī)療費用負擔，促進醫(yī)院注重節(jié)約成本。但部分病種執(zhí)行不到位，由于病種選擇不合理，合并癥、并發(fā)癥居多，同病種不同患者個體差異影響等等測算不到位，導致費用差距較大;臨床路徑尚不規(guī)范，疾病編碼、手術編碼不統(tǒng)一，開立醫(yī)囑的醫(yī)生對ICD編碼熟悉程度比較低等等因素，制約著按病種付費的執(zhí)行力度。

醫(yī)藥流通方面：近年來通過建立集中藥品采購平臺，陽光采購，實行地區(qū)帶量議價采購，由醫(yī)保監(jiān)管，在一定程度上有效降低了藥品成本。但藥品招標過程中仍存在一些問題，部分藥品招標價格與實際采購矛盾，出現(xiàn)招標價格低的藥品短缺、甚至無藥可購現(xiàn)象，影響就醫(yī)用藥，患者沒有真正得到實惠。另外，醫(yī)用耗材缺乏統(tǒng)一規(guī)范分類管理，沒有規(guī)范的醫(yī)用耗材編碼、名稱，一方面不利于使用單位對比識別，另一方面有礙于部門監(jiān)管。

三、針對上述問題的思考與建議：

建立科學統(tǒng)一動態(tài)的價格調(diào)整機制。由國家醫(yī)保局統(tǒng)一領導，形成“自上而下推進、事前預評估、事后跟蹤評定”的良性循環(huán)路線。實際上，國家層面上早已提出加快建立以成本和收入結(jié)構(gòu)變化為基礎、及時靈活的價格動態(tài)調(diào)整機制， 優(yōu)化調(diào)整醫(yī)療服務價格， 重點優(yōu)化調(diào)整體現(xiàn)醫(yī)務人員技術勞務價值的價格，總體方案很明確，但具體實施過程中各地方法不一，缺乏科學依據(jù)，特別中小城市受觀念及技術差異的影響，價格調(diào)整扭曲，走了不少彎路。因此，建立科學統(tǒng)一易操作的動態(tài)價格調(diào)整機制有利于改革的順利進行。

組織以省為單位，由多部門參與的價格調(diào)整領導小組，制定統(tǒng)一的醫(yī)療服務項目成本測算方法、口徑，進行技術培訓。在充分考慮醫(yī)務人員的工作時間、風險程度以及社會經(jīng)濟水平等因素的時，在充分調(diào)研的基礎上統(tǒng)一權(quán)重及參數(shù)設置，將醫(yī)務人員的技術勞務價值充分體現(xiàn)在項目成本中， 構(gòu)建科學、精準的醫(yī)療服務成本核算體系。

加強藥品、醫(yī)用耗材的改革力度，規(guī)范醫(yī)用耗材分類集中管理，督促政府部門真正管起醫(yī)用材料，實施醫(yī)用耗材注冊、采購、使用等環(huán)節(jié)的規(guī)范管理。目前，各種醫(yī)用耗材從編碼、名稱、規(guī)格型號都沒有統(tǒng)一的標準，不同生產(chǎn)廠商提供的相同產(chǎn)品叫法不一，缺乏對比性，藥械管理部門應盡快進行醫(yī)用耗材分類管理，統(tǒng)一分類標準，統(tǒng)一標識，統(tǒng)一編碼，推動采購、醫(yī)保、醫(yī)院、配送企業(yè)管理系統(tǒng)互聯(lián)互通，持續(xù)推進陽光采購智能化采購平臺建設，強化購銷行為和價格信息監(jiān)測。完善價格共享機制，擴大價格信息共享范圍，按照帶量采購、量價掛鉤、促進市場競爭等原則，通過價格聯(lián)動相關措施促進降低藥耗價格，并建立藥械采購平臺耗材交易履約考核機制。

積極進行醫(yī)保付費制度改革。目前實施最為廣泛的醫(yī)療保險付費制度—按單病種付費，在一定程度上，可以降低醫(yī)療費用，減少了不必要醫(yī)療服務的使用，提高了醫(yī)院的診療效果。但以單病種去制定付費制度涵蓋面過于狹隘，DRGs在很大程度上避免的了單病種的弊端，能夠很好的在制定付費分組的時候，結(jié)合其他影響費用的因素，使疾病分組更為合理化。因此在繼續(xù)進行按病種付費的同時，應積極配合推動DRGS付費方式的改革。

醫(yī)院的醫(yī)療服務價格管理應從單一粗獷的價格政策執(zhí)行轉(zhuǎn)向精細化管理。隨著醫(yī)療體制改革的不斷深入，對醫(yī)療服務價格管理提出更高要求，從價格項目成本測算、醫(yī)用設備和耗材準入把關、醫(yī)療收入數(shù)據(jù)分析、以及醫(yī)療服務價格的監(jiān)督與內(nèi)部控制，可以說醫(yī)療服務價格管理已經(jīng)參與到醫(yī)院經(jīng)營管理的全過程。加強醫(yī)療價格內(nèi)部精細化管理，規(guī)范醫(yī)療服務流程和醫(yī)療服務診療行為，根據(jù)收費數(shù)據(jù)，分析收費項目成本效益，分析醫(yī)療業(yè)務結(jié)構(gòu)是否合理，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，避免浪費。

四、結(jié)束語

綜上所述，醫(yī)療服務價格改革任重道遠，需要在改革中不斷創(chuàng)新，在實踐中不斷完善，以適應新時期的需要。

參考文獻

[1]鄭大喜，王莉燕，劉凡娜，吳靜，田莎莉，謝雨晴，馬泳，劉映琴.新形勢下醫(yī)院價格管理機構(gòu)設置、人員配備與職能定位[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2019，38（12）：44-48.

[2]陸守坤，鄭勝寒.醫(yī)療服務價格動態(tài)調(diào)整機制研究[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究，2020，37（01）：60-62.