負(fù)壓創(chuàng)傷治療聯(lián)合自體富血小板凝膠治療糖尿病性潰瘍的療效觀察

蘭群芳

[摘要] 目的 觀察智能負(fù)壓創(chuàng)傷治療技術(shù)（negative-pressurewound therapy，NPWT）聯(lián)合自體富血小板凝膠（autologous platelet-rich gel，APG）治療糖尿病性潰瘍，包括糖尿病足和糖尿病皮膚慢性潰瘍的療效，為臨床治療提供依據(jù)。方法 選取2017年3月—2019年3月該院內(nèi)分泌科門診及住院治療的60例糖尿病足和糖尿病皮膚慢性潰瘍的患者為研究對(duì)象。將患者依據(jù)隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組（30例）和對(duì)照組（30例）。觀察組患者給予NPWT聯(lián)合APG治療。對(duì)照組患者給予NPWT治療后予常規(guī)換藥治療。兩組均輔以控制血糖、血壓、抗凝、抗感染及對(duì)癥支持治療。比較兩組患者的療效和潰瘍愈合時(shí)間。結(jié)果 觀察組患者總有效率為96.7%，對(duì)照組患者總有效率為70.0%，觀察組總有效率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者平均愈合時(shí)間為（49.4±15.2）d，對(duì)照組為（91.2±26.8）d，觀察組潰瘍愈合時(shí)間顯著短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 NPWT聯(lián)合APG 治療糖尿病足及糖尿病皮膚慢性潰瘍，療效顯著，明顯縮短潰瘍愈合時(shí)間。

[關(guān)鍵詞] 糖尿病足及糖尿病皮膚慢性潰瘍;自體富血小板凝膠;智能創(chuàng)傷負(fù)壓治療

[中圖分類號(hào)] R587.1 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1672-4062（2020）04（a）-0028-03

糖尿病足和糖尿病皮膚慢性潰瘍多發(fā)生在病程較長(zhǎng)且血糖控制不佳的患者，其主要原因?yàn)橹車窠?jīng)病變、下肢動(dòng)脈硬化癥和局部感染[1]。糖尿病周圍神經(jīng)病變導(dǎo)致下肢感覺減退或消失損傷不易察覺、局部皮膚失營(yíng)養(yǎng)、糖尿病大皰形成易于形成創(chuàng)面并發(fā)生感染。下肢動(dòng)脈硬化癥缺血導(dǎo)致潰瘍難以愈合并藥物難以到達(dá)創(chuàng)面，感染不易控制[2]。傳統(tǒng)的創(chuàng)面處理方法主要是局部清創(chuàng)、換藥，有創(chuàng)面引流不佳，分泌物排出不良等缺點(diǎn)。而糖尿病患者慢性潰瘍局部的多種病理因素參與導(dǎo)致慢性傷口中肉芽組織發(fā)育障礙，表皮細(xì)胞也無法遷移，傷口愈合停滯[3]。智能負(fù)壓創(chuàng)傷治療技術(shù)（negative-pressurewound therapy，NPWT）即負(fù)壓創(chuàng)傷治療，也稱為真空治療，通過連續(xù)或間歇施用的傷口敷料系統(tǒng)以達(dá)到傷口表面的壓力低于大氣壓的壓力而促進(jìn)創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)、創(chuàng)面愈合的技術(shù)。自體富血小板凝膠（autologous platelet-rich gel，APG）是一種新型促進(jìn)潰瘍愈合的方法，制備方法：根據(jù)患者皮膚潰瘍的創(chuàng)面大小來決定采血量，護(hù)士采血后加入事先準(zhǔn)備好的抗凝離心管，由醫(yī)師操作經(jīng)過兩次的分離離心制得富血小板的血漿，后在換藥時(shí)加入鈣劑即制成富血小板凝膠敷到創(chuàng)面上，后用凡士林紗布覆蓋包扎。該院2017年3月—2019年3月采用負(fù)壓傷口治療聯(lián)合自體富血小板凝膠治療糖尿病足及糖尿病皮膚慢性潰瘍，取得了一定療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

選取于該院住院治療的60例糖尿病足和糖尿病皮膚慢性潰瘍患者為研究對(duì)象。其中，男40例，女20例;年齡36～84歲，平均（57.0±11.8）歲 ;糖尿病病程半月～30余年，潰瘍持續(xù)時(shí)間7 d～半年;潰瘍面積5.4～80 cm2。使用隨機(jī)分組將60例患者隨機(jī)分為觀察組30例和對(duì)照組30例，兩組患者在性別、年齡、肝腎功能、營(yíng)養(yǎng)狀況、血糖控制情況、合并癥、潰瘍部位、糖尿病足分級(jí)及糖尿病其他并發(fā)癥差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），兩組具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均明確診斷糖尿病;具有較高依從性者;無自身免疫性疾病者。排除標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤性疾病患者及合并有嚴(yán)重心、肝、腎疾病患者;血小板計(jì)數(shù)<100×109/L;營(yíng)養(yǎng)足部潰瘍部位的動(dòng)脈缺血或閉塞，血管開通前，或存在骨髓炎及明顯的局部壞疽，外科截肢治療之前;有活動(dòng)性出血者;明確為靜脈性潰瘍者。已剔除治療過程中因任何原因退出該研究的患者及出現(xiàn)重要臟器功能衰竭的患者。該研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過，研究對(duì)象均知情同意。

1.2 ?方法

兩組患者入院后經(jīng)嚴(yán)格控制血糖、血壓、抗血小板、抗感染、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善微循環(huán)治療。創(chuàng)面準(zhǔn)備：予潰瘍局部清創(chuàng)、膿腔開放引流;糖尿病足并骨髓炎無法保趾患者予以外科手術(shù)截趾;有下肢動(dòng)脈栓塞患者予以介入開通動(dòng)脈（支架或球囊擴(kuò)張）。在局部血運(yùn)恢復(fù)、創(chuàng)面清創(chuàng)良好、感染基本控制的情況下兩組給予進(jìn)一步治療。兩組均予負(fù)壓治療。清創(chuàng)：用生理鹽水清洗創(chuàng)面，予創(chuàng)面清除壞死組織后予1：5000的高錳酸鉀溶液徹底清洗創(chuàng)面，后再用生理鹽水清洗。負(fù)壓治療：智能負(fù)壓機(jī)和材料均由創(chuàng)康生物科技公司生產(chǎn)。按要求裁剪敷料，安裝負(fù)壓裝置，使創(chuàng)面處于密封狀態(tài)。參數(shù)設(shè)置：負(fù)壓7 min，正壓2 min，該次研究所有患者負(fù)壓值控制為-120 mmHg（1 mmHg=0.133 kP）。負(fù)壓治療7 d為1個(gè)治療周期，7 d后予更換裝置。拆負(fù)壓后如達(dá)到停負(fù)壓的標(biāo)準(zhǔn)：基底紅，肉芽組織生長(zhǎng)好，竇道和潛行肉芽基本生長(zhǎng)閉合。予停負(fù)壓。該實(shí)驗(yàn)患者經(jīng)2～4個(gè)治療周期均達(dá)到停負(fù)壓標(biāo)準(zhǔn)。觀察組：停負(fù)壓后的當(dāng)天，予自體富血小板凝膠治療。根據(jù)患者創(chuàng)面大小，決定采患者靜脈血多少毫升，一般10 mL靜脈血可提取富血小板血漿1 mL。按上述比例由護(hù)士采血，后注入含有0.5 mmol/L 的EDTA.K2 抗凝劑的離心管中，搖晃以防止血液凝固。先用310 g重力加速度離心6 min，提取上清液。再用 1 200 g重力加速度離心7 min，提取下層富血小板血漿，搖勻備用。取10%葡萄糖酸鈣加入凝血酶中，充分溶解后備用。傷口消毒后用生理鹽水洗凈，按潰瘍面的大小裁剪凡士林紗布，敷在創(chuàng)面周圍，使凝膠能盡量多的保持在創(chuàng)面上。創(chuàng)面準(zhǔn)備好后將富血小板血漿與葡萄糖酸鈣凝血酶以10∶1比例交替滴在傷口上，二者混合后便在創(chuàng)面上自行凝固成為凝膠狀，即富血小板凝膠。后凝膠上面再蓋一層凡士林紗布，最后再蓋紗布、固定。傷口制動(dòng)30 min，使凝膠充分凝固，不移位。整個(gè)采血、離心及換藥的過程均嚴(yán)格無菌操作。3 d以后再打開創(chuàng)面進(jìn)行換藥，這時(shí)會(huì)發(fā)現(xiàn)凝膠已經(jīng)自動(dòng)吸收。此后隔天創(chuàng)面予0.9%氯化鈉清洗，無菌紗布擦干創(chuàng)面后泡沫敷料外敷（型號(hào)為3240）。對(duì)照組：停負(fù)壓后，隔天創(chuàng)面予1：5 000的高錳酸鉀溶液清洗，后予0.9%氯化鈉徹底清洗，無菌紗布擦干創(chuàng)面后泡沫敷料外敷（型號(hào)為3240）。

1.3 ?觀察指標(biāo)

①治療效果：采用滴注無菌生理鹽水法測(cè)量創(chuàng)面體積和創(chuàng)面覆蓋率[4] 。創(chuàng)面覆蓋率=（原始創(chuàng)面體積一未愈合創(chuàng)面體積）/原始創(chuàng)面面體積×100%。將治療6周后的療效分為：愈合，創(chuàng)面100%愈合;顯效，潰瘍愈合面積>80%;有效，潰瘍愈合面積40%～80%;無效：潰瘍愈合面積<40%。總有效包括愈合、顯效和有效。②愈合時(shí)間：兩組患者自開始負(fù)壓治療至創(chuàng)面愈合的時(shí)間。

1.4 ?統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料以（x±s）表示，行t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 ?結(jié)果

2.1 ?療效和潰瘍愈合時(shí)間

兩組患者治療6周，統(tǒng)計(jì)患者的潰瘍愈合時(shí)間，結(jié)果顯示，觀察組患者平均愈合時(shí)間為（49.4±15.2）d，對(duì)照組為（91.2±26.8）d，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-7.430，P<0.05），見表1。

2.2 ?安全性評(píng)價(jià)

觀察組及對(duì)照組均未出現(xiàn)不良反應(yīng)。

3 ?討論

糖尿病發(fā)病率逐年升高，而糖尿病足病及糖尿病皮膚慢性感染是糖尿病最嚴(yán)重和治療費(fèi)用最高的慢性并發(fā)癥之一，甚至可以導(dǎo)致截肢和死亡。據(jù)統(tǒng)計(jì)，糖尿病足潰瘍患者的年死亡率為14.4%，而截肢（包括大截肢和小截肢）后的5年死亡率高達(dá)40%[5]。因此，預(yù)防和治療足潰瘍可以明顯降低截肢率及死亡率。糖尿病足及糖尿病皮膚潰瘍的創(chuàng)面的特點(diǎn)為：因糖尿病周圍動(dòng)脈病變導(dǎo)致遠(yuǎn)端肢體缺血，創(chuàng)面感染、炎癥反應(yīng)導(dǎo)致毛細(xì)血管、靜脈及淋巴管回流障礙而致周圍組織微循環(huán)障礙;感染、炎癥反應(yīng)及靜脈、淋巴管回流障礙導(dǎo)致創(chuàng)面及周圍組織嚴(yán)重的缺氧、水腫;并且因此導(dǎo)致抗生素未能到達(dá)潰瘍周圍組織而導(dǎo)致感染難以控制;潰瘍創(chuàng)面特點(diǎn)適合乳酸生成，導(dǎo)致大量乳酸形成;糖代謝異常導(dǎo)致糖基化終末產(chǎn)物（AGE）在皮膚組織和創(chuàng)面大量沉積影響組織的正常代謝和修復(fù)。故糖尿病患者創(chuàng)面容易形成慢性創(chuàng)面而遷延難愈[6]。創(chuàng)面不愈合又帶來一系列如感染、貧血、低蛋白血癥、血糖難以控制等問題。

負(fù)壓創(chuàng)傷治療，也稱為真空治療，通過連續(xù)或間歇施用的傷口敷料系統(tǒng)以達(dá)到傷口表面的壓力低于大氣壓的壓力。NPWT覆蓋更深的暴露組織，可以通過敷料及密封膜密封創(chuàng)面，通過負(fù)壓吸引促進(jìn)創(chuàng)面引流、促進(jìn)分泌物排出，減輕創(chuàng)面局部水腫，建立創(chuàng)面濕性環(huán)境。負(fù)壓吸引通過宏觀及微觀效應(yīng)，達(dá)到清除壞死組織、增加創(chuàng)面血流，增加創(chuàng)面的靜脈回流和淋巴引流以促進(jìn)創(chuàng)面肉芽生長(zhǎng)、組織愈合[7]。還可以在操作之間提供間歇性流體灌溉[8]。

自體富血小板凝膠是抽取患者本人外周靜脈血，經(jīng)2次離心、分離、濃縮制得的富含血小板的血漿，加入激活劑凝血酶-鈣劑混合凝固形成[9]。發(fā)現(xiàn)APG治療慢性不愈合的創(chuàng)面比傳統(tǒng)治療辦法傷口明顯更快的愈合。雖然APG的確切作用機(jī)制尚不完全清楚，但APG局部釋放的細(xì)胞因子水平以及APG在傷口床上產(chǎn)生的微環(huán)境被認(rèn)為在改善傷口愈合方面具有關(guān)鍵作用。當(dāng)局部應(yīng)用時(shí)，APG通過祖細(xì)胞募集，增殖和分化刺激慢性傷口的修復(fù)。血小板活化和脫顆粒后，細(xì)胞因子和其他代謝活性物質(zhì)被釋放并擴(kuò)散到周圍組織中，有助于更快速地修復(fù)受傷的組織。APG生產(chǎn)價(jià)格低廉且相對(duì)簡(jiǎn)單。使用自體APG，從而消除了與同種異體或異種制劑相關(guān)的疾病傳播和免疫原性反應(yīng)的潛在問題。用自體富含凝血酶的溶液和葡萄糖酸鈣激活PRP導(dǎo)致PRP快速凝固。制備的APG的稠度和粘合性能使其易于局部應(yīng)用。經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，APG中的平均±SD血小板濃度為1 406×106±226.47/mL，相當(dāng)于與原始全血相比平均增加6～8倍[10]。負(fù)壓創(chuàng)傷治療為自體富血小板治療創(chuàng)面創(chuàng)造條件，創(chuàng)面準(zhǔn)備好后進(jìn)一步行自體富血小板治療，以促進(jìn)創(chuàng)面愈合。該實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果顯示，觀察組愈合96.7%，平均愈合時(shí)間為（49.4±15.2）d，觀察組無不良反應(yīng)，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。這些數(shù)據(jù)充分說明，負(fù)壓創(chuàng)傷治療技術(shù)聯(lián)合自體富血小板治療總有效率明顯高于對(duì)照組，潰瘍愈合時(shí)間較對(duì)照組明顯縮短，并且治療安全性高。

綜上所述，負(fù)壓創(chuàng)傷治療聯(lián)合APG治療糖尿病足和糖尿病皮膚慢性潰瘍是一種有效，簡(jiǎn)單且經(jīng)濟(jì)有效的治療方法。與更常規(guī)的傷口敷料相比，APG治療有明顯的優(yōu)勢(shì)。

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（收稿日期：2020-01-10）