不同營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)方法與肝硬化腹水患者肝功能分級(jí)關(guān)系研究

李海燕，張 瑞，邵 盼，郝曉靜

肝硬化是各種慢性肝病發(fā)展的終末階段［1］。 肝硬化起病較隱匿，病情發(fā)展緩慢，常并發(fā)多種疾病，而腹水是肝硬化常見并發(fā)癥。 腹水提示患者出現(xiàn)嚴(yán)重的門脈高壓及肝功能減退，其在3 年內(nèi)的生存率不足50%，嚴(yán)重危及患者的生命安危［2-3］。 肝臟是人體代謝的主要功能器官，脂肪、蛋白質(zhì)、碳水化合物及維生素等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的合成及代謝均需在肝臟內(nèi)完成，也是多種體內(nèi)外激素物質(zhì)、血紅蛋白代謝及有毒物質(zhì)排泄的重要器官［4］。 故當(dāng)肝臟功能受損后，影響機(jī)體正常營(yíng)養(yǎng)代謝，而肝硬化相關(guān)并發(fā)癥會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)明顯的消化道癥狀，造成機(jī)體營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入量減少或營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)丟失，使大部分肝硬化腹水患者出現(xiàn)不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良［5-6］。 營(yíng)養(yǎng)不良是延長(zhǎng)患者住院時(shí)間、增加并發(fā)癥及病死率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因此臨床中針對(duì)肝硬化腹水患者及時(shí)進(jìn)行準(zhǔn)確的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，制定營(yíng)養(yǎng)支持方案，對(duì)改善預(yù)后意義重大［7］。 營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估方法主要包括體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、三頭肌皮褶厚度（triceps skinfold thickness，TSF）及上臂肌圍（upper arm muscle circumference，AMC）等傳統(tǒng)方法，也包括主觀全面評(píng)定（subjective global assessment，SGA）法、微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)定（mini-nutrition assessment，MNA）、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（nutritional risk screen，NRS）2002 等綜合評(píng)價(jià)方法，不同營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)方法均有各自的優(yōu)點(diǎn)及限制［8］。目前臨床針對(duì)不同營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)方法與肝硬化腹水患者肝功能分級(jí)關(guān)系研究較少，本研究旨在分析其相互關(guān)系，篩選適合臨床的最優(yōu)方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

提取2018 年1 月至2019 年6 月于阜陽市第二人民醫(yī)院接受治療的93 例肝硬化腹水患者病歷資料，根據(jù)Child-Pugh 肝功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)將其分為A 級(jí)組（n=24）、B 級(jí)組（n=26）、C 級(jí)組（n =43）。 A 級(jí)組男15 例，女9 例；年齡范圍43 ～76 歲，年齡（56.98 ±10.24）歲；體質(zhì)量范圍45 ～79 kg，體質(zhì)量（65.35 ±12.24）kg；原發(fā)性疾病:肝炎后肝硬化10例，酒精性肝硬化3 例，混合型肝硬化（酒精及乙型肝炎）4 例，自身免疫性肝硬化3 例，病因不明4 例。B 級(jí)組男18 例，女8 例；年齡范圍45 ～78 歲，年齡（57.01 ±10.37）歲；體質(zhì)量范圍45 ～80 kg，體質(zhì)量（66.35 ±12.41）kg；原發(fā)性疾病:肝炎后肝硬化13例，酒精性肝硬化3 例，混合型肝硬化（酒精及乙型肝炎）5 例，自身免疫性肝硬化2 例，病因不明3 例。C 組男28 例，女15 例；年齡范圍44 ～78 歲，年齡（57.24 ±10.42）歲；體質(zhì)量范圍42 ～78 kg，體質(zhì)量（66.28 ±12.25）kg；原發(fā)性疾病:肝炎后肝硬化22例，酒精性肝硬化5 例，混合型肝硬化（酒精及乙型肝炎）8 例，自身免疫性肝硬化3 例，病因不明5 例。3 組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。 本項(xiàng)研究經(jīng)院倫理委員會(huì)通過，且所有患者知情同意。

納入標(biāo)準(zhǔn):（1）均符合《肝硬化腹水及相關(guān)并發(fā)癥的診療指南》［9］中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）B 超及CT 等影像學(xué)檢查確診為肝硬化腹水，或肝穿刺可見假小葉；（3）無精神疾病，可自行完成相關(guān)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估問卷。

排除標(biāo)準(zhǔn):（1）合并II 度以上肝性腦病及門靜脈血栓；（2）合并肝癌或其他惡性腫瘤疾?。唬?）病情嚴(yán)重，無法接受相關(guān)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估；（4）伴有嚴(yán)重創(chuàng)傷、重度感染、高熱。

1.2 營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)方法

1.2.1 SGA 法 采用SGA 量表［10］，分別從飲食變化、近期體質(zhì)量下降程度、消化道癥狀、生理功能狀態(tài)、皮質(zhì)消耗程度、該疾病誘發(fā)的營(yíng)養(yǎng)需求變化、今日體質(zhì)量下降程度及體液平衡情況進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，劃分標(biāo)準(zhǔn):營(yíng)養(yǎng)良好記0 分，輕中度營(yíng)養(yǎng)不良記1 分，重度營(yíng)養(yǎng)不良記2 分，評(píng)分越高提示營(yíng)養(yǎng)狀況越差。

1.2.2 MNA 法 采用MNA 量表［11］，主要通過人體測(cè)量評(píng)定（上臂圍、BMI、小腿圍、AMC 及近3 個(gè)月體質(zhì)量丟失情況）、整體評(píng)定（心理、生活、醫(yī)療、用藥及疾病狀況）、膳食評(píng)定（每日攝食量、食欲及攝食行為模式）及主觀評(píng)定（患者自身及他人對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀況及健康的評(píng)價(jià)）4 部分進(jìn)行評(píng)分，共計(jì)30分，評(píng)分越低提示營(yíng)養(yǎng)狀況越差。

1.2.3 NRS 2002 法 采用NRS 2002 量表［12］，從入院營(yíng)養(yǎng)狀況、近期體質(zhì)量變化、原發(fā)疾病對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀況的影響、膳食攝入、年齡是否＞70 歲方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，總分值0 ～7 分，評(píng)分越高提示營(yíng)養(yǎng)狀況越差。

1.2.4 人體體征指標(biāo)測(cè)量方法 測(cè)量時(shí)間為每天清晨排便后，具體指標(biāo)包括:（1）BMI:精確測(cè)量身高及體質(zhì)量，計(jì)算BMI（BMI =體質(zhì)量/身高的平方），＜18.5 為營(yíng)養(yǎng)不良；（2）TSF:使用皮脂厚度計(jì)測(cè)量TSF，＞90%標(biāo)準(zhǔn)值（TSF 標(biāo)準(zhǔn)值:男性12.5 mm，女性16.5 mm）為正常；（3）AMC:使用軟尺測(cè)量上臂圍，AMC= 上臂圍-3.14 ×TSF（cm），＞90%標(biāo)準(zhǔn)值為正常（AMC 標(biāo)準(zhǔn)值:男性25.3 cm，女性23.2 cm）。

1.2.5 血液指標(biāo) 患者入院第2 天清晨空腹采靜脈血3 ml，采用美國(guó)貝克曼全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)患者血清白蛋白（albumin，ALB）、前白蛋白（prealbumin，PA）、淋巴細(xì)胞總數(shù)（total number of lymphocytes，TLC）水平。 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):ALB ＜35 g/L，PA ＜280 mg/L，TLC ＜2 ×109/L 均為營(yíng)養(yǎng)不良。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)分析軟件，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，數(shù)據(jù)采用多因素方差分析，組間兩兩比較采用SNK-q 檢驗(yàn)，P ＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 繪制ROC 曲線得到曲線下面積（AUC），評(píng)估不同營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)方法在肝硬化腹水患者肝功能分級(jí)中的預(yù)測(cè)價(jià)值，＜0.5診斷無價(jià)值，0.5 ～0.7 診斷價(jià)值較低，0.7 ～0.9 診斷價(jià)值中等，＞0.9 診斷價(jià)值高。

2 結(jié)果

2.1 不同營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)方法對(duì)3 組患者肝功能分級(jí)的結(jié)果比較

3 組BMI 方法比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；C 級(jí)組SGA、ALB、PA 法與B、A 級(jí)組，其MNA、NRS 2002、TSF、AMC、TLC 與A 級(jí)組均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0. 05）；B 級(jí)組SGA、MNA、TSF、ALB 與A 級(jí)組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。 結(jié)果見表1。

表1 不同營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)方法對(duì)3 組患者個(gè)營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)指標(biāo)結(jié)果對(duì)比

表1 不同營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)方法對(duì)3 組患者個(gè)營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)指標(biāo)結(jié)果對(duì)比

注:與A 級(jí)組相比aP ＜0.05；與B 級(jí)組相比bP ＜0.05。 SGA 為主觀全面評(píng)定，MNA 為微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)定，NRS 為營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，BMI 為體質(zhì)量指數(shù)，TSF 為三頭肌皮褶厚度，AMC 為上臂肌圍，ALB 為血清白蛋白，PA 為前白蛋白，TLC 為淋巴細(xì)胞總數(shù)

方法類別 A 級(jí)組（n=24） B 級(jí)組（n=26） C 級(jí)組（n=43） F 值 P 值SGA（分） 0.82 ±0.19 1.27 ±0.28a 1.68 ±0.36ab 6.193 0.003 MNA（分） 26.64 ±9.68 21.31 ±7.70a 18.36 ±5.46a 5.680 0.004 NRS 2002（分） 2.28 ±0.52 2.39 ±0.64 2.79 ±0.79a 5.586 0.005 BMI（kg/m2） 22.65 ±6.58 21.34 ±5.34 20.34 ±5.01 1.348 0.265 TSF（mm） 25.64 ±7.52 20.68 ±6.85a 18.54 ±5.34a 9.555 0.000 AMC（cm） 22.35 ±1.89 21.35 ±2.36 20.15 ±3.24a 5.281 0.007 ALB（g/L） 38.52 ±5.34 35.15 ±4.21a 31.64 ±3.54ab 4.383 0.005 PA（mg/L） 305.67 ±34.25 298.64 ±25.64 284.36 ±20.34ab 5.790 0.004 TLC（ ×109/L） 1.65 ±0.37 1.52 ±0.24 1.43 ±0.20a 12.361 0.000

2.2 不同營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)方法在肝功能分級(jí)中的預(yù)測(cè)價(jià)值

經(jīng)ROC 曲 線 檢 驗(yàn) 結(jié) 果 顯 示， SGA、 MNA、NRS2002、TSF、AMC、ALB、PA、TLC 營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)方法用于預(yù)測(cè)肝硬化腹水肝功能分級(jí)的曲線下面積分別為0.888、0. 787、0. 722、0. 685、0. 414、0. 768、0. 671、0.675，其中SGA 預(yù)測(cè)價(jià)值最高。 結(jié)果見表2。

表2 不同營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)方法評(píng)價(jià)肝硬化腹水肝功能分級(jí)ROC 曲線相關(guān)數(shù)據(jù)

3 討論

肝硬化疾病一旦進(jìn)入失代償期后，肝對(duì)蛋白質(zhì)、糖類及脂肪等物質(zhì)的生物轉(zhuǎn)換功能降低，機(jī)體出現(xiàn)消化紊亂癥狀，從而影響機(jī)體正常的營(yíng)養(yǎng)攝入，使內(nèi)源性蛋白減少，導(dǎo)致患者出現(xiàn)低蛋白血癥［13-14］。 此外，肝硬化引發(fā)的門靜脈高壓會(huì)誘發(fā)腹水，進(jìn)一步增加對(duì)肝功能的損傷，因此肝硬化腹水患者普遍存在不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良及肝功能代謝障礙［15］。 臨床中用于營(yíng)養(yǎng)不良評(píng)價(jià)的方法較多，其中以SGA、MNA、NRS 2002 方法應(yīng)用最為廣泛。 營(yíng)養(yǎng)不良評(píng)價(jià)方法最初用于住院患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)價(jià)，近年來已成功用于晚期肝臟患者營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)定，獲得醫(yī)患人員的認(rèn)可［16］。

肝臟是人體最大的腺體器官，在維持機(jī)體代謝穩(wěn)態(tài)中起到重要作用，而肝功能的評(píng)估對(duì)肝硬化腹水患者整體病情發(fā)展趨勢(shì)的評(píng)價(jià)尤為重要［17］。 目前，臨床中主要采用Child-Pugh 改良肝功能分級(jí)法評(píng)估肝功能，其已廣泛應(yīng)用于臨床肝硬化腹水患者的評(píng)價(jià)及臨床研究。 本研究通過根據(jù)Child-Pugh 分級(jí)方法將肝功能腹水患者分為A 級(jí)、B 級(jí)、C 級(jí)3 組，記錄不同級(jí)別患者采用不同營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)方法檢測(cè)的結(jié)果，經(jīng)繪制ROC 曲線，結(jié)果顯示SGA、MNA、NRS 2002、TSF、AMC、ALB、PA、TLC 營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)方法用于預(yù)測(cè)肝硬化腹水肝功能分級(jí)的曲線下面積分別為0.888、0. 787、0. 722、0. 685、0. 414、0. 768、0. 671、0.675，其中SGA 預(yù)測(cè)價(jià)值最高，其對(duì)應(yīng)靈敏度也最高。 原因可能如下:（1）TSF、AMC、ALB、PA、TLC 均為傳統(tǒng)的營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)方法，其中TSF、AMC 為身體測(cè)量指標(biāo)，且不受肝硬化腹水及下肢水腫等因素影響，因此適用于肝臟晚期患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)價(jià)，但人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)僅為基礎(chǔ)指標(biāo)，且受到人為檢測(cè)等因素的影響，缺乏一定靈敏度［18］；ALB、PA、TLC 均為生化檢測(cè)指標(biāo)，需靜脈取血，具有一定創(chuàng)傷性，檢測(cè)過程較為繁瑣，且易受到機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)、飲食等因素的影響，導(dǎo)致檢測(cè)靈敏度較差，且各項(xiàng)指標(biāo)評(píng)價(jià)僅根據(jù)各自的參考值進(jìn)行評(píng)價(jià)，無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致不同指標(biāo)評(píng)價(jià)得出的結(jié)論不一［19］。 （2）SGA、MNA 及NRS 2002均為綜合評(píng)估法，其中SGA 于1987 年被首次提出，在預(yù)測(cè)患者術(shù)后病死率方面具有較高診斷效能，其通過8 種不同項(xiàng)目對(duì)患者身體狀況進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，結(jié)果較為全面，且具有重復(fù)性強(qiáng)、簡(jiǎn)便易操作等特點(diǎn)。 MNA 法于1996 年提出，主要用于對(duì)機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)估，是衡量飲食及營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的有效指標(biāo)。NRS 2002 法主要適用于住院患者的營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)，簡(jiǎn)單易行，易被醫(yī)患人員所接受，臨床推廣度較大。 本研究結(jié)果亦顯示SGA、MNA 及NRS 2002 法在肝硬化腹水患者肝功能分級(jí)評(píng)價(jià)中具有較高的靈敏度。SGA 法雖具有較高診斷靈敏度，但也具有一定局限性，其主要側(cè)重于營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及身體組成的分析，尚未對(duì)機(jī)體內(nèi)的蛋白質(zhì)水平進(jìn)行評(píng)價(jià)，因此臨床應(yīng)用過程中可在使用SGA 評(píng)價(jià)肝功能分級(jí)基礎(chǔ)上，參照相關(guān)生化指標(biāo)，以進(jìn)一步提高評(píng)價(jià)準(zhǔn)確性。 本研究結(jié)果中幾種綜合檢測(cè)方法特異度均較低，可能與本研究樣本量較少有關(guān)，有待進(jìn)一步研究。