ICU環(huán)境壓力源和認知情緒調(diào)節(jié)策略對ICU轉(zhuǎn)出病人創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的路徑關(guān)系

馬佳佳，謝豐軍，田 潤，王 芳，趙 璇

（西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院,陜西710061）

重癥監(jiān)護病房（intensive care unit,ICU）作為醫(yī)院救治危重癥病人的主要場所，在給病人提供良好的監(jiān)護和急救條件的同時，也會給病人帶來巨大的壓力感[1]。研究表明，ICU 環(huán)境，如醫(yī)護人員多、持續(xù)人工照明和高噪音、機械通氣導(dǎo)致無法有效地語言溝通、與家屬分離、頻繁的醫(yī)療護理操作等，會給病人的生理和心理造成嚴重影響，使病人產(chǎn)生不同程度的緊張、恐懼和焦慮情緒，甚至可能發(fā)生創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（post-traumatic stress disorder, PTSD）和 認 知 行 為 改 變[2]。PTSD 是指個體遭遇威脅性、災(zāi)難性的創(chuàng)傷事件后發(fā)生的長期、持續(xù)的身心障礙[3]。文獻報道：ICU 轉(zhuǎn)出病人PTSD 發(fā)生率為5%～55%[4-5]，嚴重影響病人出院后的正常工作與生活[5-6]。認知情緒調(diào)節(jié)是個體在面對超出自身應(yīng)對能力的負性生活事件以及有關(guān)的情緒困擾時做出的認知努力[7]。認知情緒調(diào)節(jié)策略在負性生活事件和心理障礙中發(fā)揮重要的中介作用[8]。本研究以ICU 轉(zhuǎn)出病人為對象，旨在探討ICU 環(huán)境壓力源、認知情緒調(diào)節(jié)策略和PTSD 三者之間的路徑關(guān)系，并為進一步進行PTSD 有效臨床干預(yù)提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用方便抽樣法于2018 年6 月—2018 年12 月選取西安市某三級甲等醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科的ICU 轉(zhuǎn)出病人作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18 歲；②ICU 住院時間≥72 h；③ICU 住院期間采用機械通氣治療；④自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①未達到ICU 轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)，自行要求轉(zhuǎn)出或出院；②患有惡性腫瘤或其他嚴重慢性??；③有精神病史；④溝通不暢。對25 例ICU 轉(zhuǎn)出病人的預(yù)調(diào)查結(jié)果顯示：其ICU 環(huán)境壓力 和PTSD 得 分 分 別 為（3.02±0.73）分 和（2.34±0.65）分。根據(jù)樣本量計算公式N=uα2σ2/δ2，α=0.05，uα=1.96，容許誤差δ=0.1，計算得樣本量為205 例和163 例。兩者取較大值，并考慮抽樣誤差后，擴大10%樣本量，確定本研究的最小樣本量為226 例。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 包括年齡、婚姻狀況、文化程度、醫(yī)療費用支付方式、ICU 住院時間等。

1.2.2 中文版ICU 環(huán)境壓力源量表 原量表由Ballard[9]編制，Cornock[10]于1998 年對原量表進行完善與修訂，蘇麗靜等[11]于2018 年對修改后量表進行漢化、文化調(diào)適和信效度檢驗。中文版ICU 環(huán)境壓力源量表共8 個維度42 個條目，其中醫(yī)護行為9 個條目，睡眠-視聽覺問題7 個條目，固定4 個條目，氣管置管3個條目，隔離3 個條目，醫(yī)患溝通3 個條目，認知問題9個條目，家庭壓力4 個條目。條目采用0～4 級評分，未經(jīng)歷該壓力源計0 分，無壓力計1 分，輕度壓力計2 分，中度壓力計3 分，重度壓力計4 分?？偡?～168 分，分數(shù)越高，代表ICU 環(huán)境對病人造成的壓力越大。預(yù)試驗中量表Cronbach′s α 系數(shù)為0.87。

1.2.3 創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙量表-平民版 該量表由美國創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙中心于1994 年編制[12]。量表共3 個維度17 個條目，其中重新體驗癥狀群5 個條目，回避/麻木癥狀群7 個條目，警覺性增高癥狀群5 個條目。條目采用1～5 級評分，一點也不計1 分，有一點計2 分，中度的計3 分，相當(dāng)程度的計4 分，極度的計5 分?？偡?7～85 分，得分越高，說明受試者發(fā)生PTSD 的可能性越大，≥38 分者PTSD 癥狀陽性[13]。該量表是目前最常用的PTSD 篩查工具之一。預(yù)試驗中的量表Cronbach′s α 系數(shù)為0.85。

1.2.4 中文版認知情緒調(diào)節(jié)問卷 該問卷由朱熊兆等[14]于2007 年引進英文版問卷后修訂而成，具有良好信效度。問卷共自我責(zé)難、災(zāi)難化、沉思、責(zé)難他人、積極重新關(guān)注、重新關(guān)注計劃、積極重新評價、理性分析和接受9 個維度、36 個條目，其中前4 個維度為非適應(yīng)性調(diào)節(jié)策略，后5 個維度為適應(yīng)性調(diào)節(jié)策略；每個維度各4 個條目，采用1～5 級評分，從不計1 分，幾乎不計2分，有時計3 分，幾乎總是計4 分，總是計5 分。維度得分越高，說明受試者越可能使用該策略應(yīng)對困境或不良事件。預(yù)試驗中量表Cronbach′s α 系數(shù)為0.89。

1.3 調(diào)查方法 研究者于病人轉(zhuǎn)出ICU 當(dāng)天或第2天發(fā)放問卷，并采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語對本研究的目的、意義、問卷填寫注意事項和匿名原則進行說明。獲得研究對象知情同意后發(fā)放問卷，并于1 h 后回收問卷。對于無法自行書寫的病人，研究者逐條詢問后代為填寫。本研究共發(fā)放問卷247 份，回收有效問卷232 份，問卷有效回收率為93.9%。

2 結(jié)果

2.1 病人一般資料 ICU 轉(zhuǎn)出病人年齡25～64（45.86±12.18）歲；已婚144 例（62.1%）；專科及以上文化程度101 例（43.5%）；城鎮(zhèn)居民醫(yī)保152 例（65.5%）；ICU 住院時間3～22 d，中位數(shù)為7 d。

2.2 ICU 轉(zhuǎn)出病人環(huán)境壓力源、PTSD 及認知情緒調(diào)節(jié)策略得分現(xiàn)狀 ICU 轉(zhuǎn)出病人的ICU 環(huán)境壓力源條目均分為（2.95±0.81）分，接近中度壓力。均分最高的3 個維度分別為認知問題、睡眠-視聽覺問題和固定。病人PTSD 總分為（37.27±7.39）分，≥38 分者81例，占34.9%。各維度均分從高到低為警覺性增高、重新體驗和回避/麻木。病人認知情緒調(diào)節(jié)策略中均分最高的3 條策略為災(zāi)難化、自我責(zé)難和積極重新關(guān)注。ICU 轉(zhuǎn)出病人環(huán)境壓力源、PTSD 及認知情緒調(diào)節(jié)策略得分現(xiàn)狀詳見表1。

表1 ICU 轉(zhuǎn)出病人環(huán)境壓力源、PTSD 及認知情緒調(diào)節(jié)策略得分現(xiàn)狀（±s，n=232） 單位：分

表1 ICU 轉(zhuǎn)出病人環(huán)境壓力源、PTSD 及認知情緒調(diào)節(jié)策略得分現(xiàn)狀（±s，n=232） 單位：分

項目ICU 環(huán)境壓力源 總分認知問題睡眠-視聽覺問題固定氣管置管家庭壓力醫(yī)患溝通醫(yī)護行為隔離PTSD 總分警覺性增高重新體驗回避/麻木認知情緒調(diào)節(jié)策略 災(zāi)難化自我責(zé)難積極重新關(guān)注理性分析責(zé)難他人沉思積極重新評價接受重新關(guān)注計劃條目數(shù)42 9 7 4 3 4 3 9 3 17 5 5 7 4 4 4 4 4 4 4 4 4得分122.01±28.57 27.33±5.38 20.89±4.31 12.48±2.80 9.02±2.97 11.14±3.28 8.61±2.11 24.20±5.85 8.34±2.16 37.27±7.39 12.59±2.54 11.46±2.33 13.22±2.82 13.74±2.69 12.54±2.47 11.63±2.31 11.50±2.36 11.18±2.11 10.68±2.12 10.07±2.03 9.66±1.97 9.48±1.92條目均分2.95±0.81 3.18±0.74 3.07±0.65 3.01±0.78 2.96±0.72 2.86±0.77 2.82±0.64 2.77±0.63 2.73±0.68 2.24±0.52 2.40±0.51 2.18±0.43 1.97±0.41 3.31±0.65 3.10±0.63 2.94±0.60 2.82±0.53 2.78±0.56 2.55±0.51 2.49±0.47 2.38±0.43 2.32±0.48

2.3 ICU 轉(zhuǎn)出病人環(huán)境壓力源、PTSD 及認知情緒調(diào)節(jié)策略間的相關(guān)性分析 從表2 可見，ICU 環(huán)境壓力源與PTSD 呈正相關(guān)（P＜0.05）；ICU 環(huán)境壓力源與認知情緒調(diào)節(jié)策略中的災(zāi)難化、自我責(zé)難呈正相關(guān)（P＜0.05），與積極重新關(guān)注、理性分析呈負相關(guān)（P＜0.05）；PTSD 與認知情緒調(diào)節(jié)策略中的災(zāi)難化、自我責(zé)難、責(zé)難他人呈正相關(guān)（P＜0.05），與積極重新關(guān)注、理性分析、積極重新評價呈負相關(guān)（P＜0.05），即ICU環(huán)境壓力源、PTSD 與認知情緒調(diào)節(jié)策略中的災(zāi)難化、自我責(zé)難、積極重新關(guān)注、理性分析均存在相關(guān)性。

2.4 認知情緒調(diào)節(jié)策略在ICU 環(huán)境壓力源與PTSD間的多重中介效應(yīng) 對ICU 環(huán)境壓力源、PTSD 以及認知情緒調(diào)節(jié)策略中的災(zāi)難化、自我責(zé)難、積極重新關(guān)注和理性分析等變量進行探索性因子分析（未旋轉(zhuǎn)）。Harman 單因子檢驗結(jié)果顯示：共抽取多個因子，且第一因子的方差貢獻率為15.382%，低于40%，可認為這些變量之間不存在明顯的共同方法偏差。

使用Amos 21.0 構(gòu)建多重中介效應(yīng)模型后發(fā)現(xiàn)，自我責(zé)難和積極重新關(guān)注對PTSD 的影響不顯著（P＜0.05），其刪除后的結(jié)構(gòu)方程圖擬合良好：卡方值與自由度比值（χ2/df）=3.367，標(biāo)準(zhǔn)化殘差均方根（SRMR）=0.046，近似誤差均方根（RMSEA）=0.045，相對適合度 指 標(biāo)（CFI）=0.946，Tucker-Lewis 指 數(shù)（TLI）=0.940，擬合優(yōu)度指數(shù)（GFI）=0.958，基準(zhǔn)化適合度指標(biāo)（NFI）=0.970，簡約性已調(diào)整基準(zhǔn)化適合度指標(biāo)（PNFI）=0.507。刪除自我責(zé)難和積極重新關(guān)注后的多重中介效應(yīng)的結(jié)構(gòu)方程模型圖見圖1。

采用偏差校正非參數(shù)百分位Bootstrap 程序?qū)?zāi)難化和理性分析的中介效應(yīng)的顯著性進行檢驗，從原始數(shù)據(jù)中重復(fù)隨機抽取5 000 個Bootstrap 樣本，計算95% 可信區(qū)間（CI），結(jié)果見表3。各路徑系數(shù)的95%CI 均不含0，驗證了災(zāi)難化和理性分析在ICU 環(huán)境壓力源和PTSD 之間的多重中介作用。中介效應(yīng)為0.20，占總效應(yīng)量的41.67%。

表2 ICU 轉(zhuǎn)出病人環(huán)境壓力源、PTSD 及認知情緒調(diào)節(jié)策略間的相關(guān)性分析（r 值）

圖1 多重中介效應(yīng)的結(jié)構(gòu)方程模型圖

表3 多重中介效應(yīng)檢驗的Bootstrap 分析及效應(yīng)量

3 討論

3.1 ICU 轉(zhuǎn)出病人對ICU 環(huán)境存在中度壓力，尤其是認知問題、睡眠-視聽覺問題和固定方面 本研究中轉(zhuǎn)出病人的ICU 環(huán)境壓力源條目均分為（2.95±0.81）分，總體接近中度壓力水平。各維度中認知問題、睡眠-視聽覺問題和固定條目均分較高，尤其是認知問題，如時間空間的混亂、陌生的儀器、疼痛、隱私問題是病人感知的主要壓力源之一。研究表明：受ICU 治療、護理、藥物使用、低氧血癥、血壓異常、糖代謝紊亂等多種因素影響，約1/3 的ICU 轉(zhuǎn)出病人存在中度至重度的認知障礙[15]，其中，機械通氣病人認知障礙發(fā)生率更高[16]，且認知障礙在病人出院后的1 年甚至更長時間內(nèi)持續(xù)存在[17]。認知問題既是病人的壓力來源之一，也是病人ICU 住院經(jīng)歷的結(jié)果之一。若醫(yī)護人員沒有在早期及時采取認知干預(yù)措施，不僅可能加重病人

3.2 ICU 轉(zhuǎn)出病人PTSD 水平較高 隨著重癥醫(yī)學(xué)的飛速發(fā)展，ICU 轉(zhuǎn)出病人急劇增多。研究者越來越關(guān)注ICU 病人出院后的身心健康和長期結(jié)局。心理創(chuàng)傷是ICU 轉(zhuǎn)出病人最常見的心理問題之一，也是ICU 后綜合征[20]的重要組成部分。本研究中ICU 轉(zhuǎn)出病人的PTSD 癥狀陽性率為34.9%，高于以往文獻報道結(jié)果[13]，可能與本研究選取的均為采取機械通氣治療的ICU 病人有關(guān)[21]。一般而言，機械通氣病人的病情較為復(fù)雜、嚴重，相較于未使用機械通氣的病人，預(yù)后較差[22]，易出現(xiàn)恐懼感和絕望感[23]，也易出現(xiàn)精神障礙、思維紊亂及其他行為和動作異常[24]。現(xiàn)有研究已證實，PTSD 在ICU 轉(zhuǎn)出病人中具有長期存在的趨勢，且可導(dǎo)致病人嚴重的心理痛苦和精神障礙[25]。因此，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在早期針對ICU 病人進行心理干預(yù)，降低其心理創(chuàng)傷水平，以提高病人長期生存質(zhì)量。

3.3 ICU 環(huán)境壓力可影響轉(zhuǎn)出病人的PTSD 水平，且災(zāi)難化和理性分析的認知調(diào)節(jié)策略在兩者間起多重中介作用 黃麗等[13,26]研究顯示：認知、睡眠問題、氣管置管等ICU 環(huán)境壓力源可明顯影響ICU 轉(zhuǎn)出病人的PTSD 水平。本研究也證實：ICU 環(huán)境壓力源是病人PTSD 水平的影響因素之一。其原因可能是ICU 環(huán)境壓力一方面可增高病人的焦慮情緒[2]，另一方面也可導(dǎo)致病人對各種異常情況的警覺性增高，進而導(dǎo)致病人PTSD 水平增高。但環(huán)境壓力源對病人PTSD 水平的影響也并非不可改變，PTSD 癥狀發(fā)生與否與個體對創(chuàng)傷事件的認知評價和應(yīng)對方式密切相關(guān)[27]，個體的認知情緒調(diào)節(jié)策略偏好，可在壓力源與心理應(yīng)激反應(yīng)之間起到明顯的中介作用。本研究結(jié)果顯示：對ICU 環(huán)境壓力感知越強烈的個體，越容易使用災(zāi)難化的認知調(diào)節(jié)策略，主觀意識內(nèi)將ICU 住院經(jīng)歷的不利因素過分夸大，并對正在進行的治療、護理和將來的預(yù)后產(chǎn)生強烈的擔(dān)憂；同時，災(zāi)難化的調(diào)節(jié)策略也易使病人沉浸于疾病及治療帶來的負面影響中，從而導(dǎo)致較高的心理創(chuàng)傷和心理障礙水平。而對ICU 環(huán)境壓力感知較低的個體，容易理性客觀的分析疾病及ICU 住院經(jīng)歷帶來的可能后果，同時，理性分析的調(diào)節(jié)策略也的心理壓力，也可能導(dǎo)致病人出院后的認知障礙。此外，睡眠問題、身體的束縛和活動受限也是導(dǎo)致病人壓力感知的主要來源之一，與國內(nèi)外多項研究結(jié)果[18-19]相似。過高的ICU 環(huán)境壓力會使病人產(chǎn)生緊張、焦慮和恐懼等不良情緒，對病人身心造成嚴重打擊，反應(yīng)強烈的病人甚至?xí)霈F(xiàn)精神心理障礙[17]，應(yīng)引起廣大ICU 醫(yī)務(wù)工作者的注意。有助于幫助病人保持積極、樂觀的情緒狀態(tài)，并產(chǎn)生努力改變的心理傾向，幫助病人降低PTSD 水平。醫(yī)務(wù)人員可采取措施改善ICU 的物理與人文環(huán)境，降低病人的壓力感知，如改變報警鈴聲，在病情允許的情況下盡早拔除管道，制定科學(xué)、人文的探視制度，關(guān)注并改善病人疼痛、口渴等常見生理問題等，從而指導(dǎo)病人關(guān)注ICU 住院經(jīng)歷所帶來的正面影響，幫助其理性分析ICU 住院經(jīng)歷，以降低其心理應(yīng)激水平。

總之，轉(zhuǎn)出病人的ICU 環(huán)境壓力對PTSD 水平存在直接效應(yīng)，但也可通過災(zāi)難化和理性分析的認知情緒調(diào)節(jié)策略間接對PTSD 水平產(chǎn)生影響。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)關(guān)注病人的ICU 環(huán)境壓力感知情況，引導(dǎo)病人采取積極的理性分析策略，并及早采取適宜的干預(yù)措施，降低ICU 轉(zhuǎn)出病人的PTSD 水平，改善其生活質(zhì)量。