軍隊(duì)醫(yī)院扶貧工作中白內(nèi)障復(fù)明手術(shù)的療效觀察

胡佳麗，和仕仙，王秀蘭，韓邵林，方錦貴，余明華，高 玉

白內(nèi)障是目前全球致盲率最高的眼部疾病。 貧困邊遠(yuǎn)地區(qū)受醫(yī)療條件、家庭收入所限，很多患者因不能及時(shí)治療白內(nèi)障而失明，繼而導(dǎo)致貧困的進(jìn)一步加??；有的脫貧患者甚至“因盲返貧”。 云南省福貢縣是國(guó)家扶貧工作重點(diǎn)縣，海軍軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院虹口院區(qū)積極響應(yīng)黨和國(guó)家的精準(zhǔn)扶貧戰(zhàn)略號(hào)召，于2017 年11 月派出醫(yī)療隊(duì)前往福貢縣進(jìn)行對(duì)口幫扶。 眼科小分隊(duì)在當(dāng)?shù)乜h人民醫(yī)院的支持與幫助下，自2019 年11 月21 -24 日共免費(fèi)篩查并施行白內(nèi)障手術(shù)23 例23 眼，效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

23 例患者均為貧困扶助對(duì)象，男性14 例14 眼、女性9例9 眼，年齡（65.8 ±12.3）歲；年齡相關(guān)性白內(nèi)障20 眼，并發(fā)性白內(nèi)障3 眼；白色白內(nèi)障6 例6 眼，Ⅳ級(jí)核12 例12 眼，Ⅴ級(jí)核5 例5 眼。 將12 例Ⅳ級(jí)核白內(nèi)障患者按照隨機(jī)數(shù)字對(duì)照表法平均分為2 組，分別行白內(nèi)障超聲乳化摘除術(shù)和小切口囊外摘除術(shù)；6 例白色白內(nèi)障均行超聲乳化摘除術(shù)；5 例Ⅴ級(jí)核均行小切口囊外摘除術(shù)。

所有篩查的白內(nèi)障患者均用手持式裂隙燈顯微鏡檢查儀SLM-K4M（重慶瑞宇儀器設(shè)備有限公司）進(jìn)行眼部及全身檢查。 排除以下疾病:（1）急性葡萄膜炎、青光眼、感染性結(jié)膜炎、淚囊炎等眼部疾?。唬?）高血壓、糖尿病、冠心病等全身疾??；（3）艾滋、丙肝、乙肝、梅毒等傳染性疾病。 術(shù)前征得患者及家屬同意并簽署知情同意書。

1.2 人工晶狀體度數(shù)測(cè)量

采用ODM-2100S 眼科A/B 型超聲診斷儀（天津邁達(dá)醫(yī)學(xué)科技有限公司）測(cè)量眼軸長(zhǎng)度，手持式角膜曲率儀SW-100（天津索維電子技術(shù)有限公司）測(cè)量角膜曲率，計(jì)算人工晶狀體屈光度。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 白內(nèi)障超聲乳化+人工晶體植入術(shù) 于11 點(diǎn)位做透明角膜切口，于2 點(diǎn)位作輔助切口，前房?jī)?nèi)注入適量黏彈劑，施行連續(xù)環(huán)形撕囊（白色白內(nèi)障按倒“T”型開口法撕囊［1］），直徑約5.5 mm，進(jìn)行水分離及水分層。 超聲乳化吸除晶狀體核（歌德megatron 超聲乳化儀），灌注抽吸凈晶狀體皮質(zhì)。 后囊膜拋光后植入人工晶狀體（Aqua-Sense 公司），晶體調(diào)位鉤調(diào)節(jié)人工晶體位置。 吸出殘留黏彈劑，水密閉合切口。

1.3.2 小切口白內(nèi)障囊外摘除+人工晶體植入術(shù) 以10-2點(diǎn)位穹隆部為基底作一球結(jié)膜瓣，行鞏膜隧道切口進(jìn)入前房。 往前房?jī)?nèi)注入黏彈劑，施行連續(xù)環(huán)形撕囊，直徑7 ～8 mm，進(jìn)行水分離，內(nèi)切口擴(kuò)大至8 ～10 mm，用圈匙娩出晶狀體核，吸凈晶狀體皮質(zhì)。 后囊膜拋光后植入人工晶狀體（Aqua-Sense 公司），晶體調(diào)位鉤調(diào)節(jié)人工晶體位置。 吸出殘留黏彈劑，水密閉合切口，復(fù)位結(jié)膜瓣。

1.3.3 術(shù)畢處理 術(shù)畢用妥布霉素地塞米松眼膏涂眼，術(shù)眼紗布遮蓋。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)眼予以妥布霉素地塞米松滴眼液6 次/d，妥布霉素地塞米松眼膏1 次/晚。 術(shù)后第1 天、第7 天測(cè)量裸眼視力、眼壓，并行裂隙燈及眼底檢查。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 18.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。 計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較應(yīng)用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較應(yīng)用檢驗(yàn)。 P ＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)前后視力比較

患者術(shù)后第1、7 天與術(shù)前比較，視力顯著提升（P ＜0.05）。 術(shù)后第7 天與術(shù)后第1 天比較，隨著前房閃輝和角膜水腫的消退，視力雖有所提高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。 其中，2 例患者術(shù)后視力＜0.05，較術(shù)前提高不明顯，經(jīng)眼底檢查，1 例為糖尿病視網(wǎng)膜病變，1 例為視網(wǎng)膜色素變性。

超聲乳化術(shù)式和小切口術(shù)式2 組間視力比較，無論是術(shù)前，還是術(shù)后第1 天和第7 天，裸眼視力均無差異（P ＞0.05）。 見表1。

表1 超聲乳化術(shù)式與小切口術(shù)式手術(shù)前后裸眼視力比較

表1 超聲乳化術(shù)式與小切口術(shù)式手術(shù)前后裸眼視力比較

組別 眼數(shù) 術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)后7 d超聲乳化 12 0.012 ±0.023 0.343 ±0.244 0.531 ±0.318小切口 11 0.017 ±0.038 0.513 ±0.318 0.645 ±0.225

2.2 術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥情況

超聲乳化術(shù)式組患者術(shù)后出現(xiàn)前房閃輝、角膜水腫的發(fā)生率明顯高于小切口術(shù)式組（P ＜0.05）。 見表2。

表2 超聲乳化術(shù)式與小切口術(shù)式并發(fā)癥比較（例）

2 種術(shù)式術(shù)中均未發(fā)生后囊膜破裂，術(shù)后無前房積血和眼壓過高發(fā)生。 2 組共計(jì)12 例輕中度前房閃輝及9 例輕中度角膜水腫，均于術(shù)后7 d 復(fù)診時(shí)消退。 超聲乳化組術(shù)中1 例出現(xiàn)虹膜從主切口處脫出，于超聲乳化吸除晶狀體核后，用1.2 mm 寬虹膜恢復(fù)器自輔助切口至主切口還納虹膜，術(shù)后查見局部虹膜色素脫落。

3 討論

貧困邊遠(yuǎn)地區(qū)由于醫(yī)療和經(jīng)濟(jì)條件的限制，已成為我國(guó)白內(nèi)障盲的重災(zāi)區(qū)。 部隊(duì)對(duì)口支援醫(yī)院積極響應(yīng)黨和國(guó)家的精準(zhǔn)健康扶貧戰(zhàn)略號(hào)召，為部分貧困患者免費(fèi)進(jìn)行了白內(nèi)障復(fù)明手術(shù)。

3.1 物質(zhì)準(zhǔn)備與攜帶

在貧困偏遠(yuǎn)地區(qū)，醫(yī)療條件有限，藥品、器材和裝備的儲(chǔ)存缺乏針對(duì)性和實(shí)用性，并沒有配備標(biāo)準(zhǔn)化的眼科檢查設(shè)備，給眼科各類疾病的診療帶來了很大的難度。 依據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院眼科現(xiàn)有條件，按白內(nèi)障篩查及手術(shù)流程，我們備齊所需器械及設(shè)備。

3.1.1 手持式裂隙燈 應(yīng)用手持式裂隙燈不僅可以對(duì)眼前節(jié)疾病做出正確診斷，還可對(duì)一些眼表疾病給予及時(shí)的治療［2］。 本次對(duì)口幫扶工作中，醫(yī)生使用的手持式裂隙燈為SLM-K4M（重慶瑞宇儀器設(shè)備有限公司），簡(jiǎn)單實(shí)用，易于攜帶。 可調(diào)節(jié)為彌散光或裂隙光，通過手動(dòng)方式調(diào)整裂隙角度后，可對(duì)眼前節(jié)進(jìn)行全面的檢查，對(duì)于白內(nèi)障術(shù)前篩查具有極其重要的作用。

3.1.2 手持式角膜曲率計(jì) 手持式角膜曲率計(jì)與臺(tái)式角膜曲率儀比較，具有攜帶方便、操作簡(jiǎn)單、測(cè)量快速、可重復(fù)等優(yōu)點(diǎn)。 多項(xiàng)研究表明，手持式角膜曲率計(jì)與臺(tái)式角膜曲率儀一樣可以提供準(zhǔn)確快速的角膜屈光度測(cè)量數(shù)據(jù)［3-5］。

3.1.3 便攜式超聲乳化儀 此次攜帶并使用的是歌德megatron 超聲乳化儀，雖設(shè)備陳舊，但仍能正常用于白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)，使用時(shí)無需積液盒，降低了手術(shù)成本，也避免了積液盒反復(fù)使用導(dǎo)致手術(shù)感染的發(fā)生。 其體積雖小、便于攜帶，但由于長(zhǎng)途跋涉，也增加了運(yùn)輸成本和運(yùn)力負(fù)擔(dān)。

3.2 手術(shù)方式的選擇

福貢縣具有特殊的地理位置，當(dāng)?shù)厝照諘r(shí)間長(zhǎng)，紫外線照射強(qiáng)，加之護(hù)眼意識(shí)差，使白內(nèi)障成為當(dāng)?shù)刈畛Ｒ姷难鄄?。受?jīng)濟(jì)收入和醫(yī)療資源所限，這次行動(dòng)中，前來篩查點(diǎn)篩查并有手術(shù)意愿的患者基本已達(dá)到或接近盲的視力標(biāo)準(zhǔn)（矯正視力＜0.05），晶狀體色全白或棕黑，核大且硬。

超聲乳化術(shù)式行此類白內(nèi)障摘除手術(shù)，需增加超聲能量，延長(zhǎng)操作時(shí)間，極易引起角膜內(nèi)皮損傷、角膜水腫、手術(shù)源性散光及眼內(nèi)炎等并發(fā)癥［6］。 相較而言，小切口白內(nèi)障囊外摘除術(shù)借鑒了超聲乳化的鞏膜隧道切口和連續(xù)環(huán)形撕囊技術(shù)，并在晶體核處理技巧方面進(jìn)行改進(jìn)。 其具有以下特點(diǎn):（1）無需特殊和昂貴的手術(shù)器械和耗材；（2）手術(shù)技術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單，手術(shù)效果穩(wěn)定，學(xué)習(xí)曲線短，可在短期內(nèi)組建手術(shù)團(tuán)隊(duì)；（3）術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥較少，成功率高［7］。

對(duì)于硬核和過熟期白內(nèi)障，超聲乳化術(shù)式和小切口術(shù)式對(duì)術(shù)后裸眼視力的恢復(fù)沒有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。 鑒于小切口術(shù)式手術(shù)成本低、學(xué)習(xí)曲線短，更有利于在沒有條件開展超聲乳化術(shù)的地區(qū)及大量基層白內(nèi)障復(fù)明手術(shù)中開展［8］。 對(duì)居住于較高醫(yī)療水平地區(qū)的早中期白內(nèi)障患者，超聲乳化術(shù)式對(duì)淚膜的穩(wěn)定性影響更小，有利于促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，改善患者主觀癥狀［9］，因此對(duì)于此類患者，更推薦使用超聲乳化術(shù)式。

3.3 虹膜松弛綜合征（intraoperative floppy-iris syndrome，IFIS）的處理

超聲乳化組術(shù)中出現(xiàn)1 例IFIS。 IFIS 的發(fā)生會(huì)導(dǎo)致一系列手術(shù)并發(fā)癥，并且顯著增加手術(shù)難度。 術(shù)前應(yīng)詳細(xì)詢問有關(guān)藥物應(yīng)用史（α-1 受體拮抗劑）并行相應(yīng)處理［10］，術(shù)中也可應(yīng)用IFIS 軟殼技術(shù)（虹膜上方注射黏彈劑），加深前房，防止虹膜脫垂，減少超聲乳化頭誤吸虹膜的可能。