圍手術(shù)期高血糖患者胰島素泵應(yīng)用管理路徑的構(gòu)建

黃潔微 李艷萍 盧筱華 周佩如 陳偉菊 周燕 陳曉宇 劉雪彥 陳慶玲 黃定一 焦根龍 鐘敏珍

(1.暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣東 廣州 510630；2.暨南大學(xué)護(hù)理學(xué)院，廣東 廣州 510632)

圍手術(shù)期高血糖是指住院期間手術(shù)患者任意時(shí)點(diǎn)的靜脈血漿葡萄糖>7.8 mmol/L。圍手術(shù)期高血糖與患者的預(yù)后密切相關(guān)，可增加患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。研究[1]表明，圍手術(shù)期高血糖與患者術(shù)后早期不良事件(感染、死亡、并發(fā)癥等)有關(guān)。血糖管理是外科患者圍手術(shù)期綜合管理的內(nèi)容之一，胰島素泵治療是到目前為止最佳的控制高血糖的胰島素治療方式[2]?！吨袊葝u素泵治療指南2014版》強(qiáng)調(diào)糖尿病患者圍手術(shù)期的血糖控制是短期胰島素泵治療的適應(yīng)證[3]。臨床路徑是針對患者管理無序狀況進(jìn)行的一種優(yōu)化、簡化和增效的管理。其結(jié)果是建立一套標(biāo)準(zhǔn)化治療模式，最終起到規(guī)范醫(yī)療行為、減少變異、降低成本、提高質(zhì)量的作用[4]。我院2016年1月起將應(yīng)用胰島素泵治療高血糖患者的項(xiàng)目推廣到手術(shù)科室，對圍手術(shù)期患者的血糖進(jìn)行有效管理，取得較好效果[5]。然而，由于?？频木窒扌?，手術(shù)科室醫(yī)護(hù)人員對高血糖患者管理經(jīng)驗(yàn)欠缺，在胰島素泵使用過程中存在諸多問題，如胰島素輸注障礙、餐時(shí)漏輸注、輸注不正確等，這些都可能導(dǎo)致患者血糖波動，發(fā)生低血糖，影響預(yù)后。故在臨床中，須有一套完整及詳細(xì)的圍手術(shù)期高血糖患者胰島素泵應(yīng)用管理路徑(簡稱“管理路徑”)，以確保圍手術(shù)期高血糖患者胰島素泵使用的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、同質(zhì)化，保證圍手術(shù)期高血糖患者血糖的達(dá)標(biāo)，規(guī)避醫(yī)療、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。

1 資料與方法

1.1成立“管理路徑”研究小組 小組成員由1名糖尿病?？浦魅?、2名糖尿病?？漆t(yī)生、2名糖尿病護(hù)理專家、2名糖尿病專科護(hù)士長、3名糖尿病?？乒鼙米o(hù)士、2名外科醫(yī)生，1名營養(yǎng)師、多名手術(shù)科室糖尿病聯(lián)絡(luò)護(hù)士、多名手術(shù)科室責(zé)任護(hù)士、2名糖尿病?？蒲芯糠较虻淖o(hù)理研究生組成。該小組成員均系統(tǒng)學(xué)習(xí)過循證醫(yī)學(xué)相關(guān)理論及臨床路徑制定的相關(guān)知識。

1.2明確“管理路徑”的適用范圍 “管理路徑”適用對象為進(jìn)行擇期手術(shù)，手術(shù)大小為普通大、中、小手術(shù)圍手術(shù)期高血糖的患者[6]，包括已經(jīng)診斷糖尿病的患者、未被診斷糖尿病的患者、應(yīng)激性高血糖的患者[7]。

1.3確定構(gòu)建“管理路徑”的依據(jù)與方法 首先對國內(nèi)外圍手術(shù)期高血糖患者的管理、圍手術(shù)期高血糖患者使用胰島素泵治療、相關(guān)胰島素泵治療指南、胰島素泵治療護(hù)理管理規(guī)范等相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)的檢索和綜述。根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)，結(jié)合我國國情、院內(nèi)血糖管理現(xiàn)狀、我院圍手術(shù)期血糖管理的經(jīng)驗(yàn)，通過規(guī)范分析、歸納總結(jié)、病例回顧、小組會議等，構(gòu)建基于循證的圍手術(shù)期高血糖患者胰島素泵應(yīng)用管理路徑。

1.3.1文獻(xiàn)研究 以“圍手術(shù)期”“高血糖”“糖尿病”“胰島素泵”“管理路徑”“管理”“指南”“專家共識”及相應(yīng)的英文“perioperative period”“Perioperative”“hyperglycemia”“diabetes mellitus”“continuous subcutaneous insulin infusion ”“insulin pump”“management”“guideline”等為檢索詞，計(jì)算機(jī)檢索MEDLINE、EMBASE、中國學(xué)術(shù)期刊網(wǎng)絡(luò)出版總庫(CNKI)、維普(VIP)、萬方(Wan Fang Data)、Web of science等數(shù)據(jù)庫，檢索醫(yī)脈通指南網(wǎng)、中國臨床指南文庫、中國臨床指南協(xié)作網(wǎng)等網(wǎng)站，檢索圍手術(shù)期高血糖患者應(yīng)用胰島素泵的相關(guān)指南、專家共識等。通過指南與專家共識，確定患者圍手術(shù)期血糖控制目標(biāo)為空腹血糖或餐前血糖6.1～7.8 mmol/L，餐后2 h或不能進(jìn)食時(shí)的隨機(jī)血糖7.8～10.0 mmol/L；高血糖患者開始胰島素泵治療前需接受全面評估，對于所有既往有糖尿病史或有高血糖(>7.8 mmol/ L)的住院患者，如果最近2～3月內(nèi)未檢測糖化血紅蛋白(HbA1c)，則入院后評估其HbA1c水平、血糖控制情況?；颊咚褂玫囊葝u素為速效胰島素包括：賴脯胰島素、門冬胰島素、谷賴胰島素[8]。

1.3.2胰島素泵應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)流程的確定 本研究管理路徑的內(nèi)容主要根據(jù)中華人民共和國國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會發(fā)布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床路徑的制定與實(shí)施》[9]標(biāo)準(zhǔn)制定。本研究目的是通過有計(jì)劃地進(jìn)行醫(yī)療和護(hù)理行為，有效落實(shí)圍手術(shù)期高血糖患者胰島素泵應(yīng)用期間的血糖管理，最終改善患者的臨床結(jié)局。按照臨床路徑制定的標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合本研究的目的，進(jìn)行小組討論，對前期進(jìn)行病例回顧后，得出圍手術(shù)期高血糖患者因疾病程度、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)大小、入住科室等的差異，并未有確定的胰島素泵治療時(shí)間，最終將本研究的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用流程確定為路徑的適用對象、圍手術(shù)期高血糖的診斷依據(jù)、圍手術(shù)期高血糖患者血糖控制方案的選擇及依據(jù)、血糖控制目標(biāo)、進(jìn)入路徑的標(biāo)準(zhǔn)、退出路徑的標(biāo)準(zhǔn)、胰島素泵治療期間糖尿病?？茩z查項(xiàng)目、變異及原因分析共8個(gè)條目。

1.3.3明確“管理路徑”表單條目 按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床路徑的制定與實(shí)施》[9]標(biāo)準(zhǔn)，臨床路徑表單條目主要包括適用對象、患者基本資料(姓名、性別、年齡等)、住院號、住院日期/出院日期、標(biāo)準(zhǔn)住院日、主要診療工作、重點(diǎn)(長期/臨時(shí))醫(yī)囑、主要護(hù)理工作、病情變異記錄、醫(yī)師/護(hù)士簽名。根據(jù)研究主題方向，進(jìn)行小組討論，改住院日期/出院日期為啟用胰島素泵治療日期/停止胰島素泵治療日期；針對患者基本資料，研究組醫(yī)療專家一致認(rèn)為，患者基本信息還需加入身高、體質(zhì)量、BMI。最終確定“管理路徑”表單條目主要包括適用對象、患者的基本資料(姓名、性別、年齡等)、住院號、身高、體質(zhì)量、BMI、啟用胰島素泵治療日期/停止胰島素泵治療日期、主要診療工作、主要護(hù)理工作、病情變異記錄、醫(yī)師/護(hù)士簽名。采用項(xiàng)目時(shí)間管理的方法，建立以橫軸為時(shí)間，縱軸為診療項(xiàng)目的圍手術(shù)期高血糖患者胰島素泵應(yīng)用管理路徑文本，形成“時(shí)間—項(xiàng)目”矩陣圖。時(shí)間按照圍手術(shù)期概念分為3個(gè)階段，即手術(shù)前、手術(shù)中、手術(shù)后。按照護(hù)理項(xiàng)目細(xì)分為6個(gè)環(huán)節(jié)，即胰島素泵治療(入院當(dāng)天)、胰島素泵治療(第1天～術(shù)前1 d)、胰島素泵治療(手術(shù)當(dāng)天)、胰島素泵治療(術(shù)后第1天)、胰島素泵治療(術(shù)后第2天～撤泵前1 d)、胰島素泵治療(撤泵當(dāng)天)。形成圍手術(shù)期高血糖患者胰島素泵應(yīng)用管理路徑框架。

1.3.4規(guī)范診療護(hù)理工作內(nèi)容 根據(jù)指南、專家共識、管理規(guī)范的要求，結(jié)合前期積累的工作經(jīng)驗(yàn)和臨床胰島素泵使用期間存在的問題，確定了“管理路徑”診療護(hù)理工作內(nèi)容。主要診療工作包含手術(shù)科室管床醫(yī)生和糖尿病專科醫(yī)生在圍手術(shù)期患者胰島素泵使用期間對患者所實(shí)施的醫(yī)療決策：如血糖控制目標(biāo)、胰島素泵治療方案，確定手術(shù)時(shí)間和手術(shù)方案等。主要護(hù)理工作包含糖尿病?？乒鼙米o(hù)士和手術(shù)科室責(zé)任護(hù)士在圍手術(shù)期患者胰島素泵使用期間對患者所實(shí)施的護(hù)理內(nèi)容：如胰島素泵的安裝、每天評估患者血糖、注射部位和胰島素泵的運(yùn)行情況，每天監(jiān)測患者血糖7～8次，根據(jù)患者血糖情況、醫(yī)生醫(yī)囑，在胰島素泵上進(jìn)行胰島素基礎(chǔ)率的調(diào)整；輸注餐前大劑量胰島素；患者健康教育；撤泵后，根據(jù)患者治療方案做好健康指導(dǎo)等。

1.3.5小組討論、臨床試運(yùn)行 確定“管理路徑”“管理路徑”初稿完成后，組織研究小組成員進(jìn)行培訓(xùn)：包括如何使用、如何填寫、如何評價(jià)等，并在臨床上試運(yùn)行。結(jié)果基本能滿足臨床的需求，患者胰島素泵治療順利，圍手術(shù)期血糖控制平穩(wěn)、達(dá)標(biāo)。但曾發(fā)生手術(shù)科室責(zé)任護(hù)士在為患者輸注早餐前大劑量胰島素后，糖尿病?？漆t(yī)生與管泵護(hù)士共同查房時(shí)發(fā)現(xiàn)患者早餐后2 h血糖達(dá)14.2 mmol/L，查找原因，發(fā)現(xiàn)早餐前胰島素未輸注(可能儀器問題)，通過小組討論，在“主要護(hù)理工作”責(zé)任護(hù)士工作內(nèi)容增加了一條：“輸注后15～30 min，回顧大劑量輸注是否正確”，保證餐前大劑量的輸注完成。

2 結(jié)果

構(gòu)建了以時(shí)間-項(xiàng)目為框架的圍手術(shù)期高血糖患者胰島素泵應(yīng)用管理路徑。見圖1(掃描二維碼可見)。

圖1 圍手術(shù)期高血糖患者胰島素泵應(yīng)用管理路徑圖二維碼

3 討論

3.1管理路徑構(gòu)建的科學(xué)性 本研究構(gòu)建的管理路徑是研究小組參考圍手術(shù)期患者血糖、胰島素泵治療相關(guān)的管理指南[10]、專家共識[12]、工作指引[13]、管理規(guī)范[14]等，通過規(guī)范分析、歸納總結(jié)并結(jié)合我國國情、人群特征等制定，管理路徑中的每一個(gè)條目均由研究小組的醫(yī)療專家、護(hù)理專家、血糖管理經(jīng)驗(yàn)豐富的糖尿病?？谱o(hù)士等結(jié)合臨床血糖管理實(shí)際情況、患者特點(diǎn)，反復(fù)討論并開展12次小組共識會議后最終形成終稿，結(jié)果科學(xué)合理。

3.2管理路徑構(gòu)建的必要性 本研究前期的病例回顧結(jié)果顯示：手術(shù)科室醫(yī)護(hù)人員對圍手術(shù)期高血糖患者重視不夠，管理經(jīng)驗(yàn)欠缺，患者血糖尚未達(dá)標(biāo)便進(jìn)行手術(shù)的情況時(shí)有發(fā)生；對胰島素泵的工作原理、操作流程及觀察缺乏認(rèn)識，在胰島素泵的使用過程中面臨諸多安全問題：如胰島素輸注障礙、餐時(shí)漏輸注、胰島素泵暴露于特殊的物理環(huán)境等致胰島素泵損壞的情況。國內(nèi)學(xué)者周俊輝[15]對121例經(jīng)院內(nèi)會診需要使用胰島素泵控制血糖的非糖尿病?？苹颊哌M(jìn)行胰島素泵治療發(fā)現(xiàn)，在使用胰島素泵治療期間發(fā)生問題(包括三餐大劑量輸注不合格、胰島素泵報(bào)警、輸注管路異常等)者40例 (33.1%)。劉俊[16]對100例在非內(nèi)分泌科使用胰島素泵科室的護(hù)士進(jìn)行胰島素泵相關(guān)知識的問卷調(diào)查結(jié)果顯示，參與調(diào)查的大多數(shù)護(hù)士對使用胰島素泵期間的注意事項(xiàng)和胰島素泵的基本知識及用泵期間病情觀察等有關(guān)知識掌握不夠，部分護(hù)士對胰島素相關(guān)知識不了解，故應(yīng)加強(qiáng)對使用胰島素泵相關(guān)知識的培訓(xùn)和指導(dǎo)。手術(shù)科室醫(yī)護(hù)人員對糖尿病的認(rèn)識和健康教育缺乏系統(tǒng)性和更深層次的認(rèn)識，無法對高血糖患者進(jìn)行個(gè)體化的健康教育；而糖尿病?？漆t(yī)護(hù)人員又不能隨時(shí)動態(tài)觀察患者在使用胰島素泵過程中的病情變化和血糖控制情況。因此，構(gòu)建圍手術(shù)期高血糖患者胰島素泵應(yīng)用管理路徑，以規(guī)范醫(yī)護(hù)人員的診療、護(hù)理行為至關(guān)重要。

3.3管理路徑在臨床中具有可行性和可操作性 本院已將應(yīng)用胰島素泵治療高血糖患者的項(xiàng)目推廣到手術(shù)科室，對圍手術(shù)期患者的血糖進(jìn)行有效管理，取得較好的效果，臨床的需求越來越大，手術(shù)科室醫(yī)護(hù)人員對高血糖患者的重視程度越來越高，希望有更規(guī)范、更具體的血糖管理指引，故建立“管理路徑”在臨床是可行的。本研究建立的管理路徑，每一個(gè)條目均反映了手術(shù)科室應(yīng)用胰島素泵治療過程中的常見問題，管理路徑條目清晰，時(shí)間點(diǎn)明確，成員分工明確，在臨床具有較強(qiáng)的可操作性。

3.4管理路徑在臨床中具有有效性和完整性 胡劍華等[17]構(gòu)建了腦卒中恢復(fù)期患者康復(fù)護(hù)理路徑，按照路徑內(nèi)容為患者提供?？谱o(hù)理和康復(fù)指導(dǎo)，促進(jìn)患者肢體功能恢復(fù)，提高康復(fù)效果。本研究“管理路徑”條目的確定結(jié)合了前期圍手術(shù)期血糖管理中胰島素泵使用現(xiàn)狀，較多關(guān)注其實(shí)踐性，使醫(yī)療護(hù)理服務(wù)規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、流程化。即患者進(jìn)入管理路徑后，醫(yī)生、護(hù)士該做什么？如何做？什么時(shí)間做？均有明確規(guī)定，患者進(jìn)入管理路徑后均按照相應(yīng)的時(shí)間接受相關(guān)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，具有有效性。本“管理路徑”從醫(yī)療、護(hù)理的角度，從糖尿病專科、外科等多個(gè)學(xué)科考慮，包含了患者使用胰島素泵治療期間血糖管理、胰島素泵運(yùn)行、患者健康教育、醫(yī)護(hù)溝通等多方面內(nèi)容，由多學(xué)科協(xié)作，共同對圍手術(shù)期使用胰島素泵治療的患者進(jìn)行管理，具有一定的完整性。

下一步擬將“圍手術(shù)期高血糖患者胰島素泵應(yīng)用管理路徑”在臨床中進(jìn)行大樣本的使用研究，以探討該管理路徑的應(yīng)用效果，包括圍手術(shù)期患者血糖的達(dá)標(biāo)率、達(dá)標(biāo)時(shí)間、低血糖的發(fā)生率；與胰島素泵相關(guān)不良事件的發(fā)生情況；以及患者和醫(yī)護(hù)人員的滿意度等。