腎結石ESWL治療前置入雙J管的臨床探討

朱偉 康慨 郭忠欣

[摘要] 目的 評估在腎臟1.5～2.0 cm結石ESWL治療前置入雙J管的效果。 方法 2018年1月—2019年7月方便選取90例患者，分為兩組，治療組40例患者在ESWL治療前置入雙J管，對照組50例患者無支架行ESWL治療。在ESWL后第3、7、14、28、42、60和90天進行隨訪，統(tǒng)計關于疼痛、住院治療和經尿道結石排出的情況，以及發(fā)生泌尿道梗阻腎積水的情況。 結果 在治療組患者碎石后均未發(fā)生輸尿管梗阻，結石順利排除，只有12例患者發(fā)生輕度疼痛。在對照組中20例患者發(fā)生了需要到醫(yī)院治療的嚴重腎絞痛等并發(fā)癥，30例患者出現(xiàn)了由于石街導致的需要用口服或肌注止痛藥的輕到中度疼痛。治療組疼痛發(fā)生率30%明顯低于對照組100%，兩組患者不同程度疼痛的發(fā)生率比較（χ2=50.806，P<0.05）。治療組結石完全排除時間延長，兩組患者結石完全排除率比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 結論 腎臟結石較大的患者，在接受ESWL碎石前，為避免劇烈的腎絞痛，雙J管應該提前置入。

[關鍵詞] 輸尿管支架管 ;體外沖擊波碎石 ;腎結石

[中圖分類號] R699.2? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2020）03（a）-0066-03

Clinical Study of ESWL for Kidney Stones Treated with Double J Tube

ZHU Wei， KANG Kai， GUO Zhong-xin

Department of Surgery， Beijing Normal University Hospital， Beijing， 100875 China

[Abstract] Objective To evaluate the effect of ESWL treatment on 1.5-2.0cm kidney stones before double-J tube insertion. Methods From January 2018 to July 2019， 90 patients were convenient selected and divided into two groups. 40 patients in the treatment group received double J tubes before ESWL treatment， and 50 patients in the control group received ESWL without stent. Follow-up was performed on days 3， 7， 14， 28， 42， 60， and 90 after ESWL， and statistics were collected on pain， hospitalization， and urethral stone discharge， as well as the occurrence of urinary tract obstruction and hydronephrosis. Results No ureteral obstruction occurred in the treatment group after lithotripsy， stones were successfully ruled out， and only 12 patients experienced mild pain. In the control group， 20 patients experienced complications such as severe renal colic that required hospital treatment， and 30 patients experienced mild to moderate pain due to stone streets requiring oral or intramuscular painkillers. The incidence of pain in the treatment group was significantly lower than that in the control group at 30%， lower than the control group 100%. The incidence of pain in different degrees in the two groups was significantly significant （χ2=50.806， P<0.05）. The complete elimination of stones was prolonged in the treatment group， and the rate of complete elimination of stones in the two groups of patients was significantly significant （P<0.05）. Conclusion Before receiving ESWL lithotripsy， to avoid severe renal colic in patients with large kidney stones， double J tubes should be placed in advance.

[Key words] Ureteral stent tube; Extracorporeal shock wave lithotripsy; Kidney stones

ESWL自1980年發(fā)明用來治療腎臟及輸尿管結石，目前是較小體積腎臟及輸尿管結石的一線治療方法[1]。盡管內鏡手術在不斷進步，ESWL目前仍廣泛應用于較小結石的治療。與內鏡手術相比，ESWL具有無需侵入性操作，無需麻醉及住院，效果明確且并發(fā)癥較少，與輸尿管鏡及經皮腎鏡相比費用較低[2-5]。ESWL的成功率與結石的大小、位置、數(shù)目、組成成分、腎臟功能及患者的個體因素相關。2018年1月—2019年7月，在該院方便選取90例腎結石病例，采用放置雙J管后再行ESWL的方法治療腎結石，了解輸尿管支架管在緩解ESWL術后排石引起的腎絞痛所起的作用，報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

該研究方便選取該院90例患者，分為兩組，治療組40例患者（男性25例，女性15例，年齡28～55歲）在ESWL治療前置入雙J管，雙J管廠家為美國COOK; 對照組50例患者（男性35例，女性15例，年齡25～56歲）無輸尿管支架行ESWL治療。兩組患者的一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

患者入選標準包含18歲以上成年男女，腎臟X光陽性結石，結石大小1.5～2.0 cm，碎石后結石出現(xiàn)碎裂。患者排除標準：泌尿系感染;懷孕;X線陰性結石;凝血障礙，結石過大或過小;泌尿系統(tǒng)解剖異常;無功能腎臟。入選患者及家屬均簽署知情同意書，該研究所選病例已經過倫理委員會批準。

事先告知患者兩種治療方案相關的治療效果及可能的并發(fā)癥。對患者進行隨機分組，兩組之間結石的平均大小差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。兩組患者接受碎石治療次數(shù)為1～3次，3次碎石不成功的患者排除出組。

患者的術前檢查包括：血常規(guī)、血生化、凝血，KUB+IVP檢查。

1.2? 方法

1.2.1? 設備? 采用西門子電磁式體外沖擊波碎石機， 患者取仰臥位， 在X線定位下碎石， 碎石電壓13～15 kV，碎石次數(shù)2 000～4 000次。治療過程中無須麻醉。

1.2.2? 觀察指標? ESWL在無麻醉下進行，詢問患者碎石后有關疼痛和應用止痛劑的情況。疼痛分級采用數(shù)字評分法，從0～10由患者自選一數(shù)字。0代表不疼，10代表疼痛劇烈。1～4分為輕度疼痛，5～7分為中度疼痛，8～10分為重度疼痛。在ESWL后第3、7、14、28、42、60和90天進行隨訪，統(tǒng)計關于疼痛、住院治療和經尿道結石排出的情況，以及發(fā)生泌尿道梗阻腎積水的情況?；颊甙l(fā)生多次疼痛，每次隨訪均進行疼痛評分，以分數(shù)最高為準。復查時常規(guī)行X線及泌尿系超聲檢查。在碎石完全排出后，輸尿管支架管在3個月內拔除。

1.3? 統(tǒng)計方法

用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以頻數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2? 結果

2.1? 隨訪結果

兩組患者碎石后均得到隨訪，無感染及死亡病例，隨訪時間均超過90 d。

2.2? 兩組患者不同程度疼痛的發(fā)生率比較

兩組患者不同程度疼痛的發(fā)生率比較比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01），見表1。

2.3? 碎石后泌尿系梗阻發(fā)生率比較

治療組患者碎石后均未發(fā)生泌尿系梗阻。對照組20例患者出現(xiàn)了嚴重腎絞痛伴泌尿系梗阻腎積水。兩組差異有統(tǒng)計學意義（χ2=23.333? P<0.01）

2.4? 兩組患者結石完全排除率比較

治療組中28例患者碎石后結石殘渣排出時間延長大于4周，但無需進一步治療，排石過程對患者日常生活無明顯影響。兩組患者結石完全排除率比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01），見表2。

2.5? 置管并發(fā)癥

輸尿管支架管組患者置入雙“J”管時無并發(fā)癥發(fā)生。

3? 討論

ESWL的出現(xiàn)使泌尿外科對腎臟及輸尿管結石的治療發(fā)生了根本性的改變，醫(yī)生除了藥物之外，增加了非手術治療泌尿系結石的有效方法。體外沖擊波碎石技術已成為腎結石治療的第一線選擇[6]。雖然面臨著腔鏡技術不斷小型化的挑戰(zhàn)，但ESWL仍是一種安全有效的非手術治療方法。對于較大的腎結石，ESWL治療的局限性在于結石無法完全擊碎、較長的治療周期、易出現(xiàn)腎絞痛、碎石后輸尿管石街及結石完全清除率較低[7]。之前文獻中有關ESWL碎石后疼痛評分的研究較少。

輸尿管支架管又叫“雙J管”，是具有多個開口的中空塑料管，一般通過膀胱鏡置入輸尿管內，可以起到物理支撐和幫助排石的作用，還可以防止排石過程中結石堵塞輸尿管導致的腎絞痛。輸尿管支架管臨床多應用于由于輸尿管內腔、管壁及外部受壓引起的泌尿系梗阻。輸尿管鏡及經皮腎鏡碎石術后，需置入輸尿管支架管，起到物理支撐和幫助排石，降低輸尿管損傷及并發(fā)癥發(fā)生率，同時也可以預防術后小結石掉入輸尿管誘發(fā)的腎絞痛。

雙J管置管過程中，能夠擴張輸尿管，有利于ESWL后排石，同時置管過程能減輕結石與周圍組織黏連，置管后引流通暢，梗阻部位以上腎盂、輸尿管擴張程度減輕， 平滑肌功能得到恢復，排石能力增強。ESWL術前植入輸尿管支架管需膀胱鏡下操作，術前需向患者交代可能的并發(fā)癥，包括輕度的疼痛及不適、需在3個月內拔出和結石完全排出過程延長，還可能花費較高的醫(yī)療費用。因此部分泌尿科醫(yī)生不建議ESWL術前植入輸尿管支架管 。但是贊成植入支架的醫(yī)生給出如下理由：輸尿管無梗阻，預防石街形成，疼痛減輕，患者的耐受性更好，也減少了排石過程中再次入院和頻繁去醫(yī)院急診的比率。

在該研究中，對照組沒有在碎石前置入輸尿管支架管，直接進行體外碎石治療，部分患者在出現(xiàn)并發(fā)癥后（如急性輸尿管梗阻）急診行輸尿管支架管植入。治療組在碎石前置入輸尿管支架管，該組少部分患者由于排石或輸尿管支架管出現(xiàn)了輕度腰部或下腹部疼痛，與之前的研究結果類似。對照組中大部分患者的排石時間為1～3周，與之相比治療組則為5～6周。置入輸尿管支架管后，結石完全排出時間延長，可能與輸尿管支架管對結石的排出有一定的影響有關。

目前關于ESWL治療前置入雙J管對患者排石過程中疼痛影響的研究較少。該研究中，輸尿管支架管組中12例患者出現(xiàn)了輕度腰部或下腹部疼痛，無中度及重度疼痛病例。無輸尿管支架管組中20例患者出現(xiàn)了需要到醫(yī)院治療的嚴重腎絞痛，30例患者出現(xiàn)了輸尿管石街伴隨輕到中度疼痛，輕度疼痛7例，中度疼痛23例。治療組疼痛發(fā)生率30%明顯低于對照組100%，兩組患者不同程度疼痛的發(fā)生率比較有顯著意義。這與Martini T等[8]學者在相關研究中得出，患者在ESWL治療前置入雙J管，其疼痛發(fā)生率為45%明顯低于無支架行ESWL治療后的疼痛發(fā)生率98%，與該文所得結果相近。

綜上所述，碎石前置入輸尿管支架管，對于減輕患者碎石后的疼痛有積極作用，還能有效預防碎石后石街引起的輸尿管梗阻并幫助結石排出，使患者能夠從中獲益。同時能夠緩解醫(yī)生對碎石后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥的擔憂，有較好的排石預期。

[參考文獻]

[1]? Turk C，Petrik A，Sarica K，et al.EAU Guidelines on Interven tional? Treatment? for? Urolithiasis[J].European Urology，2015（7）：041.

[2]? Burd VG， Dahm P. Urinary tract obstruction： ureteral stents-weighing up the risks and benefits[J].Nature Reviews Urology， 2012， 9（1）：13-14.

[3]? Moreno AM， Lirola MDM， Tabar PJG， et al. Incidence of infectious complications after extracorporeal shock wave lithotripsy in patients without associated risk factors.[J]. Journal of Urology， 2014， 192（5）：1446.

[4]? 陳孝平.外科學[M].9版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2018：836-838.

[5]? Sfoungaristos? S， Polimeros N， Kavouras A， et al. Stenting or not prior to extracorporeal shockwave lithotripsy for ureteral stones Results of a prospective randomized study[J]. International Urology & Nephrology， 2012， 44（3）：731-737.

[6]? Musa AK. Use of double-J stents prior to extracorporeal shock wave lithotripsy：Apropective study assessing symptoms and? complications[J]. European Urology Supplements， 2006， 5（2）：184.

[7]? Shen P， Jiang M， Yang J， et al. Use of ureteral stent in extracorporeal shock wave lithotripsy for upper urinary calculi： a systematic review and meta-analysis[J].The Journal of urology， 2017， 186（4）：1328-1335.

[8]? Martini T， Fajkovic H， Pycha A， et al. Influence of kidney stone - double-J-distance on stone fragmentation and ESWL retreatment rates [J]. European Urology Supplements， 2010， 9（6）：659.

（收稿日期：2019-12-06）