3 種不同內(nèi)鏡方法治療結(jié)腸粗蒂大息肉的對比研究

汪洋 葉琦剛 盛顯倉 李鑫佳

近年來，我國結(jié)腸息肉的發(fā)病率越來越高，大多數(shù)結(jié)腸息肉是腺瘤性息肉，是結(jié)腸癌的癌前病變，＞2.0cm的腺瘤性息肉癌變率達10.7%～38.9%[1-2]，目前共識認為對結(jié)腸息肉進行積極干預來預防結(jié)腸息肉癌變[3]。內(nèi)鏡下切除成為結(jié)腸粗蒂大息肉的首選治療方案，治療直徑＞2.0cm 的粗蒂大息肉容易發(fā)生出血、穿孔等并發(fā)癥。一旦發(fā)生內(nèi)鏡下難以處理的并發(fā)癥，需要外科手術(shù)，增加了患者的治療代價。本文通過對3 種不同內(nèi)鏡治療方法進行對比研究，旨在探討治療結(jié)腸粗蒂大息肉較安全、有效的方案，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2014 年1 月至2017 年12 月本收院收治的98 例共124 枚結(jié)腸粗蒂大息肉患者，其中男57 例，女41 例，年齡34～84（62.5±12.1）歲。所有患者均行結(jié)腸鏡及活檢病理檢查提示結(jié)腸良性腺瘤性息肉。入組標準：（1）息肉直徑≥2.0cm，且蒂部直徑≥0.8cm 的結(jié)腸良性腺瘤性息肉；（2）凝血功能及血小板計數(shù)正常者。排除標準：（1）息肉直徑＜2.0cm，或蒂部直徑＜0.8cm 的息肉；（2）術(shù)前病理結(jié)果提示息肉惡變者；（3）凝血功能障礙及血小板計數(shù)下降者；（4）伴嚴重心、肺、腎功能障礙者。98 例患者根據(jù)治療方法不同分為單純高頻電切除組（簡稱單純切除組）32 例、尼龍繩結(jié)扎聯(lián)合高頻電切除組（簡稱尼龍繩組）33 例、黏膜下注射后高頻電切除組（簡稱黏膜下注射組）33 例。3 組患者一般資料及息肉情況比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)臺州市第一人民醫(yī)院倫理委員會批準,經(jīng)患者及直系親屬知情同意。

1.2 方法

1.2.1 診療操作路徑 所有患者結(jié)腸息肉切除治療的臨床診療路徑均統(tǒng)一管理：（1）所有患者均空腹入院；（2）入院當天行血常規(guī)及凝血功能、腹部CT、心電圖、X線胸片、血生化等檢查；（3）排除禁忌證后，在入院后第2 天完成腸鏡下結(jié)腸息肉切除術(shù)；（4）術(shù)后觀察72h，若無腹痛、便血、發(fā)熱等癥狀，術(shù)后72h 出院。

1.2.2 術(shù)前準備 術(shù)前病情溝通，簽署操作知情同意書。常規(guī)予以復方聚乙二醇電解質(zhì)散（商品名：恒康正清，江西恒康藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，規(guī)格：聚乙二醇4000，69.56g/盒，批號：20131102）3 盒行腸道準備，排除禁忌證后，常規(guī)肌肉注射10mg 鹽酸消旋三莨菪堿注射液（杭州民生藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，規(guī)格：10mg/ml，批號：1301108）抑制腸蠕動。

1.2.3 手術(shù)方法 采用電子結(jié)腸鏡（日本OLYMPUS，型號：CF-H260AI）、愛爾博高頻電外科手術(shù)系統(tǒng)（德國ERBE，型號：VIO 200S）、一次性內(nèi)鏡注射針（日本OLYMPUS，型號：NM-200L-0423）、鈦夾（南京微創(chuàng)，型號：DLC-C-135）、一次性高頻電圈套器（南京微創(chuàng)，型號：MTN-PFS-E-36/18）、尼龍繩（一次性結(jié)扎裝置）（日本，OLYMPUS，型號：HX-400U-30）等設(shè)備。所有患者均靜脈推注丙泊酚注射液（商品名：競安，德國Fresenius Kabi AB 公司，規(guī)格：0.2mg/20ml，批號：1312104/16）行全身靜脈麻醉，單手操作將腸鏡插至回盲部，然后緩慢退鏡，使用含有西甲硅油（商品名：柏西，德國Berlin-Chemie AG 公司生產(chǎn)，規(guī)格：40mg/ml，批號：30105）的0.9%氯化鈉溶液去除腸腔內(nèi)的泡沫和糞水，尋找到需要摘除的目標息肉。

1.2.3.1 單純高頻電切除法 尋找到目標息肉，經(jīng)腸鏡的活檢孔道插入高頻電圈套器套住息肉蒂部，將圈套器收緊固定于離息肉基底部1.0cm 處的蒂部切除息肉，切除過程中序貫使用電切及電凝模式，一般持續(xù)5～10s，使用金屬鈦夾夾閉創(chuàng)面。

1.2.3.2 尼龍繩結(jié)扎聯(lián)合高頻電切除法 尋找到目標息肉，先在息肉蒂部離黏膜面0.5～1.0cm 處鉗夾1～2 枚金屬鈦夾，經(jīng)鉗道插入尼龍繩釋放器，在金屬鈦夾和腸壁黏膜之間固定尼龍繩，逐漸收緊尼龍繩致息肉頂端發(fā)紺，釋放尼龍繩，使用高頻電圈套器在金屬鈦夾外側(cè)0.5～1.0 cm 處套住并切除息肉，切除過程中序貫使用電切及電凝模式，一般持續(xù)5～10s，在息肉蒂部殘端再鉗夾1 枚鈦夾封閉創(chuàng)面。高頻電切除過程中絕對避免高頻電圈套器接觸金屬鈦夾，避免電流穿透腸壁的固有肌層發(fā)生穿孔，詳見插頁圖1。

1.2.3.3 黏膜下注射后高頻電切除法 尋找到目標息肉，使用注射針在息肉蒂部分4 個象限行黏膜下注射0.9%氯化鈉溶液，從息肉蒂部口側(cè)開始注射，最后注射肛側(cè)，使用高頻電圈套器套住息肉蒂部，將圈套器收緊并固定于離息肉基底部1.0cm 處的蒂部，再切除息肉，切除過程中序貫使用電切及電凝模式，一般持續(xù)5～10s，然后使用金屬鈦夾夾閉創(chuàng)面。

1.3 隨訪 術(shù)后3～6 個月進行隨訪，復查腸鏡，觀察結(jié)腸息肉切除術(shù)后局部創(chuàng)面是否有腫瘤組織殘留及復發(fā)。

表13 組患者一般資料及息肉情況的比較

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS19.0 統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，多組比較采用單因素方差分析,組間兩兩比較采用LSD-t檢驗；計數(shù)資料以百分率表示，比較采用χ2檢驗，當最小理論數(shù)＜5，比較采用Fisher 確切概率法。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.13 組患者腸鏡下治療效果、并發(fā)癥發(fā)生情況 單純切除組共切除39 枚息肉，尼龍繩組共切除41 枚息肉，黏膜下注射組共切除44 枚息肉，3 組結(jié)腸息肉的完全切除率均為100.0%。單純切除組有4 枚息肉切除后發(fā)生出血，發(fā)生率為10.26%，3 例術(shù)中出血均為切除后殘端的裸露血管發(fā)生噴射樣出血，其中2 例使用金屬鈦夾夾閉創(chuàng)面止血成功，1 例由于出血量大，視野差，內(nèi)鏡下止血失敗，行腹腔鏡下手術(shù)治療；另1 例為術(shù)后第3 天出現(xiàn)解暗紅色血便，急診腸鏡檢查提示創(chuàng)面處金屬鈦夾脫落，并追加金屬鈦夾夾閉創(chuàng)面止血成功；1 例術(shù)后第2天出現(xiàn)腹痛，查腹部CT 提示腹腔內(nèi)游離氣體，考慮存在遲發(fā)性穿孔，行腹腔鏡下手術(shù)治療。尼龍繩組未出現(xiàn)出血及穿孔等并發(fā)癥。黏膜下注射組有3 枚息肉切除后發(fā)生出血，發(fā)生率為6.82%，1 例術(shù)中出血，高頻電切除后蒂部殘端存在裸露血管噴射樣出血，使用金屬鈦夾夾閉創(chuàng)面止血成功；另2 例術(shù)后遲發(fā)出血，均在術(shù)后第3天出現(xiàn)暗紅色血便，行急診腸鏡檢查提示黏膜下注射的針孔處滲血，使用APC 聯(lián)合金屬鈦夾夾閉創(chuàng)面止血成功，無穿孔及其它并發(fā)癥發(fā)生。3 組患者腸鏡下治療并發(fā)癥及住院情況比較見表2。

2.2 病理結(jié)果所有124 枚息肉切除后行組織病理學檢查均提示腺瘤性息肉。其中3 例為管狀-絨毛狀腺瘤伴局灶黏膜內(nèi)癌變，5 例為管狀腺瘤或管狀-絨毛狀腺瘤伴高級別腺上皮內(nèi)瘤變，8 例為局部癌變及高級別腺上皮內(nèi)瘤變。

2.3 隨訪結(jié)果術(shù)后隨訪患者93 例，失訪5 例，腸鏡均未發(fā)現(xiàn)局部腫瘤組織殘留及復發(fā)。

3 討論

結(jié)腸息肉的檢出率越來越高，多項研究顯示結(jié)腸息肉的檢出率為15.6%～32.4%[4-6]，57.0%～73.1%的結(jié)腸息肉為腺瘤性息肉[1-2，7-9]。腺瘤性息肉是結(jié)腸癌的癌前病變，腸鏡下息肉切除治療可以阻止結(jié)腸腺瘤發(fā)生惡變，這就需要內(nèi)鏡醫(yī)生不斷提高結(jié)腸息肉檢出率，同時也需要提高息肉切除率及其安全性。

隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，目前有多種方法治療結(jié)腸粗蒂大息肉，如單純高頻電切除、單純尼龍繩結(jié)扎、金屬鈦夾聯(lián)合IT 刀切除、尼龍繩聯(lián)合IT 刀切除、尼龍繩聯(lián)合高頻電切除、內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）等方法[10-13]。高頻電切除技術(shù)相對方便、簡單，內(nèi)鏡醫(yī)生容易掌握，但由于其滋養(yǎng)血管較粗，單純使用高頻電切除治療容易發(fā)生出血、穿孔等并發(fā)癥，文獻報道出血的發(fā)生率為10.39%～15.63%[14-16]。也可以單純使用尼龍繩結(jié)扎粗蒂大息肉，但是難以回收標本組織進行病理學檢查[17]，容易發(fā)生尼龍繩滑脫造成繼發(fā)大出血，或發(fā)生息肉殘留[18]。

本研究中，3 組的息肉切除率均為100.0%，差異無統(tǒng)計學意義。尼龍繩組未發(fā)生出血及穿孔等并發(fā)癥，低于另外兩組，考慮使用尼龍繩結(jié)扎息肉蒂部及滋養(yǎng)血管從而降低了出血發(fā)生率；尼龍繩結(jié)扎使局部的蒂部組織明顯變細，尼龍繩是不通電的絕緣體，起到了一定的阻隔作用，避免了因電凝過深造成腸穿孔的可能。單純切除組出現(xiàn)術(shù)中出血3 例，遲發(fā)出血1 例，出血發(fā)生率為10.26%，與文獻報道的10.39%～15.63%相似[14-16]，考慮與使用圈套器高頻電切除過程中，電凝不足以將息肉蒂部的滋養(yǎng)血管凝固有關(guān)。如果在切除過程中過多使用電凝，容易出現(xiàn)電流穿透腸壁的固有肌層從而發(fā)生遲發(fā)穿孔，本組中有1 例存在術(shù)后遲發(fā)穿孔。黏膜下注射組出現(xiàn)2 例黏膜下注射的針孔處滲血，考慮可能在黏膜下注射時誤傷了黏膜下血管，黏膜下注射后局部的水墊壓迫血管后未發(fā)生術(shù)中出血，而術(shù)后水墊被吸收后發(fā)生了遲發(fā)性出血，需要術(shù)者在黏膜下注射時謹慎地避開黏膜下血管。

表23 組患者腸鏡下治療并發(fā)癥及住院情況比較

尼龍繩組的術(shù)后平均住院天數(shù)為3.00d，明顯低于單純切除組，差異有統(tǒng)計學意義，同時也低于黏膜下注射組，考慮與尼龍繩組未出現(xiàn)并發(fā)癥及未延長住院時間相關(guān)，但無統(tǒng)計學差異。3 組的手術(shù)操作時間基本相似，無明顯統(tǒng)計學差異。尼龍繩組在操作過程中使用尼龍繩，無需進行黏膜下注射，術(shù)中較另外兩組使用的鈦夾數(shù)少，節(jié)約了一些操作時間，因此在操作時間上無明顯差別。尼龍繩組的操作器械費用明顯低于黏膜下注射組，與單純切除組的操作器械費用相似，但單純切除組存在1 例術(shù)中出血難以控制，行腹腔鏡手術(shù)治療，另外發(fā)生1 例遲發(fā)穿孔，需要腹腔鏡手術(shù)治療，均延長了住院時間，明顯增加了醫(yī)療費用，因此單純切除組住院期間所需的醫(yī)療費用要高于尼龍繩組。

本研究中的尼龍繩組在使用尼龍繩前首先用一枚金屬鈦夾鉗夾蒂部有兩個作用：第一，金屬鈦夾可以防止尼龍繩在結(jié)扎息肉蒂部的過程中向息肉頂端處滑行，給圈套器切除息肉留出切除空間，增加了息肉的完整切除率；第二，金屬鈦夾將尼龍繩固定在金屬鈦夾和腸壁黏膜面之間，防止尼龍繩在息肉切除術(shù)后滑脫，減少術(shù)中及術(shù)后遲發(fā)出血的發(fā)生。

綜上所述，尼龍繩結(jié)扎聯(lián)合高頻電切除術(shù)在切除結(jié)腸粗蒂大息肉過程中較另外兩種技術(shù)安全，息肉的完整切除率高，醫(yī)療費用更低。此技術(shù)操作方便簡單，無需添置特殊的器械設(shè)備，具有較高的臨床推廣價值，擁有電子腸鏡等設(shè)備的基層醫(yī)院均可以開展此項技術(shù)，讓患者受益。