歐洲藥品管理局關(guān)于抗生素的最新分類和使用建議

張軍 陳坤 亢其俊

摘? 要：2019年，歐洲藥品管理局就抗生素的分類和使用范圍等事項指定由下屬的人用藥品委員會和獸藥委員會批準并向公眾開放咨詢，最終根據(jù)抗生素的種類、藥物特性、給藥途徑、耐藥性風(fēng)險以及對公眾安全的潛在影響，將抗生素分為A類（Avoid，意指“避免”）、B類（Restric，意指“限制”）、C類（Caution，意指“注意”）和D類（Prudence，意指“謹慎”）四個類別，風(fēng)險程度依次降低，為人們選用抗生素提供指南的工具。我國養(yǎng)豬生產(chǎn)正經(jīng)歷飼料端“禁抗”和養(yǎng)殖端“減抗、限抗”的大趨勢，歐洲藥品管理局關(guān)于抗生素的分類對養(yǎng)豬生產(chǎn)科學(xué)選用抗生素有重要啟示意義。

關(guān)鍵詞：歐洲藥品管理局;抗生素;耐藥性;分類

中圖分類號：S816.73 文獻標志碼：B 文章編號：1001-0769（2020）03-0051-05

1993年，歐盟委員會建立了歐洲藥品評價局（European Medicines Evaluation Agency，EMEA），總部設(shè)在倫敦，1995年正式開始運作，其職能是負責(zé)協(xié)調(diào)提交到委員會的藥品科學(xué)評價意見，在歐盟內(nèi)監(jiān)督藥品使用的安全性和有效性。2004年，在保持EMEA標識和基本職能不變的前提下，歐盟將EMEA更名為歐洲藥品管理局（European Medicines Agency，EMA），并沿用至今。目前，EMA主要通過對藥品的上市審評和監(jiān)管來保護公眾健康，協(xié)調(diào)歐盟的藥品評估工作，對歐盟各成員國的藥品審評、監(jiān)管以及藥物警戒等資源進行整合，減少藥物浪費和相關(guān)風(fēng)險。EMA共有7個科學(xué)委員會，分別為：人用藥品委員會、藥物警戒風(fēng)險評估委員會、獸藥委員會、孤兒藥品委員會、草藥產(chǎn)品委員會、先進療法委員會和兒科委員會。

1? EMA關(guān)于抗生素最新分類的事件由來

2013年4月，歐盟委員會要求EMA就動物使用抗微生物藥物對公共衛(wèi)生和動物健康的影響以及人類可能面臨的風(fēng)險提供科學(xué)建議和應(yīng)對措施。隸屬于EMA的抗菌藥物咨詢特設(shè)專家組（Antimicrobial Advice ad hoc Expert Group，AMEG）于2014年首次編寫并發(fā)布抗微生物藥物分類和使用建議。2016年，EMA發(fā)布更新建議，對黏菌素的分類進行評審并重新歸類。2017年7月，歐盟委員會要求EMA更新其在2014年有關(guān)抗微生物藥物分類的建議。2018年AMEG接受提議并于2019年發(fā)布更新草案并開放公眾咨詢，2019年12月5日和12日分別為人用藥品委員會和獸藥委員會所采納（表1）。

2? EMA關(guān)于抗生素的最新分類和使用建議

2019年，在EMA公布的更新文件中，AMEG不再使用“抗微生物藥物” （“antimicrobial”）一詞，其分類專指“抗生素”（“antibiotic”），定義為“對細菌有直接作用的物質(zhì)，用于感染或傳染病的治療和預(yù)防”，抗真菌、抗原蟲或抗病毒活性的藥物（包括在抗微生物藥物的定義中）以及消毒劑不在此范疇之內(nèi)。EMA改變其在2014年將抗微生物藥物分為3類的建議做法，根據(jù)抗生素各自特點、給藥途徑、耐藥性風(fēng)險和對公眾安全等方面考慮，將抗生素分為4類（表2）。

2.1 A類（Avoid，意指“避免”）

A類抗生素對應(yīng)于2014年EMA首份AMEG報告中的第3類，包括目前歐盟批準用于人用藥但尚未批準用于獸用藥的抗生素。在有處方許可的條件下，A類抗生素可特殊用于非食品動物。對于食品動物，在沒有規(guī)定最高殘留限量時，即使有處方，A類抗生素也禁止使用。任何新獲準用于人用藥品的抗生素一般默認將其暫時列入A類。

2.2 B類（Restrict，意指“限制”）

B類抗生素對應(yīng)于EMA首份AMEG報告中的第2類，包括被世界衛(wèi)生組織列為最高優(yōu)先級的關(guān)鍵重要抗菌藥物（Critically Important Antimicrobials，CIA），但大環(huán)內(nèi)酯類和A類抗生素除外。B類抗生素包括喹諾酮類藥物、第3代和第4代頭孢菌素以及多黏菌素。對于這些抗生素，各國政府需要通過具體的限制措施來減少獸醫(yī)使用對公共衛(wèi)生造成的風(fēng)險。這些“限制”類的抗生素僅限于臨床治療性使用，并且只有在較低類別藥物中沒有可替代的有效抗生素時才選用。在有條件的情況下，B類抗生素的使用應(yīng)基于藥敏試驗結(jié)果來進行科學(xué)使用。

2.3 C類（Caution，意指“注意”）

C類抗生素為新增的中間類別。這一類別包括世界衛(wèi)生組織在不同分類中的各種抗生素，包括最高優(yōu)先級的重要抗菌藥物的大環(huán)內(nèi)酯類。對于擬列入此類的藥物，歐盟在人用藥品方面通常有替代品，但在獸藥中幾乎沒有其他替代品。通過特定的多重耐藥基因可對A類抗生素產(chǎn)生耐藥選擇的抗生素也被歸入這一類。僅當D類抗生素中無有效藥物時才使用此類抗生素。

2.4 D類（Prudence，意指“謹慎”）

D類抗生素是風(fēng)險最低的一類抗生素。在獸藥中，這類抗生素對公共衛(wèi)生造成的風(fēng)險較低，其中許多抗生素都被世界衛(wèi)生組織列為關(guān)鍵重要抗菌藥物（氨基青霉素、天然青霉素和異惡唑青霉素）。眾所周知，這些抗生素對耐藥性的形成和擴散并非完全沒有影響，尤其是通過共選擇時。因此，盡管沒有具體建議避免使用D類抗生素，但一般建議在日常生產(chǎn)中應(yīng)遵循謹慎使用的原則，盡可能降低這類抗生素的風(fēng)險。避免不必要的使用和不必要的長期治療使用，群體給藥應(yīng)限于個體給藥不適用的情況下才進行。

3? EMA藥物分類對我國養(yǎng)豬生產(chǎn)中抗生素使用的啟示

2013年，首屆“中歐獸用抗菌藥物耐藥性研討會”在北京舉行，EMA也應(yīng)邀參加，中國和歐盟在獸用抗菌藥物研究、監(jiān)測和風(fēng)險評估方面相互了解、學(xué)習(xí)、交流和合作，研討會至今已舉辦三屆。2017年中華人民共和國農(nóng)業(yè)農(nóng)村部先后印發(fā)《全國遏制動物源細菌耐藥行動計劃（2017—2020年）》和《食品動物用獸用抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法（征求意見稿）》和《食品動物用獸用抗菌藥物臨床應(yīng)用分級管理目錄（征求意見稿）》。農(nóng)業(yè)農(nóng)村部要求自2020年7月1日起，飼料生產(chǎn)企業(yè)停止生產(chǎn)含有促生長類藥物飼料添加劑（中藥類除外）的商品飼料。此前已生產(chǎn)的商品飼料可流通使用至2020年12月31日。飼料端“禁抗”和養(yǎng)殖端“減抗、限抗”大勢已定，抗生素的有責(zé)使用、合適使用以及科學(xué)使用是養(yǎng)豬生產(chǎn)的必然趨勢。EMA此次更新抗生素分類對我國養(yǎng)豬生產(chǎn)中抗生素的使用有重要啟示意義（表3）。

種豬場為商品豬場提供種豬更新來源，對抗生素的使用要求更加嚴格。產(chǎn)房作為新生仔豬的出生地，建議選用耐藥性風(fēng)險最低的D類抗生素。豬場遇到氣候突變以及豬群轉(zhuǎn)欄等應(yīng)激情況，可選用D類抗生素做預(yù)防性保健。C類抗生素風(fēng)險性比D類的稍高，豬場可將其作為全群豬的治療性使用，彌補D類抗生素可能存在的不足。保育和育肥豬的治療可選用C類抗生素，但建議豬場將第4代頭孢菌素——頭孢喹肟作為儲備藥物，正常生產(chǎn)中不要使用。A類抗生素被批準用于豬的極少，豬場不要使用。