縣級(jí)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)帶教中存在的問題及對策

蔡天燕 楊丁彥 陳萬志

[摘要] 臨床實(shí)習(xí)是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床思維能力的主要途徑。該文指出當(dāng)前縣級(jí)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)中普遍存在的問題是學(xué)生對實(shí)習(xí)重視度不夠，患者對于實(shí)習(xí)生接受程度不高，帶教教師的能力限制及責(zé)任心不強(qiáng)。提出神經(jīng)內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)帶教中的主要對策是重視崗前培訓(xùn)，重視學(xué)生的基本操作規(guī)范及技能的培養(yǎng)，加強(qiáng)病歷書寫的基本功培訓(xùn)，同時(shí)要科學(xué)帶教充分調(diào)動(dòng)學(xué)生在學(xué)習(xí)上的積極性和主動(dòng)性，從而形成神經(jīng)內(nèi)科特有的臨床思維，為其成為合格臨床醫(yī)師打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

[關(guān)鍵詞] 縣級(jí)醫(yī)院;神經(jīng)內(nèi)科;臨床實(shí)習(xí);問題;對策

[中圖分類號(hào)] R-4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2020）03（a）-0014-03

[Abstract] Clinical practice is the main way to cultivate medical students' clinical thinking ability. This article pointed that at present， the common problems in the clinical practice of neurological medical students at county level hospitals are that students do not pay enough attention to internships， patients do not have a high degree of acceptance of interns， and their ability to teach teachers is not limited and they are not responsible. The main countermeasures in the clinical practice teaching of neurology are to attach importance to pre-job training， attach importance to the training of students' basic operating standards and skills， strengthen the training of basic skills in writing medical records， and at the same time， they must educate students to fully motivate and take initiative In order to form a clinical thinking unique to neurology， it lays a solid foundation for becoming a qualified clinician.

[Key words] County-level hospital; Neurology; Clinical practice; Problems; Countermeasures

神經(jīng)病學(xué)被很多人認(rèn)為是最難且最苛求的醫(yī)學(xué)專業(yè)之一。首次進(jìn)入神經(jīng)內(nèi)科的實(shí)習(xí)生容易受到挫折，在短暫接觸神經(jīng)解剖、神經(jīng)生理、神經(jīng)病理、神經(jīng)遺傳和細(xì)胞生物學(xué)之后，他們可能就已經(jīng)被神經(jīng)系統(tǒng)的復(fù)雜性嚇住了，從而使臨床思維難以形成[1]?？h級(jí)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)帶教中除了大多數(shù)醫(yī)院所存在的普遍問題外，還有其特有的問題。該文主要針對縣級(jí)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)帶教中存在的問題及對策進(jìn)行探討。

1 ?神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)學(xué)生在臨床實(shí)習(xí)中所普遍存在的問題

1.1 ?實(shí)習(xí)生考研率增加

很多實(shí)習(xí)生畢業(yè)后只能考慮進(jìn)縣級(jí)或社區(qū)醫(yī)院，且目前很多縣級(jí)醫(yī)院也開始把研究生作為主要招收對象，使得很多醫(yī)學(xué)生不得不選擇走考研之路，有統(tǒng)計(jì)顯示臨床醫(yī)學(xué)是考研率最高的專業(yè)。很多學(xué)生為了能取得好成績，實(shí)習(xí)階段選擇將大部分時(shí)間投入在考研準(zhǔn)備中，實(shí)習(xí)時(shí)心不在焉，實(shí)習(xí)效果差。

1.2 ?患者對于實(shí)習(xí)生接受程度不高

伴隨著社會(huì)的發(fā)展，人們的自我保護(hù)意識(shí)加強(qiáng)，醫(yī)患關(guān)系前所未有的緊張，很多患者及家屬對實(shí)習(xí)生帶有抵觸情緒;對于腰椎穿刺術(shù)這樣的有創(chuàng)操作，更不會(huì)給實(shí)習(xí)生機(jī)會(huì)。醫(yī)學(xué)生不能親自接觸患者、完成最基礎(chǔ)的穿刺，對于他們專業(yè)技能及臨床思維的培養(yǎng)造成嚴(yán)重影響，甚至使部分學(xué)生失去學(xué)習(xí)的興趣，喪失學(xué)習(xí)的主動(dòng)性。

1.3 ?帶教老師責(zé)任心不強(qiáng)

現(xiàn)在的臨床醫(yī)師工作繁忙，很多老師在帶教過程中只是單純讓學(xué)生跟著查房、跑跑腿、書寫病歷，沒有對典型病例進(jìn)行分析，沒有對學(xué)生提出問題，書寫的病歷也只是修改而不講解修改的原因，對于主動(dòng)性不同的學(xué)生，其實(shí)習(xí)效果也就各有不同，并且神經(jīng)科實(shí)習(xí)時(shí)間短，有時(shí)對疾病的認(rèn)識(shí)只是蜻蜓點(diǎn)水，從而影響實(shí)習(xí)效果。

2 ?縣級(jí)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)帶教中存在的特有問題

帶教教師的能力限制。人腦是最精細(xì)、最復(fù)雜的人體器官，對于神經(jīng)系統(tǒng)疾病的定位診斷能充分體現(xiàn)神經(jīng)科醫(yī)師的神經(jīng)解剖學(xué)、生理學(xué)功底，定性診斷則能體現(xiàn)神經(jīng)科醫(yī)師的臨床思維能力和分析解決問題的能力，這些能力的培養(yǎng)不是一朝一夕的，需要在臨床上不斷鍛煉及積累，然而縣級(jí)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科帶教老師多數(shù)為本科生，沒有進(jìn)行過神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)的系統(tǒng)學(xué)習(xí)，多數(shù)是通過自學(xué)及為期一年的?？七M(jìn)修、少數(shù)是通過神經(jīng)內(nèi)科?？婆嘤?xùn)成為神經(jīng)科醫(yī)師，其自身理論知識(shí)的不足及思維的局限，導(dǎo)致其難以勝任實(shí)習(xí)生帶教工作;并且縣級(jí)醫(yī)院多以常見病為主，比如腦血管病，其定位定性診斷在完成核磁等檢查后基本都能明確，且治療方式大同小異，導(dǎo)致很多神經(jīng)科醫(yī)師在工作中按部就班，不思考，從而難以形成神經(jīng)科特有的臨床思維，對于實(shí)習(xí)生神經(jīng)內(nèi)科實(shí)習(xí)效果的影響可想而知。

3 ?神經(jīng)內(nèi)科在臨床實(shí)習(xí)帶教中的主要對策

3.1 ?重視崗前培訓(xùn)

崗前培訓(xùn)不光是讓實(shí)習(xí)生了解醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度及整個(gè)實(shí)習(xí)安排，更重要的是消除實(shí)習(xí)生的各種焦慮及擔(dān)憂，讓其在臨床實(shí)習(xí)中能擁有健康的心態(tài)，甚至樹立正確的人生觀及價(jià)值觀，這樣他們在面臨選擇、面對困境時(shí)才能思維清晰、勇往直前[2]。比如實(shí)習(xí)生普遍面臨考研和就業(yè)的壓力，這時(shí)可以通過崗前培訓(xùn)讓他們正確面對這其中存在的矛盾，擺正心態(tài)，在認(rèn)真實(shí)習(xí)的基礎(chǔ)上積極備考，讓他們知道實(shí)習(xí)也是在積累知識(shí)，對考研及就業(yè)均有促進(jìn)作用，讓看似矛盾的三方面變成互相促進(jìn)的共同體。

3.2 重視學(xué)生的基本操作規(guī)范及技能的培養(yǎng)

臨床實(shí)習(xí)帶教中老師可以先將神經(jīng)系統(tǒng)問診、查體的要點(diǎn)講述給學(xué)生，同時(shí)做一次示范，最后讓實(shí)習(xí)生親自對入院患者進(jìn)行詢問病史及查體，從而熟練掌握這些基本工[3]。對于神經(jīng)內(nèi)科的腰椎穿刺術(shù)也是一樣，可以先讓實(shí)習(xí)生了解整個(gè)穿刺的步驟及注意事項(xiàng)，并在腰穿模型上反復(fù)練習(xí)后，在帶教老師指導(dǎo)下多讓學(xué)生親自操作，這樣不但可以讓學(xué)生熟練掌握該項(xiàng)技能，同時(shí)也能培養(yǎng)學(xué)生的無菌觀念及對患者的人文關(guān)懷?？h級(jí)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科每個(gè)月最多2～3位實(shí)習(xí)生，全部學(xué)生都是一對一教學(xué)，這是縣級(jí)醫(yī)院的優(yōu)勢，只要學(xué)生學(xué)習(xí)主動(dòng)性強(qiáng)，在神經(jīng)內(nèi)科實(shí)習(xí)期間有很多親自操作的機(jī)會(huì)。比如腰椎穿刺術(shù)，在大型醫(yī)院要從研究生、規(guī)培生、進(jìn)修生再排到實(shí)習(xí)生，到出科很多實(shí)習(xí)生都沒有機(jī)會(huì)操作，而在縣級(jí)醫(yī)院實(shí)習(xí)生出科時(shí)一般都親自完成過1～2例腰椎穿刺術(shù)的操作。所以只要帶教老師和學(xué)生共同努力，縣級(jí)醫(yī)院是可以完成實(shí)習(xí)生基本操作規(guī)范及技能的培養(yǎng)。

3.3 ?加強(qiáng)病歷書寫的基本功培訓(xùn)

首先要讓實(shí)習(xí)生認(rèn)識(shí)病歷書寫的重要性，讓他們認(rèn)識(shí)到病歷所具有的法律效力。縣級(jí)醫(yī)院主要是臨床工作，不必或者很少花大量時(shí)間在科研上，那么就有相對充裕的時(shí)間用來帶教。帶教老師可以選擇2～3個(gè)典型病例，讓實(shí)習(xí)生從入院到出院都親自管理，在引導(dǎo)實(shí)習(xí)生親自詢問病史、查體的基礎(chǔ)上，讓他們完成病歷書寫，再由老師進(jìn)行修改及講解。加強(qiáng)對實(shí)習(xí)生病歷書寫的指導(dǎo)不但可以提高其病歷書寫能力和思維能力，同時(shí)提高他們的責(zé)任心和溝通能力，為以后真正走向臨床打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)[4]。

3.4 ?科學(xué)帶教充分調(diào)動(dòng)學(xué)生在學(xué)習(xí)上的積極性和主動(dòng)性

3.4.1 教師作為標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)模式的應(yīng)用 ?臨床實(shí)習(xí)過程中可以通過標(biāo)準(zhǔn)化病人（standardized patients，SP）來提高實(shí)習(xí)生的問診及查體能力的培養(yǎng)。有研究顯示[5]教師作為SP的教學(xué)形式可在較短的時(shí)間內(nèi)讓實(shí)習(xí)生迅速掌握體格檢查的各項(xiàng)細(xì)節(jié)，明顯提高了神經(jīng)內(nèi)科實(shí)習(xí)生神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查的教學(xué)質(zhì)量?？梢宰尶剖业囊晃焕蠋煋?dān)任標(biāo)準(zhǔn)化病人，讓學(xué)生先對神經(jīng)內(nèi)科常見病及體征有一個(gè)初步的認(rèn)識(shí)后，再通過收治真正的患者使各項(xiàng)技能進(jìn)一步提高。教師具備豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，能按照典型病例準(zhǔn)確模仿，所以教師作為標(biāo)準(zhǔn)化病人這種教學(xué)模式對于縣級(jí)醫(yī)院是可以開展的。

3.4.2 病案教學(xué)法與診治指南相結(jié)合 ?病案教學(xué)法CBL（case-based learning， CBL）的主要步驟是帶教老師選擇本科室的典型病例，提出針對性的問題，讓其通過查閱資料，再通過小組討論得出初步結(jié)論，最后由帶教老師和學(xué)生一起，對整個(gè)教學(xué)中的重難點(diǎn)問題進(jìn)行解析，引導(dǎo)出疾病的發(fā)生機(jī)制、生理與病理、診斷與治療的過程[6]。然而縣級(jí)醫(yī)院CBL實(shí)施時(shí)存在教師偏重個(gè)體經(jīng)驗(yàn)、疏于循證醫(yī)學(xué)思維指導(dǎo)的問題，因此指導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)臨床診治指南，很大程度上可以與CBL互補(bǔ)，更好培養(yǎng)學(xué)生解決實(shí)際臨床問題的能力和臨床思維能力?？梢钥闯?，這樣的教學(xué)方法確實(shí)可以讓學(xué)生對典型病例認(rèn)識(shí)深刻，但對老師的要求是極高的，老師如果沒有查閱大量資料，沒有進(jìn)行歸納及總結(jié)，是不能很好地解答討論中學(xué)生所提出的各種問題的，所以就需要老師先學(xué)習(xí)，先思考，這就形成了真正的教學(xué)相長模式，這樣的教學(xué)模式才能更好達(dá)到教學(xué)目標(biāo)，提升教學(xué)效果。

3.4.3 以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)方法 ?以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)方法（Problem-based learning，PBL）指的是以問題為基礎(chǔ)、以學(xué)生為中心、以小組為單位的自我導(dǎo)向式學(xué)習(xí)方法[7]。PBL與CBL有相似之處，都是老師提出問題，學(xué)生查閱資料后討論，最后老師總結(jié)，但前者更加注重過程，對最后的討論結(jié)果要求相對較低，整個(gè)過程都是以學(xué)生為主體，這樣使學(xué)生的創(chuàng)新能力、思考及解決問題的能力得到充分的鍛煉。但實(shí)際操作中常因?qū)W生基礎(chǔ)薄弱，在查閱治療時(shí)抓不住重點(diǎn)，也不能提出比較有代表性的問題，因而不能達(dá)到預(yù)期目的。并且這種教學(xué)模式對于教師的要求更高，不僅需要教師有扎實(shí)的理論知識(shí)，又需要掌握PBL的設(shè)計(jì)技巧，能引領(lǐng)學(xué)生按照正確的思路進(jìn)行討論，還需要他們具備較強(qiáng)的掌控能力，使得教學(xué)過程按照教師的思路逐步進(jìn)行[8]。雖然很多研究均顯示這種教學(xué)模式其能提高臨床實(shí)習(xí)效果，但在縣級(jí)醫(yī)院開展起來相對困難，因?yàn)镻BL教學(xué)模式是比較復(fù)雜的，對教師要求太高，教師若沒有經(jīng)過培訓(xùn)，只是單純的模仿，是不能達(dá)到預(yù)期目的。

4 ?小結(jié)

綜上所述，神經(jīng)內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)帶教時(shí)，不僅需要實(shí)習(xí)生明確實(shí)習(xí)目的;同時(shí)該科的帶教老師也要不斷學(xué)習(xí)，不斷提高，將實(shí)習(xí)生的學(xué)習(xí)積極性帶動(dòng)起來，才能培養(yǎng)出合格且優(yōu)秀的執(zhí)業(yè)醫(yī)師。在踐行上述教學(xué)方法的同時(shí)，也將進(jìn)行一些研究和對比，觀察上述方法在縣級(jí)醫(yī)院的可行性及效果，為縣級(jí)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科教學(xué)方法的選擇提供依據(jù)。

[參考文獻(xiàn)]

[1] ?王麗娟，何志義，吳江，等.神經(jīng)內(nèi)科疾病臨床征候與病變[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2015.

[2] ?劉洪軍，劉承榮.注重臨床實(shí)習(xí)生崗前培訓(xùn)[J].大家健康，2018，12（14）：145-146.

[3] ?余莉.神經(jīng)內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)帶教中存在的問題分析及改進(jìn)措施研究[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2018（18）：142-143.

[4] ?張倩，董愷，丁建平.神經(jīng)內(nèi)科住院醫(yī)師病歷書寫規(guī)范化培訓(xùn)探索[J].神經(jīng)疾病與精神衛(wèi)生，2017，17（3）：210-211.

[5] ?謝海庭，申偉，李忠麗.教師作為標(biāo)準(zhǔn)化病人在神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查教學(xué)中的應(yīng)用[J].中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2017，9（13）：35-38.

[6] ?黃麗娟，張艷蕉，于廣娜，等.CBL教學(xué)法在神經(jīng)內(nèi)科臨床見習(xí)中的應(yīng)用效果[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2018，15（28）：116-117.

[7] ?毛成潔.PBL教學(xué)法在神經(jīng)內(nèi)科教學(xué)中的應(yīng)用探索[J].中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2018，10（18）：19-20.

[8] ?池洪杰，張恩祥，尚香玉，等.BL結(jié)合多媒體教學(xué)法在心內(nèi)科實(shí)習(xí)生教學(xué)中的應(yīng)用[J].中國病案，2018，19（10）：69-72.

（收稿日期：2019-12-05）