淺談內部控制理論在醫(yī)療基金管理中的合理應用

劉文娟

關鍵詞：內部控制 ?醫(yī)療基金 ?管理 ?合理應用

隨著現(xiàn)代經濟的不斷發(fā)展，民眾的生活質量得到了有效的提升，但是在醫(yī)療上仍然存在較多的問題。醫(yī)療保險為現(xiàn)代社會民生保障工程之一，醫(yī)療基金管理應用內部控制理論能夠有效提升內部醫(yī)療基金管理的效果，進而為社會民生提供更大的助益。

一、重視醫(yī)療基金管理的必要性

醫(yī)療基金對于居民醫(yī)療權益提供保護，也是社會看病難、看病貴問題的解決途徑之一。隨著我國醫(yī)療保險基金保障水平的不斷提升，醫(yī)療基金在體量上也隨之提升，為了保證基金安全及應用合理，需要對基金的管理進行重視。比如，在我國南方某城市，2017年全市醫(yī)療基金收入達到429億，支出則達到394億，醫(yī)療基金當年結余達33億。為了使醫(yī)療保障水平和經濟發(fā)展水平共同提升，該地區(qū)對于醫(yī)療基金的投入不斷加大，使居民醫(yī)保補助標準不斷提升。在2013年到2017年，該市的人均補助從240元提升至42元，累計補助的資金達到了789.55億元。由此可見，醫(yī)療基金體量的提升是極為明顯的，因此對于管理的需求在不斷提升。

二、內部控制理念在醫(yī)療基金管理中的適用性

（一）內部控制理念與醫(yī)療基金管理的目標相同

醫(yī)療基金管理和內部控制理念的財務報告可行性、經營效率和效果、合法性是一致的，這是內部控制理論被應用于醫(yī)療基金管理的基礎。醫(yī)療基金更加重視對服務效率、服務能力、管理水平的提升，盡量實現(xiàn)供求與管理共同發(fā)展的運營模式。內部控制理論中，也要求經營效率和效果，這與基金醫(yī)療不謀而合。醫(yī)療基金管理過程中，管理人員對于制度建設、組織體系建設、信息系統(tǒng)建設，并以此來獲得有關的信息資源，掌握基本預算以及籌集和分配、結余等基金運用中的環(huán)節(jié)，進而進行統(tǒng)籌補償方案的合理制定，實現(xiàn)對基金運行的有效監(jiān)控，最終實現(xiàn)基金的安全管理目的。內部有控制理念中的財務報告可靠性，就是指對于財務報告的得到流程進行監(jiān)管，進而保證財務報告的可靠性。最后我國政府為了實現(xiàn)醫(yī)療基金的持續(xù)化發(fā)展，持續(xù)出臺了有關的規(guī)范及政策，對于醫(yī)療基金工作程序以及職責、義務、權利進行了明確劃分，這對于醫(yī)療基金體系內部運行的規(guī)范性有著重大意義。

（二）內部控制內容在基金管理中有所體現(xiàn)

在目前階段中，醫(yī)療基金管理體系已經有了大概的框架。具體而言就是機構僅對基金管理工作負責，按照收支分離的原則進行基金收支管理工作;對于當?shù)丶膊∽V收集完善的基礎上，切實進行可行報銷比例的制定，以此對基金閑置和基金透支的問題進行避免;基金管理中進行審計制度及會計制度進行實施，對于基金管理工作的控制和監(jiān)督是極為重視的;能夠對舉報及投訴主動接受，補償明細透明化等。這些基金管理措施能夠體現(xiàn)內部控制理念中的內容，不過在進行落實的過程中還存在較多問題，以此對基金管理造成了不良影響。因此，便需要引入更多的內部控制理論，并以此對醫(yī)療基金現(xiàn)狀進行改善。相對于多數(shù)人而言，基金管理都是極為輕松的工作，但是該工作的內容卻不簡單，只有保障了基金管理內容的落實，才能有效的提升基金管理效果。

（三）內部控制理論能夠為基金管理提供指導

內部控制理論并非是只強調內部控制制度的建設、實施工作，對于企業(yè)文化及內部風險意識、控制意識的建立和強化也更為重視，強調事前控制以及事后反饋，以此使企業(yè)內部控制氛圍更加良好，內部控制的效果也能夠得到保障。內部控制理論新穎而先進的管理理念，對于醫(yī)療基金的發(fā)展指出了改革方向，因此對于醫(yī)療基金而言，內部控制理論的指導性是符合其自身情況的。內部控制理論應用的前提下，要使醫(yī)療基金認識到供求雙方和管理方各方的責任，進而使得各方人員風險意識加強，并采取有效的風險管控措施，對于前饋控制進行強化，以此對基金管理只重視事后控制的問題進行改善，對于基金部運行安全提供實際有效的保障。

三、內部控制理論在醫(yī)療基金管理中的合理應用

內部控制內輪中，包含有控制環(huán)境、活動以及風險的評價和監(jiān)控、信息和溝通五個要素。所以，在醫(yī)療基金管理過程中進行內部控制理論的應用，需要從五大要素進行，保證應用的合理性。

（一）醫(yī)療基金的控制環(huán)境優(yōu)化

首先，醫(yī)療基金管理組織結構需要保證職責明確和分工合理，通過制度及標注進行管理人員行為的規(guī)范，對于管理人員的專業(yè)性進行持續(xù)的優(yōu)化，并使人員工作能力得到有效的提升;其次，需要對信息溝通進行保障，建立起高效的信息溝通渠道，保證醫(yī)療基金管理機構對于基金結余及分配狀況能夠完全掌握，對于不良狀況要采取具有針對性的措施;再次，對內部控制文化進行建設，使得管理人員與員工都能有較高的內部控制意識，進而提升人員在進行醫(yī)療資金工作中的規(guī)范性，對于違法違規(guī)操作的情況要提前進行預防，宣傳懲罰措施、宣揚醫(yī)療基金的重要性，以此保障人員工作中的規(guī)范性;最后，對于有關的制度及政策要積極進行完善，及時察覺其中存在的缺漏，制定完善的補漏措施，及時減少損失，將基金用于需要的人。

（二）基金管理控制活動加強

醫(yī)療基金控制活動的加強可以從以下各方面展開：首先，對于前饋控制進行強化。醫(yī)療基金管理要根據(jù)管理工作的各個流程展開對應的規(guī)章制度建設，按照不能融合即分離的原則對工作崗位進行設置，也要對崗位職責、義務和權利進行明確，提升人員的內部控制意識，預防風險事件發(fā)生;其次，對于現(xiàn)場控制進行加強。通過對醫(yī)療基金經辦機構進行審批控制以及業(yè)務記錄控制，并對定點醫(yī)療機構違規(guī)行為控制、服務費用控制，實現(xiàn)對于基金管理工作規(guī)范化的指導和監(jiān)督;最后，反饋控制。通過對上一年度新農基金運行情況進行認真的分析，幫助本年度進行補償?shù)姆秶?、比例以及統(tǒng)籌的方式制定，以前者的分析為基礎，促進基金管理方案的合理性。

（三）強化醫(yī)療基金風險控制

首先，需要對經濟風險控制進行強化。現(xiàn)階段中，我國的醫(yī)療基金籌資是中央和地方的財政、個人繳費三個部分構成，為了使得醫(yī)療基金運行經濟風險降低，需要對各主體支付能進行充分論證，進而對籌資標準進行合理制定。對于醫(yī)療基金補償方案進行制定的過程中，需要按照當?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生及醫(yī)療基金的水平進行分析，明確補償?shù)暮侠矸秶?、比例、方式，對于醫(yī)療基金超支風險進行有效的規(guī)避;其次，對于診療風險要強化控制，針對定點醫(yī)療機構隨意進行住院標準、診療費用的提升等風險，需要制定有效的控制措施，以此保證基金使用效率提升;最后，對于監(jiān)管風險要進行加強，針對地方政府存在的挪用、截留、擠占醫(yī)療基金和虛報參合人數(shù)的情況，以及擅自進行報銷標準更改、醫(yī)管合謀套取資金等風險實施有效的控制措施，對于基金運行機制進行強化。

（四）醫(yī)療基金管理信息及溝通的完善

首先，醫(yī)療基金管理需要對信息和溝通進行機制的完善，對于內部控制信息傳遞渠道進行保障，促使醫(yī)療基金內部控制更加有序和高校。要對信息系統(tǒng)建設進行加強，并不斷進行功能的優(yōu)化;其次，對于信息及溝通制度進行完善，明確信息的收集和處理、傳遞的工作環(huán)節(jié)，強化醫(yī)療基金管理機構和定點醫(yī)療機構各方的交流，實現(xiàn)內外部信息的分析和整合，以此為基金管理決策提供有利的支持;最后，保證投訴舉報制度的建立，鼓勵各方人員對醫(yī)療基金違規(guī)行為進行投訴和舉報，實現(xiàn)對醫(yī)療基金的內部控制強化。

（五）落實醫(yī)療基金監(jiān)督及評價環(huán)節(jié)

對于醫(yī)療基金監(jiān)督和評價的強化，是保證內部控制實現(xiàn)目標的重要途徑。首先，要對基金管理內部審計進行強化。醫(yī)療基金管理組織中，針對內部控制的工作目標實施監(jiān)督活動，對于內部控制制度執(zhí)行進行有效的評價，同時對不足之處提出改進建議;其次，對于醫(yī)療基金管理外部審計進行強化。主要由基金管理組織指定獨立性強的國家審計機構執(zhí)行基金管理審計工作，對經辦機構及定點機構對于基金安全的重視程度提高，使得內部控制制度得到完善;最后，要實現(xiàn)財務公開制度，鼓勵參合農民參與到基金的監(jiān)督和管理過程中，以此使財務舞弊事件發(fā)生率降低。

四、結束語

醫(yī)療基金作為社會醫(yī)療問題解決的途徑之一，對于看病貴問題有較大的改善作用，但是醫(yī)療基金的內部管理仍然還具有較多問題。本文立足于醫(yī)療基金的現(xiàn)狀，對醫(yī)療基金積極應用內部控制理念進行了分析，能夠為現(xiàn)代社會醫(yī)療問題的解決提供借鑒。

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