醫(yī)聯(lián)體-家庭模式對(duì)慢性阻塞性肺疾病患者健康教育的影響

高永麗，張海霞，倪曉琴

隨著人口老齡化以及空氣污染的加重，我國(guó)慢性阻塞性肺疾?。–OPD）的患病率呈逐年上升趨勢(shì)［1］，除部分出現(xiàn)急性加重癥狀，多數(shù)COPD 患者均能在社區(qū)通過(guò)有效的疾病管理使病情得到控制。 但由于社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心的人員及設(shè)施有限，多數(shù)社區(qū)COPD 患者未能得到適當(dāng)?shù)墓芾砑爸委煟?］。 近年來(lái)，隨著醫(yī)聯(lián)體模式的建立，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心可通過(guò)醫(yī)聯(lián)體得到大醫(yī)院的專(zhuān)業(yè)技術(shù)支持，更好地為社區(qū)慢性疾病患者進(jìn)行更專(zhuān)業(yè)的醫(yī)療服務(wù)［3］。 目前家庭簽約模式也已在基層醫(yī)院施行，通過(guò)家庭簽約模式進(jìn)行有針對(duì)性的管理，能夠較好的提高COPD 患者的用藥依從性，延緩疾病進(jìn)展，改善患者預(yù)后［4］。 本研究整合了醫(yī)聯(lián)體和家庭簽約兩種護(hù)理模式，既運(yùn)用了大醫(yī)院的技術(shù)資源，又通過(guò)基層醫(yī)院對(duì)COPD 患者家庭進(jìn)行有針對(duì)性的全面管理，充分利用醫(yī)療資源，為COPD 患者的康復(fù)提供保障，提升患者對(duì)慢阻肺相關(guān)知曉率，提高治療依從性，具體內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016 年8 月至2017 年8 月就診于延安大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的120 例COPD患者為研究對(duì)象，分為觀察組和對(duì)照組，每組60 例。 觀察組:男31 例，女29 例，年齡范圍56 ～81 歲，年齡（67. 1 ±3.9）歲；病程（8.6 ±3.2）年；吸煙比例66.7%。 對(duì)照組:男33 例，女27 例，年齡范圍55 ～82 歲，年齡（67.8 ±3.5）歲；病程（8.4 ±2.8）年；吸煙比例60%。 2 組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。 本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)同意。

納入標(biāo)準(zhǔn):（1）患者符合COPD 診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］；（2）患者無(wú)需住院治療，接受家庭護(hù)理；（3）患者病歷資料完整；（4）患者及家屬對(duì)本研究知情并簽署知情同意書(shū)。 排除標(biāo)準(zhǔn):（1）合并重要臟器嚴(yán)重功能不全；（2）合并惡性腫瘤或免疫系統(tǒng)異常；（3）由于精神障礙等原因不能配合研究。

1.2 護(hù)理方法 對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理干預(yù)方法。 觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用醫(yī)聯(lián)體-家庭護(hù)理模式:（1）構(gòu)建并培訓(xùn)護(hù)理小組:根據(jù)每個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)以及特長(zhǎng)，為COPD 患者構(gòu)建護(hù)理小組，每個(gè)小組成員至少5 人，包括2 名以上的主治職稱(chēng)專(zhuān)科醫(yī)師、若干專(zhuān)業(yè)護(hù)理人員。 醫(yī)師及護(hù)理人員每月前往醫(yī)聯(lián)體上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行參觀學(xué)習(xí)1 次，每周進(jìn)行1 次組內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，主要針對(duì)COPD 疾病管理；將在社區(qū)內(nèi)劃分片區(qū)，使COPD 患者的管理責(zé)任到人。 （2）個(gè)性化護(hù)理:根據(jù)患者基本病史、檢查報(bào)告以及行為習(xí)慣、文化水平等資料，建立患者健康檔案，并與家庭代表商討決定具有針對(duì)性的管理方案。 （3）病情評(píng)估:除上述電話(huà)或上門(mén)隨訪外，建立電子設(shè)備病情咨詢(xún)途徑，如微信群、微信公眾號(hào)以及QQ群。 此外，設(shè)立免費(fèi)血壓、血糖監(jiān)測(cè)服務(wù)臺(tái)；每年提供1 次優(yōu)惠體檢活動(dòng)。 （4）宣傳教育:每個(gè)COPD 患者家庭選定1 位代表（要求代表具備良好的溝通能力，有足夠的時(shí)間參與到護(hù)理的實(shí)踐中，認(rèn)真完成醫(yī)護(hù)人員布置的任務(wù)，監(jiān)督患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練和居家護(hù)理），護(hù)理人員指導(dǎo)家庭代表掌握相關(guān)的疾病知識(shí)和基本護(hù)理方法，監(jiān)督COPD 患者改正不良生活方式，規(guī)范患者用藥方法，鼓勵(lì)患者直面相關(guān)疾病，建立良好的心態(tài)；面向COPD 患者，每季度邀請(qǐng)醫(yī)聯(lián)體上級(jí)醫(yī)院相關(guān)專(zhuān)科醫(yī)師以及護(hù)理人員對(duì)疾病知識(shí)進(jìn)行講解，每月1 次由本小組自行組織人員上門(mén)進(jìn)行宣傳教育以及答疑。

1.3 觀察指標(biāo) 所有調(diào)查量表均由專(zhuān)職人員發(fā)放，患者在院內(nèi)填寫(xiě)后由專(zhuān)職人員統(tǒng)一收取。 采用重測(cè)信度法進(jìn)行問(wèn)卷的信度分析，采用單項(xiàng)與總和效度分析法進(jìn)行問(wèn)卷的效度分析。 （1）健康教育知曉情況。 護(hù)理干預(yù)前以及干預(yù)6 個(gè)月后復(fù)診時(shí)發(fā)放自制問(wèn)卷量表，評(píng)價(jià)2 組患者健康教育知曉情況，內(nèi)容包括疾病知識(shí)、治療方法、護(hù)理常識(shí)、自我護(hù)理4 個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目25 分，共100 分，分?jǐn)?shù)越高提示健康教育知曉程度越高。 經(jīng)信效度檢驗(yàn)該量表內(nèi)容效度指數(shù)為0.89，重測(cè)信度r=0.84，信效度良好。 （2）自理能力。 護(hù)理干預(yù)前及干預(yù)6 個(gè)月后復(fù)診時(shí)發(fā)放改良自我護(hù)理能力量表（ESCA）進(jìn)行調(diào)查［6］，對(duì)COPD 患者7 d 的自我管理能力進(jìn)行評(píng)價(jià)，主要內(nèi)容包括自我責(zé)任感、自我定位、自我護(hù)理、定期復(fù)診以及健康知識(shí)掌握等5 個(gè)方面，共50 個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目評(píng)分為0 至4 分，與項(xiàng)目符合程度越高得分越高，得分越高提示自我管理能力越強(qiáng)。 量表內(nèi)容效度指數(shù)為0.79，重測(cè)信度r=0.91，具有較好的信效度。 （3）生活質(zhì)量評(píng)分。 護(hù)理干預(yù)前以及干預(yù)6 個(gè)月后復(fù)診時(shí)發(fā)放WHOQOL 量表［7］進(jìn)行調(diào)查，評(píng)估患者的生活質(zhì)量，主要項(xiàng)目包括心理、生理、環(huán)境、獨(dú)立性、社會(huì)關(guān)系5 個(gè)方面，共15 分，分?jǐn)?shù)越高提示生活質(zhì)量越好。 量表內(nèi)容效度指數(shù)為0.75，重測(cè)信度r=0.78，信效度良好。 （4）服藥依從性。 護(hù)理干預(yù)6 個(gè)月后，通過(guò)詢(xún)問(wèn)患者家庭代表以及患者本人，比較2 組患者的服藥依從性，分為依從、比較依從、不依從。 服藥率達(dá)80%以上為依從，60% ～80%為較依從，60%以下為不依從。 依從率=（依從+比較依從）/總例數(shù)×100%。 依從性量表內(nèi)容效度指數(shù)為0.77，重測(cè)信度r=0.90，具有較好的信效度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用卡方檢驗(yàn)；計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（表示，采用t 檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。P ＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 健康教育知曉情況 護(hù)理前2 組患者健康教育知曉得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；護(hù)理后觀察組患者的各方面知識(shí)知曉分?jǐn)?shù)均顯著高于對(duì)照組（P ＜0.05）。 見(jiàn)表1。

表1 對(duì)照組和觀察組護(hù)理前后患者健康教育知曉得分對(duì)比（分

表1 對(duì)照組和觀察組護(hù)理前后患者健康教育知曉得分對(duì)比（分

注:與同組干預(yù)前比較aP ＜0.05，與對(duì)照組干預(yù)后比較bP ＜0.05

組別 例數(shù) 時(shí)間 疾病知識(shí) 治療方法 護(hù)理常識(shí) 自我護(hù)理 總分對(duì)照組 60 護(hù)理前 10.4 ±3.3 11.6 ±3.2 9.3 ±2.8 10.8 ±3.2 49.7 ±8.6 60 護(hù)理后 18.6 ±3.7a 17.4 ±5.2a 19.7 ±3.8a 16.8 ±5.2a 78.8 ±10.6a觀察組 60 護(hù)理前 10.6 ±4.0 11.5 ±3.4 9.5 ±2.4 10.6 ±3.4 49.5 ±7.2 60 護(hù)理后 22.8 ±5.3ab 21.8 ±3.6ab 22.5 ±4.1ab 23.1 ±2.4ab 89.6 ±7.2ab

2.2 自我管理能力與生活質(zhì)量情況 護(hù)理后觀察組ESCA、WHOQOL 評(píng)分總分高于對(duì)照組（P ＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 對(duì)照組和觀察組護(hù)理前后ESCA 和WHOQOL 評(píng)分對(duì)比（分

表2 對(duì)照組和觀察組護(hù)理前后ESCA 和WHOQOL 評(píng)分對(duì)比（分

注:與對(duì)照組比較aP ＜0.05。 ESCA 為自我護(hù)理能力量表，WHOQOL 量表為生活質(zhì)量評(píng)分

分組 例數(shù)ESCA 評(píng)分WHOQOL 評(píng)分護(hù)理前 護(hù)理后 護(hù)理前 護(hù)理后對(duì)照組 60 69.7±10.8 98.6±17.8 7.2±2.6 9.3±3.2觀察組 60 70.6±10.2 127.4±18.8a 7.9±2.7 14.3±2.5a

2.3 服藥依從性 對(duì)照組服藥依從性滿(mǎn)意程度明顯低于觀察組（P ＜0.05）。 見(jiàn)表3。

表3 對(duì)照組和觀察組護(hù)理后服藥依從性比較［例（%）］

3 討論

隨著醫(yī)聯(lián)體以及家庭簽約模式的建立，社區(qū)疾病管理迎來(lái)了新的格局。 本研究整合了醫(yī)聯(lián)體和家庭簽約2 種護(hù)理模式，觀察其對(duì)社區(qū)COPD 患者健康教育知曉率、依從性以及自我管理能力的影響。

我國(guó)大部分基層COPD 患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)不夠充分，甚至輕易聽(tīng)信某些偏方而耽誤或加重病情，無(wú)法進(jìn)行科學(xué)有效的自我護(hù)理［8］。 本研究結(jié)果顯示，健康教育知曉情況方面，觀察組知曉程度明顯優(yōu)于對(duì)照組，顯示醫(yī)聯(lián)體-家庭模式能顯著提高患者對(duì)疾病治療以及護(hù)理的認(rèn)知，增加自身知識(shí)儲(chǔ)備。 基層醫(yī)院依靠醫(yī)聯(lián)體的技術(shù)力量可獲得專(zhuān)業(yè)技術(shù)支持，實(shí)現(xiàn)對(duì)基層醫(yī)師的專(zhuān)業(yè)化指導(dǎo)和培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)水平以及執(zhí)業(yè)技能，對(duì)疾病能有更加深入的了解，獲取更多相關(guān)知識(shí)以及宣教和治療的經(jīng)驗(yàn)［9］。 此外，基層醫(yī)院通過(guò)家庭簽約模式，可更加深入的了解COPD 患者家庭的基本情況，更好的了解患者病情，與患者密切溝通，更好的對(duì)患者進(jìn)行宣教和指導(dǎo)。 本研究通過(guò)使用改良后的ESCA 量表對(duì)2 組患者的自我管理水平進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果表明，觀察組患者的自我管理能力顯著高于對(duì)照組，這與觀察組患者COPD 知識(shí)知曉度較高具有一定的關(guān)系。 觀察組患者對(duì)疾病了解更加深入，對(duì)疾病的危害具有一定的認(rèn)識(shí)，同時(shí)學(xué)習(xí)了更多的自我護(hù)理知識(shí)，更加懂得疾病管理的重要性以及如何為自己提供科學(xué)的自我護(hù)理措施。

COPD 患者由于需要長(zhǎng)期服藥，并且經(jīng)常出現(xiàn)病情變化，嚴(yán)重影響生存質(zhì)量，因此合理的管理和護(hù)理方式對(duì)患者具有重大意義［10］。 本研究顯示，觀察組患者的WHOQOL 評(píng)分明顯高于對(duì)照組，提示醫(yī)聯(lián)體-家庭模式可較好的改善患者的生活質(zhì)量。 觀察組對(duì)于COPD 患者的管理具有針對(duì)性、個(gè)性化以及更加細(xì)致化，患者更加容易接受此種護(hù)理方式，對(duì)相關(guān)知識(shí)能更加深入的學(xué)習(xí)，提升積極性，因此能夠較好的提升生活質(zhì)量。 觀察組較之于常規(guī)護(hù)理方式，醫(yī)聯(lián)體-家庭的方式富有層次感和人性化，治療過(guò)程中護(hù)患雙方合作，患方獲得了較高的信任感和安全感，可更加主動(dòng)積極的配合治療和護(hù)理。

綜上所述，采用醫(yī)聯(lián)體-家庭護(hù)理模式能顯著改善COPD患者對(duì)疾病的認(rèn)知，提高其自我管理能力，改善生活質(zhì)量，提升服藥依從性，是一種值得推廣和應(yīng)用的有效護(hù)理措施。