國(guó)外最佳腸造口臨床實(shí)踐指南健康教育推薦意見的分析研究

唐云躍，岳樹錦*，郭 彤，劉玉芬，王瀟蘋，陳志琦

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，北京102488；2.中日友好醫(yī)院）

腸造口是指因治療需要，把一段腸管拉出腹腔，并將開口縫合于腹壁切口上以排泄糞便或尿液的一種術(shù)式[1]。腸造口術(shù)在保障病人生命安全的同時(shí)，也嚴(yán)重影響了病人生命質(zhì)量[2]。研究顯示：醫(yī)護(hù)人員對(duì)腸造口病人及家屬的健康教育能夠改善病人身心癥狀[3]，提高病人自護(hù)能力和社會(huì)適應(yīng)水平[4-5]，縮短住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用[6-7]，提高病人生命質(zhì)量[8-9]。臨床實(shí)踐指南是在循證實(shí)踐觀念下形成的一種指南臨床實(shí)踐形式，是指針對(duì)特定臨床情景，由國(guó)內(nèi)外相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜蚁到y(tǒng)制定的，幫助醫(yī)護(hù)人員和病人做出恰當(dāng)處理的指導(dǎo)意見[10-11]。腸造口臨床實(shí)踐指南中的健康教育推薦意見是目前腸造口臨床實(shí)踐指南的一項(xiàng)重要類別，其內(nèi)容涵蓋健康教育整個(gè)流程，涉及角色界定、教育時(shí)機(jī)、教育內(nèi)容、教育形式和資源支持等，指南中的推薦意見標(biāo)注證據(jù)質(zhì)量等級(jí)，具有明確的證據(jù)來源。本研究通過分析國(guó)內(nèi)外腸造口臨床實(shí)踐指南的健康教育推薦意見，旨在為腸造口病人健康教育最佳證據(jù)的應(yīng)用提供依據(jù)，為腸造口病人健康教育的臨床實(shí)踐提供參考。

1 腸造口臨床實(shí)踐指南的檢索與篩選

薛冬群等[12-13]對(duì)2007 年—2015 年國(guó)內(nèi)外頒布的造口專科相關(guān)臨床實(shí)踐指南進(jìn)行系統(tǒng)檢索，通過閱讀題目和摘要初篩獲得34 篇相關(guān)指南，進(jìn)一步閱讀全文復(fù)篩，以指南內(nèi)容不涉及造口護(hù)理、教材/科普材料、指南發(fā)表年限陳舊、摘要/簡(jiǎn)介/無全文為排除標(biāo)準(zhǔn)，排除15 篇指南，最終納入19 篇造口?？谱o(hù)理臨床實(shí)踐指南；采用AGREEⅡ工具篩選質(zhì)量為A 級(jí)的造口?？婆R床實(shí)踐指南，最終獲得1 篇英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生保健優(yōu)化研究所（NICE）頒布的非?？谱o(hù)理臨床指南，4 篇造口專科護(hù)理指南。5 篇指南涉及的腸造口病人健康教育推薦意見內(nèi)容包括腸造口健康教育的角色界定、教育時(shí)機(jī)、教育內(nèi)容、教育形式和資源支持等方面。指南基本信息詳見表1。

表1 5 篇指南的基本信息

在薛冬群等[12-13]檢索結(jié)果基礎(chǔ)上，補(bǔ)充檢索2016年腸造口?？葡嚓P(guān)臨床實(shí)踐指南，最終獲得1 篇加拿大快速康復(fù)學(xué)會(huì)（ERAS）2016 年頒布的腸造口病人護(hù)理最佳實(shí)踐指南[19]；采用AGREEⅡ工具對(duì)指南進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示：該指南6 個(gè)領(lǐng)域（范圍和目的、參與人員、嚴(yán)謹(jǐn)性、清晰性、應(yīng)用性和編輯獨(dú)立性）得分分別為86.78%、82.31%、71.02%、79.89%、65.78%、75.04%[最終得分=（實(shí)際得分-最低可能得分）/（最高可能得分-最低可能得分）×100%]，指南質(zhì)量可直接推薦為A 級(jí)。該指南涵蓋腸造口病人健康教育推薦意見內(nèi)容全面，可為腸造口病人健康教育的臨床實(shí)踐提供參考。

2 腸造口臨床實(shí)踐指南健康教育推薦意見的提取

2.1 最佳腸造口臨床實(shí)踐指南推薦意見的翻譯 課題組在前期研究中已形成4 篇指南[14-16,18]的推薦意見中文稿，鑒于NICE 發(fā)布的指南為針對(duì)潰瘍性結(jié)腸炎的管理的非護(hù)理?？婆R床指南，故不對(duì)其進(jìn)行翻譯。本研究對(duì)新納入的ERAS 指南推薦意見進(jìn)行翻譯。首先，由2 名研究者獨(dú)立將指南推薦意見翻譯成指南推薦意見中文稿A1 和A2，對(duì)A1 和A2 進(jìn)行比較后合成指南推薦意見中文稿A，其間有不一致處請(qǐng)第3 方仲裁解決；請(qǐng)2 名具有較好雙語能力但不了解原指南內(nèi)容的研究人員各自將指南推薦意見中文稿A 回譯為指南推薦意見英文稿B1 和B2，對(duì)B1 和B2 進(jìn)行比較后合成指南推薦意見英文回譯稿B，比較回譯內(nèi)容和原內(nèi)容，檢查概念和語意是否等價(jià)，對(duì)中文稿進(jìn)行必要的修改；請(qǐng)2 名臨床造口護(hù)理專家比對(duì)指南推薦意見中文稿A 及回譯的英文稿B，并對(duì)中文稿的準(zhǔn)確性與合理性進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果專家一致認(rèn)為翻譯內(nèi)容較為準(zhǔn)確，僅對(duì)部分用語和語序進(jìn)行調(diào)整。研究者依據(jù)專家建議，結(jié)合前期研究成果，最終形成70 條中文版本的腸造口臨床實(shí)踐指南健康教育推薦意見。

2.2 最佳腸造口臨床實(shí)踐指南健康教育相關(guān)推薦意見的篩選 為避免健康教育相關(guān)推薦意見遺漏和誤選，邀請(qǐng)3 名臨床造口護(hù)理專家共同確定指南中屬于健康教育推薦意見范疇的條目。專家一致認(rèn)為有4 條推薦意見不屬于健康教育相關(guān)推薦意見，其余66 條推薦意見均為健康教育相關(guān)推薦意見。腸造口臨床實(shí)踐指南健康教育相關(guān)推薦意見的信息提取詳見表2。

表2 腸造口臨床實(shí)踐指南健康教育相關(guān)推薦意見的信息提取

2.3 最佳腸造口臨床實(shí)踐指南健康教育相關(guān)推薦意見的整合 由于指南中健康教育推薦意見較為相似或重復(fù)，為精簡(jiǎn)指南健康教育推薦意見條目數(shù)，保障循證實(shí)踐研究的科學(xué)性和嚴(yán)謹(jǐn)性，推進(jìn)健康教育推薦意見的臨床適用，邀請(qǐng)8 名臨床造口護(hù)理專家、臨床胃腸護(hù)理專家、臨床造口診療專家和循證護(hù)理專家對(duì)指南健康教育推薦意見的合理性進(jìn)行評(píng)價(jià)并整合推薦意見。

2.3.1 專家選擇 ①臨床造口護(hù)理專家要求為本科及以上學(xué)歷，主管護(hù)師及以上職稱，從事造口?？谱o(hù)理工作10 年及以上或?yàn)橐颜J(rèn)證的造口?？谱o(hù)士；②臨床胃腸護(hù)理專家要求為本科及以上學(xué)歷，副主任護(hù)師及以上職稱，從事胃腸?？谱o(hù)理工作10 年及以上；③臨床造口診療專家要求具有碩士及以上學(xué)歷，副教授及以上職稱，從事造口專科相關(guān)醫(yī)療工作10 年及以上；④循證護(hù)理專家要求為博士學(xué)歷，副教授及以上職稱，從事循證護(hù)理相關(guān)研究。8 名專家權(quán)威系數(shù)詳見表3。

表3 專家權(quán)威系數(shù)表

2.3.2 意見整合原則 研究者在保存指南推薦意見信息完整的基礎(chǔ)上，結(jié)合循證護(hù)理專家意見構(gòu)建出意見整合原則。①相同/相似推薦意見：發(fā)表時(shí)間相同則保留較高級(jí)別推薦意見；發(fā)表時(shí)間不同則保留最新指南中的推薦意見；發(fā)表時(shí)間和級(jí)別均相同，分析不同推薦意見，內(nèi)容互補(bǔ)，整理形成新意見條目。②主題相同但內(nèi)容不同推薦意見：內(nèi)容互補(bǔ)，相互整合。

2.3.3 意見整合結(jié)果 為了便于調(diào)查對(duì)象理解推薦意見，部分意見條目加入指南中推薦意見的解釋內(nèi)容。最終整合形成33 條健康教育推薦意見，包括政策支持（4 條）、教育原則（3 條）、術(shù)前護(hù)理（5 條）、術(shù)后護(hù)理（15條）、延續(xù)性護(hù)理（3 條）、護(hù)理計(jì)劃（3 條）6 個(gè)主題。具體內(nèi)容見表4。

表4 整合后的33 條健康教育推薦意見

（續(xù)表）

3 最佳腸造口臨床實(shí)踐指南健康教育相關(guān)推薦意見內(nèi)容分析

3.1 教育者方面 5 篇指南略有不同，但均認(rèn)可造口專科護(hù)士的主體作用。此外，RNAO 和ERAS 指南還指出教育者的范疇不僅包括造口專科護(hù)士，還涵蓋相關(guān)醫(yī)護(hù)人員。

3.2 教育對(duì)象方面 5 篇指南意見不一，但均認(rèn)可病人是被教育的主體。此外，WCET 指南強(qiáng)調(diào)在可能的情況下對(duì)家屬進(jìn)行教育，ERAS 指南鼓勵(lì)家人和照顧者參與其中。

3.3 教育形式方面 指南提供了口頭教育、書面教育、視頻教育、操作示范教育、電子信息化教育等多種途徑。5 篇指南均提倡對(duì)腸造口病人進(jìn)行綜合性的護(hù)理評(píng)估，但尚缺乏對(duì)病人健康教育的針對(duì)性評(píng)估。RNAO 和ERAS 指南認(rèn)為應(yīng)由造口護(hù)士對(duì)腸造口病人及其家人定期進(jìn)行評(píng)估和隨訪，以減少病人和家屬的心理壓力，預(yù)防并發(fā)癥，提高病人生命質(zhì)量。

3.4 教育時(shí)機(jī)方面 5 篇指南的健康教育推薦意見關(guān)注了術(shù)前、術(shù)后2 個(gè)階段。Gulbiniene 等[20]研究顯示：術(shù)前健康教育對(duì)病人生命質(zhì)量相關(guān)因素的改善均有積極效果。Colwell 等[21]發(fā)現(xiàn)：實(shí)施造口術(shù)前專科健康教育能提高病人結(jié)局指標(biāo)（生命質(zhì)量、護(hù)理技術(shù)和適應(yīng)水平等）。Younis 等[22]研究顯示：術(shù)前健康教育能有效減少病人住院時(shí)間。在我國(guó)，有學(xué)者將腸造口病人健康教育分為手術(shù)前后2 個(gè)階段[23]，也有學(xué)者將腸造口病人健康教育分為術(shù)前、術(shù)后和康復(fù)期3 個(gè)階段，術(shù)前、術(shù)后和出院前3 個(gè)階段或手術(shù)前、圍術(shù)期、康復(fù)期3個(gè)階段[1,24-25]。且從臨床實(shí)際干預(yù)狀況來看，我國(guó)臨床護(hù)士較關(guān)注腸造口病人的術(shù)后教育，術(shù)前宣教內(nèi)容缺乏[8]。而Chaudhri 等[26]的隨機(jī)對(duì)照研究顯示：相較于傳統(tǒng)術(shù)后健康教育，造口病人的術(shù)前社區(qū)聚集教育更為有效，其可減少造口并發(fā)癥，提高病人造口適應(yīng)水平，縮短住院時(shí)間，減少病人健康副作用。提示，我國(guó)醫(yī)護(hù)人員有必要明確健康教育時(shí)機(jī)，重視術(shù)前健康教育。

3.5 教育內(nèi)容 依據(jù)手術(shù)時(shí)間，腸造口病人的健康教育分為術(shù)前和術(shù)后2 部分。5 篇指南健康教育推薦意見提到的教育內(nèi)容較為一致，但表述略有不同。

3.5.1 術(shù)前教育內(nèi)容 RNAO 指南涵蓋造口?？谱o(hù)士訪問、造口定位、應(yīng)用手術(shù)教育手冊(cè)、造口用品樣品宣講以及觀看造口視頻等健康教育內(nèi)容。WOCN 指南提到要向病人簡(jiǎn)要描述術(shù)后生活方式的調(diào)整并關(guān)注病人心理準(zhǔn)備。WCET 指南指明術(shù)前教育內(nèi)容應(yīng)包括造口解釋、造口定位、手術(shù)過程、術(shù)后造口管理等。而ERAS 指南更加細(xì)致地歸納、總結(jié)了術(shù)前教育內(nèi)容，并細(xì)致闡述了造口操作的練習(xí)步驟，且其推薦強(qiáng)度為A 級(jí)或B 級(jí)。除CAET 指南未涉及術(shù)前教育內(nèi)容，其余4 篇指南均闡述了術(shù)前教育對(duì)腸造口病人的重要性，并建議醫(yī)護(hù)人員對(duì)病人及其家屬/照顧者（在可能的情況下）進(jìn)行術(shù)前腸造口教育。

3.5.2 術(shù)后教育內(nèi)容 CAET 和WCET 指南涉及內(nèi)容較少，包括應(yīng)關(guān)注病人營(yíng)養(yǎng)及藥物攝入等問題。RNAO 指南涉及的教育內(nèi)容包括出院前記錄腸造口術(shù)后病人造口狀態(tài)和排泄類型，病人及其家屬需要掌握造口護(hù)理技能，觀看造口護(hù)理視頻和學(xué)習(xí)教育手冊(cè)（如果術(shù)前未完成）等，出院后關(guān)注病人的衣、食、住、行以及造口產(chǎn)品的購買和使用、延續(xù)性社會(huì)支持等。WOCN 指南涉及的術(shù)后教育推薦意見較為全面，包括13 項(xiàng)具體內(nèi)容，主要內(nèi)容與RNAO 指南和ERAS 指南較為一致，此外，該指南還關(guān)注了術(shù)后病人身體意象、抑郁、焦慮、悲傷等心理問題以及社會(huì)/娛樂問題(工作和娛樂)和夫妻生活等問題的健康教育。

4 我國(guó)腸造口病人健康教育的不足之處

相較于國(guó)外最佳腸造口專科護(hù)理臨床實(shí)踐指南的腸造口病人健康教育推薦意見而言，我國(guó)關(guān)于腸造口病人健康教育的相關(guān)手冊(cè)對(duì)臨床實(shí)踐具有一定指導(dǎo)作用，但部分內(nèi)容來源不明，缺乏科學(xué)性，還有待進(jìn)一步完善。2011 年我國(guó)衛(wèi)生部頒布臨床實(shí)踐指南[27]提出“對(duì)造口病人進(jìn)行日常生活指導(dǎo)”的建議，但具體指導(dǎo)內(nèi)容未明確，未說明建議的證據(jù)來源?！冬F(xiàn)代傷口與腸造口臨床護(hù)理實(shí)踐》[28]《造口傷口臨床護(hù)理實(shí)踐》[1]《造口護(hù)理手冊(cè)》[29]及《腸造口護(hù)理指引》[30]中含有腸造口健康教育相關(guān)知識(shí)，但在營(yíng)養(yǎng)藥物治療、身體形象與親密關(guān)系以及社會(huì)資源支持等方面還有所欠缺，相關(guān)內(nèi)容未說明證據(jù)來源，證據(jù)支持較缺乏。此外，有研究顯示：我國(guó)對(duì)腸造口病人的健康教育內(nèi)容多源于醫(yī)護(hù)人員個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，缺乏科學(xué)性[9]以及對(duì)國(guó)外最佳證據(jù)的臨床應(yīng)用，因此，有必要借鑒國(guó)外最佳的臨床實(shí)踐指南的腸造口病人健康教育推薦意見進(jìn)行應(yīng)用研究，以提高我國(guó)的腸造口病人健康教育臨床實(shí)踐水平，推進(jìn)我國(guó)造口?？谱o(hù)理的持續(xù)發(fā)展。

5 小結(jié)

本研究分析的5 篇指南均為近年來基于循證方法制定的A 級(jí)腸造口?？谱o(hù)理臨床實(shí)踐指南，其在腸造口病人健康教育方面涉及內(nèi)容較為全面，證據(jù)質(zhì)量等級(jí)較高，對(duì)我國(guó)腸造口病人的健康教育實(shí)踐具有一定參考價(jià)值。但由于我國(guó)與指南頒布國(guó)家存在國(guó)情、文化差異，研究者和臨床實(shí)踐人員在指南健康教育推薦意見應(yīng)用環(huán)節(jié)應(yīng)注意，不可直接照搬國(guó)外指南內(nèi)容[30]，必須基于試點(diǎn)病房進(jìn)行本土化改造。此外，5 篇指南的部分健康教育推薦意見較為寬泛，缺乏可操作性，其臨床應(yīng)用還存在一定阻礙。研究者將在下一步研究中嘗試將前期整合的健康教育推薦意見進(jìn)行臨床適用性評(píng)價(jià)，從而為腸造口病人健康教育推薦意見的臨床應(yīng)用研究奠定基礎(chǔ)。