應(yīng)用加速康復(fù)外科對(duì)結(jié)直腸癌術(shù)后早期行XELOX方案輔助化療的2年預(yù)后分析

游李 吳國(guó)忠

[摘要] 目的 研究以加速康復(fù)外科理念為指導(dǎo)，對(duì)結(jié)直腸癌術(shù)后患者實(shí)施早期XELOX方案（奧沙利鉑聯(lián)合卡培他濱片）輔助化療的效果。 方法 于2016 年 1 月— 2017 年 12 月解放軍第九〇四醫(yī)院收入的結(jié)直腸癌根治手術(shù)患者中方便抽選60例作為研究樣本，60例患者均應(yīng)用加速康復(fù)外科程序進(jìn)行圍術(shù)期處理并均接受XELOX方案輔助化療，采用隨機(jī)雙盲法將其中30例納入常規(guī)組，剩余30例納入早期組，兩組分別于術(shù)后4周和術(shù)后2周開始輔助化療，統(tǒng)計(jì)并比較兩組患者術(shù)后2年內(nèi)的不良反應(yīng)發(fā)生率、復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率以及生存率。 結(jié)果 術(shù)后1年，早期組惡心嘔吐、腹瀉、手足綜合征、周圍神經(jīng)毒性癥狀不良反應(yīng)發(fā)生率（53.33%、16.67%、13.33%、20.00%）均高于常規(guī)組（36.67%、6.67%、3.33%、10.00%）（χ2=5.607、4.851、6.548、3.922，P<0.05）;術(shù)后2年，早期組惡心嘔吐、腹瀉、手足綜合征、周圍神經(jīng)毒性癥狀不良反應(yīng)發(fā)生率（50.00%、20.00%、16.67%、23.33%）與常規(guī)組（46.67%、13.33%、13.33%、16.67%）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.222、1.602、0.437、1.386，P>0.05）;早期組2年內(nèi)復(fù)發(fā)率（0.00%）、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率（3.33%）、生存率（96.67%），與常規(guī)組（3.33%、6.67%、93.33%）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.386、1.174、1.174.P>0.05）。 結(jié)論 以加速康復(fù)外科理念為指導(dǎo)，對(duì)結(jié)直腸癌術(shù)后患者實(shí)施早期XELOX方案輔助化療并不會(huì)顯著提高結(jié)直腸癌患者術(shù)后2年的生存率，也不會(huì)顯著降低患者術(shù)后2年的復(fù)發(fā)率和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率，反而會(huì)增加患者術(shù)后1年的不良反應(yīng)發(fā)生率，不過(guò)患者術(shù)后2年的不良反應(yīng)發(fā)生率與常規(guī)XELOX方案輔助化療患者不相上下，考慮早期XELOX方案輔助化療可能會(huì)對(duì)結(jié)直腸癌術(shù)后患者的遠(yuǎn)期預(yù)后有一定影響，但具有還有待今后進(jìn)一步研究。

[關(guān)鍵詞] 加速康復(fù)外科;結(jié)直腸癌根治術(shù);XELOX方案;早期輔助化療;預(yù)后

[中圖分類號(hào)] R735.3? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-0742（2020）03（a）-0039-03

Two-year Prognostic Analysis of XELOX Adjuvant Chemotherapy in Early Postoperative Colorectal Cancer with Accelerated Rehabilitation Surgery

YOU Li

Anhui Medical University， Hefei， Anhui Province， 230000 China

[Abstract] Objective To study the effect of early XELOX （oxaliplatin combined with capecitabine） adjuvant chemotherapy on patients with colorectal cancer after the operation of accelerated rehabilitation surgery. Methods From January 2016 to December 2017， 60 patients with colorectal cancer radical surgery who were included in the PLA's 904th Hospital were convenient selected as study samples. All 60 patients were treated with accelerated rehabilitation surgery for perioperative treatment and after receiving XELOX adjuvant chemotherapy， 30 patients were included in the conventional group by random double-blind method， and the remaining 30 patients were included in the early group. The two groups started adjuvant chemotherapy at 4 weeks and 2 weeks after surgery， respectively. The incidence of adverse reactions， recurrence rates， distant metastasis rates， and survival rates within the next 2 years. Results One year after operation， the incidence of adverse reactions （53.33%， 16.67%， 13.33%， 20.00%） of nausea and vomiting， diarrhea， hand-foot syndrome， and peripheral neurotoxicity in the early group were higher than those in the conventional group （36.67%， 6.67%， 3.33%， 10.00%）（χ2= 5.607， 4.851， 6.548， 3.922， P<0.05）; 2 years after operation， the incidence of adverse reactions to nausea and vomiting， diarrhea， hand and foot syndrome， and peripheral neurotoxicity in the early group （50.00 %， 20.00%， 16.67%， 23.33%） compared with the conventional group （46.67%， 13.33%， 13.33%， 16.67%）， the differences were not statistically significant （χ2=0.222， 1.602， 0.437， 1.386， P>0.05） ; the relapse rate （0.00%）， distant metastasis rate （3.33%）， and survival rate （96.67%） in the early group within 2 years were not statistically significantly different from those in the conventional group （3.33%， 6.67%， 93.33%） （χ2=3.386， 1.174， 1.174， P>0.05）. Conclusion Guided by the idea of accelerated rehabilitation surgery， the early XELOX adjuvant chemotherapy for patients with colorectal cancer after surgery will not significantly improve the two-year survival rate of patients with colorectal cancer after surgery， nor will it significantly reduce the patients' two-year after surgery. The recurrence rate and distant metastasis rate， on the contrary， will increase theincidence of adverse reactions at 1 year after surgery， but the incidence of adverse reactions at 2 years after surgery is similar to that of patients receiving conventional XELOX chemotherapy. Considering early XELOX chemotherapy may have some impact on the long-term prognosis of patients with colorectal cancer after surgery， but its future needs to be further studied.

[Key words] Accelerated rehabilitation surgery; Radical colorectal cancer surgery; XELOX regimen; Early adjuvant chemotherapy; Prognosis

結(jié)直腸癌屬于胃腸道常見惡性腫瘤，嚴(yán)重威脅著人類的健康及壽命[1]。手術(shù)是治療中晚期結(jié)直腸癌的重要手段，然而由于即使規(guī)范切除原發(fā)腫瘤之后，部分殘留的癌細(xì)胞也會(huì)在24 h之內(nèi)發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)的改變，導(dǎo)致癌細(xì)胞的負(fù)擔(dān)降低，癌細(xì)胞增值比例則會(huì)顯著升高，因此目前臨床上常在手術(shù)治療后再給予患者有效的化療方案來(lái)進(jìn)一步控制患者病情，延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間[2]。研究表明[3]，結(jié)直腸癌根治術(shù)后再輔以化療，可有效控制結(jié)腸癌患者病情進(jìn)展，減少結(jié)腸癌本身及手術(shù)所帶來(lái)的不良反應(yīng)，并可提高患者生活質(zhì)量。但是關(guān)于術(shù)后化療時(shí)機(jī)的選擇臨床上一直缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，故該次從解放軍第九〇四醫(yī)院于2016 年 1 月— 2017 年 12 月收入的結(jié)直腸癌根治手術(shù)患者中方便抽選了60例患者作為研究樣本，研究了以加速康復(fù)外科理念為指導(dǎo)，對(duì)結(jié)直腸癌術(shù)后患者實(shí)施早期XELOX方案輔助化療的效果，旨在明確結(jié)直腸癌術(shù)后最佳的輔助化療時(shí)機(jī)，為臨床工作者幫助結(jié)直腸癌患者獲得更佳的預(yù)后提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，從結(jié)直腸癌根治手術(shù)患者中方便抽選60例作為研究樣本，采用隨機(jī)雙盲法將其中30例納入常規(guī)組，剩余30例納入早期組，兩組男女比例分別為17∶13、18∶12，年齡均值分別為（56.67±4.43）歲、（56.58±4.50）歲，體重指數(shù)分別為（20.53±2.47）kg/m2、（20.59±2.51）kg/m2，高危Ⅱ期、Ⅲ期結(jié)直腸癌患者比例分別為19：11、18：12。組間患者的基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），可進(jìn)行分組對(duì)比研究。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合高危Ⅱ期或Ⅲ期結(jié)直腸癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[4];②知曉、同意并愿意配合該次研究者;③年齡為30～75 歲;④均在腹腔鏡下行結(jié)直腸癌根治術(shù)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、肺、肝、腎等功能不全或嚴(yán)重疾病者;②合并高血壓、糖尿病等慢性疾病且病情控制不佳者;③合并出血、梗阻、穿孔以及其他惡性腫瘤者;④對(duì)該研究所用化療藥物過(guò)敏或禁忌者;⑤近期內(nèi)使用過(guò)相關(guān)化療藥物或拒絕化療者。

1.2? 方法

60例患者均應(yīng)用加速康復(fù)外科程序進(jìn)行圍術(shù)期處理并均接受XELOX方案輔助化療，其中圍術(shù)期處理方式如下：術(shù)前以口服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑代替機(jī)械灌腸，以術(shù)前6 h禁食、2 h禁飲以及術(shù)前2 h、10 h飲用碳水化合物飲品代替常規(guī)禁飲禁食，且術(shù)前取消鼻胃管的放置;術(shù)中做好保溫、控制輸液、優(yōu)化麻醉方式以及根據(jù)患者情況選擇是否放置腹腔引流管;術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗惡心嘔吐藥物、盡早拔除尿管、早期進(jìn)食和下床活動(dòng)以及合理鎮(zhèn)痛、積極預(yù)防血栓等并發(fā)癥。XELOX方案輔助化療方式為：化療開始第1天，為患者靜脈滴注注射用奧沙利鉑（批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20064297;0.1 g/支），130 mg/m2，第 1～14天指導(dǎo)患者口服卡培他濱片（批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20073024;0.5 g/片）1000 mg /m2，2次/d。在上述基礎(chǔ)上再給予患者止吐、抑制胃酸、護(hù)肝以及升白細(xì)胞等治療，3周為1個(gè)療程，共治療6個(gè)療程。其中常規(guī)組在術(shù)后第4周開始化療，早期組在術(shù)后第2周開始化療。

1.3? 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)并比較兩組患者術(shù)后2年內(nèi)的不良反應(yīng)發(fā)生率、復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率以及生存率。

1.4? 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 不良反應(yīng)發(fā)生率

術(shù)后1年，早期組各不良反應(yīng)發(fā)生率均高于常規(guī)組（P<0.05）;術(shù)后2年，早期組各不良反應(yīng)發(fā)生率與常規(guī)組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1、2。

2.2? 復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率及生存率

早期組2年內(nèi)復(fù)發(fā)率（0.00%）、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率（3.33%）、生存率（96.67%），與常規(guī)組（3.33%、6.67%、93.33%）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

3? 討論

結(jié)直腸癌具有較高的發(fā)病率和病死率，且近年來(lái)隨著人們生活方式的改變，結(jié)直腸癌發(fā)病率和病死率還在不斷攀升，已經(jīng)成為威脅人類生命健康的突出的公共衛(wèi)生問(wèn)題，需積極尋找可以有效治療和控制該疾病的方式。

手術(shù)及術(shù)后輔助化療是目前臨床上治療結(jié)直腸癌的重要方式。對(duì)于結(jié)直腸癌的手術(shù)治療，目前臨床上采用的根治性手術(shù)切除治療方式，可以完善地切除結(jié)直腸病灶，是可以有效治療結(jié)直腸癌的手術(shù)方式，且關(guān)于其切除范圍及淋巴結(jié)清掃數(shù)目等要求，目前臨床上已達(dá)成共識(shí)，但關(guān)于術(shù)后輔助化療方式，目前臨床上還存在諸多爭(zhēng)議。以往臨床上考慮到患者術(shù)后早期體質(zhì)還較差，機(jī)體各項(xiàng)功能還未完全恢復(fù)，多在術(shù)后4周左右才開始進(jìn)行輔助化療，但近年來(lái)隨著快速康復(fù)外科理念的不斷深入，有學(xué)者提出術(shù)后2周時(shí)患者的癌細(xì)胞呈指數(shù)型增殖，此時(shí)對(duì)患者實(shí)施輔助化療可以達(dá)到較高的敏感性，可以考慮通過(guò)快速康復(fù)外科程序來(lái)提高結(jié)直腸癌患者術(shù)后恢復(fù)速度，并通過(guò)在此基礎(chǔ)上實(shí)施術(shù)后早期輔助化療來(lái)提高化療效果[5]。故為了論證這一方法的可行性和安全性，對(duì)60例結(jié)直腸癌根治手術(shù)患者進(jìn)行了分組對(duì)比研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，早期組2年內(nèi)復(fù)發(fā)率（0.00%）、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率（3.33%）、生存率（96.67%），與常規(guī)組（3.33%、6.67%、93.33%）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。這與學(xué)者張靜等[6]報(bào)道的“接受術(shù)后早期化療方案的Ⅲ期結(jié)直腸癌患者的2年生存率89.0%、2年復(fù)發(fā)率17.0%與接受術(shù)后晚期化療方案的Ⅲ期結(jié)直腸癌患者的2年生存率80.0%、2年復(fù)發(fā)率24.0%比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）”結(jié)果一致，提示以快速康復(fù)外科理念為指導(dǎo)的術(shù)后早期輔助化療方案，并不能幫助結(jié)直腸癌患者術(shù)后2年獲得更高的生存率?？紤]是因?yàn)閺睦硐雽用嫔蟻?lái)看，圍手術(shù)期中快速康復(fù)外科程序的應(yīng)用，雖然確實(shí)可以促進(jìn)結(jié)直腸癌患者術(shù)后快速康復(fù)，利于患者更早地耐受化療，可能會(huì)因早期化療時(shí)殘留癌細(xì)胞對(duì)化療的敏感性更高而促使患者能夠獲得更高的化療效果。如靳紅緒等[7]就曾研究表明，加速康復(fù)外科策略可以縮短結(jié)直腸癌患者術(shù)后首次排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間以及住院時(shí)間，利于患者術(shù)后盡快恢復(fù)。但從實(shí)際情況來(lái)看，結(jié)直腸癌根治手術(shù)后患者大多仍體質(zhì)虛弱，身心狀態(tài)還不佳，早期實(shí)施化療可能會(huì)因增加患者不良反應(yīng)而影響化療效果。如該研究通過(guò)統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后1年的不良反應(yīng)發(fā)生率就發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1年，早期組各不良反應(yīng)發(fā)生率均高于常規(guī)組（P<0.05）。不過(guò)其同時(shí)也研究發(fā)現(xiàn)，雖然早期化療組患者的2年生存率和2年復(fù)發(fā)率與晚期化療組患者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但是早期化療組無(wú)進(jìn)展生存期876.4 d明顯長(zhǎng)于晚期化療組患者的765.4 d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;而學(xué)者茅曄等[8]的研究結(jié)果“早期化療組患者的惡心嘔吐、白細(xì)胞減少、周圍神經(jīng)毒性、腹瀉、血小板不良反應(yīng)發(fā)生率（76.0%、72.0%、44.0%、24.0%、12.0%）與晚期化療組患者（54.28%、62.3%、34.3%、11.4%、2.9%）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）”也與該研究結(jié)果不同，考慮與不同患者之間存在個(gè)體性差異，該研究樣本量較少等因素影響有關(guān)，具體還有待今后進(jìn)一步研究。

綜上所述，在應(yīng)用加速康復(fù)外科程序的基礎(chǔ)上，對(duì)結(jié)直腸癌患者實(shí)施術(shù)后早期XELOX方案輔助化療，并不能明顯改善結(jié)直腸癌手術(shù)患者近期預(yù)后情況，且可能會(huì)增加患者不良反應(yīng)，不建議臨床工作者在應(yīng)用加速康復(fù)外科程序的基礎(chǔ)上，對(duì)結(jié)直腸癌患者實(shí)施術(shù)后早期XELOX方案輔助化療，不過(guò)該研究結(jié)果與其他學(xué)者研究結(jié)果也有所不同，且并未探討該方案對(duì)患者遠(yuǎn)期預(yù)后的影響，還有待今后進(jìn)一步研究。

[參考文獻(xiàn)]

[1]? 徐棟，焦裕榮，丁克峰，等.老年結(jié)直腸癌患者手術(shù)和圍手術(shù)期加速康復(fù)及術(shù)后輔助化療的一體化管理[J].中華胃腸外科雜志，2016，19（5）：507-510.

[2]? 狄挺松，王琪雁，黃振杰，等.加速康復(fù)外科策略對(duì)腹腔鏡結(jié)直腸癌患者術(shù)后恢復(fù)的影響[J].中外醫(yī)療，2018，37（27）：92-93，96.

[3]? 肖劉牛，陳穎銘，馮永東，等.Ⅲ期結(jié)直腸癌術(shù)后起始化療的最適時(shí)間點(diǎn)薈萃分析[J].臨床薈萃，2018，33（4）：342-348.

[4]? 邵仟仟，林國(guó)樂(lè).2017. V1版《NCCN 結(jié)直腸癌診治指南》更新解讀[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2017，20（6）：635-638.

[5]? 孫德聰，茅慧，王治寬，等.影響Ⅲ期結(jié)直腸癌預(yù)后的相關(guān)因素分析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào)，2015，37（5）：549-556.

[6]? 張靜，陸曄，崔新華，等.術(shù)后早期化療對(duì)Ⅲ期結(jié)直腸癌患者臨床預(yù)后的影響[J].中國(guó)普通外科雜志，2016，25（4）：492-496.

[7]? 靳紅緒，黃立寧，王忠義，等.加速康復(fù)外科策略對(duì)腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2016， 32（12）：1149-1153.

[8]? 茅曄，莫曉東，徐健，等.加速康復(fù)外科理念下結(jié)直腸癌患者術(shù)后早期行XELOX方案輔助化療的安全性評(píng)價(jià)[J].中國(guó)腫瘤外科雜志，2018，10（3）：160-163.

（收稿日期：2019-12-05）