單孔與多孔胸腔鏡下肺葉切除術治療Ⅱ～Ⅲ期非小細胞肺癌短期臨床結局的對比分析

程相方 袁世立 黃犇

[摘要] 目的 比較單孔胸腔鏡（single-port VATS，SP-VATS）與多孔胸腔鏡（multiple-port VATS，MP-VATS）兩種手術方法對于Ⅱ～Ⅲ期NSCLC患者短期療效差異。方法 回顧分析單縣海吉亞醫(yī)院2016年5月—2019年1月間手術治療184例Ⅱ～Ⅲ期NSCLC患者，按手術方式分為兩組（SP-VATS組，n=58;MP-VATS組，n=126），比較兩組患者臨床特征、病理資料及圍手術期資料。結果 清掃淋巴結組數[（SP-VATS（3.86±0.66）組 vs MP-VATS（3.79±0.54）組（P=0.46）]及枚數[（SP-VATS（17.29±7.26）枚 vs MP-VATS（16.20±7.77）枚（P=0.37）]效果相似。SP-VATS組的術后第1天視覺可視化疼痛（postoperative one-day pain visual analogue scale， POP-VAS）評分顯著低于MP-VATS組（P<0.05），但手術時間更長[（187.79±43.46）min vs （153.99±36.76）min（P<0.05）]。 結論 SP-VATS肺葉切除術治療Ⅱ～Ⅲ期NSCLC的可行性與安全性與MP-VATS類似，并能減輕患者術后疼痛，提高患者生活質量，有極大的發(fā)展前景。

[關鍵詞] 單孔胸腔鏡手術;多孔胸腔鏡手術;非小細胞肺癌

[中圖分類號] R5? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2020）03（a）-0009-04

Comparative Analysis of Short-term Clinical Outcomes of Single-hole and Multi-hole Thoracoscopic Lobectomy for Stage Ⅱ-Ⅲ Non-small Cell Lung Cancer

CHENG Xiang-fang， YUAN Shi-li， HUANG Ben

Department of Cardiothoracic Surgery， Haijiya Hospital of Shanxian County， Shanxian， Shandong Province， 274300 China

[Abstract] Objective To compare the short-term effects of single-port VATS （SP-VATS） and multiple-port VATS （MP-VATS） on the short-term efficacy of patients with stage II-Ⅲ NSCLC. Methods A retrospective analysis was performed on 184 patients with stage Ⅱ-Ⅲ NSCLC who were surgically treated between May 2016 and January 2019 in Shanxian Hospital of Shanxian County. They were divided into two groups according to the surgical method （SP-VATS group， n=58; MP-VATS group n = 126）， compared the clinical characteristics， pathological data and perioperative data of the two groups of patients. Results The number of dissected lymph nodes[（SP-VATS（3.86±0.66） vs MP-VATS（3.79±0.54）（P=0.46）] and the number of lymph nodes[SP-VATS， （17.29±7.26） vs MP-VATS，（16.20±7.77）（P=0.37）]， the effect was similar. The postoperative one-day pain visual analogue scale （POP-VAS） score in the SP-VATS group was significantly lower than that in the MP-VATS group （P<0.05）， but the operation time was longer[（187.79±43.46）min vs （153.99±36.76）min（P<0.05）]. Conclusion SP-VATS lobectomy is similar to MP-VATS in the feasibility and safety of treatment of stage Ⅱ-Ⅲ NSCLC， and it can reduce postoperative pain and improve the quality of life of patients. It has great development prospects.

[Key words] Single-hole thoracoscopic surgery; Multi-hole thoracoscopic surgery; Non-small cell lung cancer

肺癌是人類癌癥死亡的主要原因，根據2018年全球癌癥統(tǒng)計顯示，在被調查的185個國家總共36種癌癥疾病中，肺癌的發(fā)病率和死亡率均居全部癌癥疾病的首位[1]。對于可切除的非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer， NSCLC）患者來說，胸腔鏡（video-assisted thoracoscopic surgery， VATS）下肺葉切除術已被廣大胸外科醫(yī)生接受。2011年，Gonzalez首次報道單孔胸腔鏡（single-port VATS， SP-VATS）肺葉切除術[2]。隨后，單孔胸腔鏡肺葉切除術成為國內外學者研究的熱點。部分研究證實單孔胸腔鏡肺葉切除術具有術后出血更少、住院時間更短、手后疼痛更小等優(yōu)勢，能達到甚至優(yōu)于MP-VATS的手術效果[3-4]。 然而，這些研究中納入的NSCLC患者中Ⅰa、Ⅰb期占據了大多數的比例，Ⅱ～Ⅲ期患者比例相對較少。因此，該研究方便選取2016年5月—2019年1月184例NSCLC患者，旨在比較單孔與多孔胸腔鏡下肺葉切除術治療Ⅱ～Ⅲ期非小細胞肺癌的短期臨床結局，為國內外現有的單孔胸腔鏡研究作一補充，現報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

方便選取在單縣海吉亞醫(yī)院心胸外科接受單孔或多孔胸腔鏡下肺葉切除術的Ⅱ～Ⅲ期NSCLC患者共184例。按照手術方式的不同分為兩組（SP-VATS組，n=58;MP-VATS組，n=126）。兩組患者在性別、年齡、術前有無放化療史、吸煙史、飲酒史、胸腔是否粘連、腫瘤位置及ASA評分方面均差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

1.2? 納入與排除標準

納入標準：①臨床TNM分期Ⅱ～Ⅲ期NSCLC患者;②無胸部手術史;③患者的心肺功能檢查結果顯示可耐受肺葉切除術;④術前合并癥已得到穩(wěn)定控制。

排除標準：①術前檢查顯示胸壁或縱隔侵犯的患者;②顯著的N2或N3淋巴結腫大的患者;③無法耐受單肺通氣或術前使用鎮(zhèn)痛藥的患者。

1.3? 麻醉及手術方法

麻醉方式：兩組患者均行雙腔氣管插管全麻，健側臥位，單肺通氣。

手術方法：多孔組：取患側腋中線第7肋間1.5 cm的切口作為觀察孔，腋前線第4肋間3～4 cm切口為主操作孔，腋后線第7肋間1.5～2.5 cm切口為輔助操作孔。電凝鉤及超聲刀結合游離肺動、靜脈及支氣管，切割吻合器離斷，最后超聲刀行系統(tǒng)性淋巴結清掃。第7肋間放置胸腔引流管。單孔組：患側腋前線第4或5肋間切單孔，3～4 cm。同樣用電凝鉤及超聲刀分離，切割吻合器離斷，最后超聲刀行系統(tǒng)性淋巴結清掃。切口末端放置胸腔引流管。

1.4? 觀察指標

觀察指標包括：①臨床病理資料：淋巴結清掃組數及枚數，腫瘤組織學，腫瘤大小，術后病理分期。②圍手術期資料：中轉開胸率、手術時間，24 h胸腔引流量，術后第1天可視化疼痛（postoperative one-day pain visual analogue scale， POP-VAS）評分，術后住院時間及圍手術期并發(fā)癥。

1.5? 統(tǒng)計方法

使用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件分析數據，計量資料（x±s）用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2? 結果

2.1? 病理資料

兩組患者在腫瘤組織學、腫瘤直徑及術后病理分期方面相似（P>0.05）。通過對比兩組患者手術中清掃的淋巴結組數[（SP-VATS（3.86±0.66）組 vs MP-VATS（3.79±0.54）組;（P=0.46）]及枚數[SP-VATS（17.29±7.26）枚 vs MP-VATS（16.20±7.77）枚;（P=0.37）]，顯示兩種手術方式對于NSCLC患者淋巴結清掃效果相似。見表2。

2.2? 圍術期資料

SP-VATS組中轉開胸率為5%（3/58），SP-VATS組中轉開胸率為10%（6/126），兩組差異無統(tǒng)計學意義（P=0.91）。術后并發(fā)癥，24 h胸腔引流量，術后住院時間差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。SP-VATS組POP-VAS評分顯著低于MP-VATS組（P<0.05）。相較于MP-VATS，SP-VATS的手術時間更長[（187.79±43.46）min vs 153.99±36.76）min，P<0.05）]，見表3。

3? 討論

20世紀90年代初Kirby TJ等人[5]首次報道了胸腔鏡肺葉切除術，作為傳統(tǒng)開胸手術的替代，僅需3～4個小切口就能達到相似的手術效果。截至目前，已有大量的研究證實了MP-VATS 不僅能達到與開胸手術類似的腫瘤學結果，更具有創(chuàng)傷小、術后恢復快及并發(fā)癥少等優(yōu)勢，被認為是一種安全、可行的手術方式[6-8]。而2011年首例報道的單孔胸腔鏡（SP-VATS）肺葉切除術則將微創(chuàng)肺癌切除推到了新的高度。該回顧性研究旨在探究對于Ⅱ～Ⅲ期非小細胞肺癌患者，SP-VATS是否能比MP-VATS帶來更好的短期臨床結局。

該研究收集184例Ⅱ～Ⅲ期NSCLC患者圍術期資料。按手術方式分為兩組（SP-VATS組，n=58;MP-VATS組，n=126）。兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。進一步的分層分析顯示，兩組患者在肺漏氣、肺炎、傷口感染及乳糜胸方面均無統(tǒng)計學差異。并且在該次研究中沒有出現圍手術期的死亡。因此，研究可以得出，單孔和三孔肺葉切除術一樣，在技術上是安全可行的。

廖振濤等[9]比較了全胸腔鏡及開胸肺癌根治術中各區(qū)域淋巴結清掃，并證實了兩組之間差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。2015年，Zhu的研究也證實了單孔和多孔胸腔鏡肺葉切除的總淋巴結數（23.6±11.2）枚 vs. （25.4±7.3）枚，縱隔淋巴結數（16.2±9.2）枚 vs. 17.2±6.5）枚及清掃的淋巴結組數（4.4±1.0）組 vs. （4.4±0.8）組無差異。也就是說，胸腔鏡手術的淋巴結清掃數與開胸手術是相當的。該研究中，比較了SP-VATS組和MP-VATS組清掃淋巴結的組數[（SP-VATS（3.86±0.66）組;vs MP-VATS， （3.79±0.54）組;P=0.46）及枚數（SP-VATS， （17.29±7.26）枚 vs MP-VATS， （16.20±7.77）枚;P=0.37）]。因此，單孔胸腔鏡手術的淋巴結清掃達到了腫瘤學要求。

術后疼痛的減輕利于咳嗽排痰，減少肺炎發(fā)生率，縮短住院時間。Liu等[4]在2018年對比分析了166例SP-VATS及162例MP-VATS的術后疼痛與恢復情況，結果顯示SP-VATS組術后第3、7和14天的VAS評分更低，術后鎮(zhèn)痛藥應用更少，認為SP-VATS肺葉切除術可以減少術后疼痛并加快恢復。該研究發(fā)現，單孔組術后第1天VAS評分低于多孔組?？赡艿脑蛉缦拢孩傩g中使用軟性切口保護套避免了戳卡和手術器械對于切口的摩擦與擠壓;②SP-VATS比MP-VATS少了觀察孔及輔助操作孔。

與以往不同，該研究單孔組手術時間長于多孔組（187.79±43.46）min vs （153.99±36.76）min， P<0.05）?？赡艿脑蛉缦拢孩佗颉笃贜SCLC腫瘤大，單孔手術操作空間小;②術前新輔助治療增加淋巴清掃難度;③單孔手術需助手與主刀之間默契配合。相信隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展、器械的改進及手術流程的優(yōu)化，手術時間會逐漸縮短，但臨床醫(yī)生應避免以犧牲患者安全及腫瘤學結果為代價而盲目追求手術速度。

綜上所述，SP-VATS肺葉切除術治療Ⅱ～Ⅲ期NSCLC患者的可行性與安全性與MP-VATS類似，并能減輕患者術后疼痛，提高生活質量。隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展、器械的改進及手術流程的優(yōu)化，SP-VATS具有極大的發(fā)展?jié)摿Α?/p>

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[9]? 廖振濤，張允攀，張海波，等.全胸腔鏡下肺癌根治術與開胸肺癌根治術圍手術期結果及淋巴結清掃的比較[J].現代腫瘤醫(yī)學，2017，25（17）：2758-2760.

（收稿日期：2019-12-03）