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    DSA下導(dǎo)絲引出法在困難性鼻膽管口鼻轉(zhuǎn)換中的臨床研究

    2020-06-09 08:41:12高秀珍陳益清張誠(chéng)何川琦韓麗君尤詠梅葉靜倪燕麗楊玉龍
    中國(guó)內(nèi)鏡雜志 2020年5期
    關(guān)鍵詞:頭端鼻咽咽部

    高秀珍,陳益清,張誠(chéng),何川琦,韓麗君,尤詠梅,葉靜,倪燕麗,楊玉龍

    (同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院 1.消化內(nèi)科;2.膽石病中心;3 消化內(nèi)鏡中心,上海 200120)

    近年來(lái),內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)(endoscopic nosal biliary drainage,ENBD)作為內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)的關(guān)鍵技術(shù)之一,不僅用于治療急性化膿性膽管炎、梗阻性黃疸和膽漏等疾病,也可用來(lái)預(yù)防ERCP 術(shù)后急性膽管炎和急性胰腺炎[1-5]。鼻膽管口鼻轉(zhuǎn)換是指將經(jīng)口腔置入的鼻膽管經(jīng)鼻孔引出的過(guò)程,是實(shí)施ENBD 的關(guān)鍵步驟[6]。由于體位、解剖、疾病和器械等因素影響,鼻膽管口鼻轉(zhuǎn)換一次成功率較低,反復(fù)的操作增加了咽喉部的刺激,給患者帶來(lái)了極大的痛苦,甚至導(dǎo)致ENBD 的失敗。本文針對(duì)困難性鼻膽管口鼻轉(zhuǎn)換患者,采用數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)下導(dǎo)絲引出法進(jìn)行鼻膽管的口鼻轉(zhuǎn)換?,F(xiàn)報(bào)道如下:

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    選取2018年8月-2019年3月同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院困難性鼻膽管口鼻轉(zhuǎn)化的患者46 例。其中,男20 例,女26 例;年齡23 ~86 歲,平均56.9 歲。困難性鼻膽管口鼻轉(zhuǎn)換的定義標(biāo)準(zhǔn)(滿足任一條件即可):尿管未能通過(guò)鼻咽腔進(jìn)入口咽部;非透視下經(jīng)鼻孔置入尿管≥3 次或透視下經(jīng)鼻孔置入尿管≥2次,經(jīng)口腔置入的導(dǎo)絲圈未能將鼻膽管套出;常規(guī)鼻膽管口鼻轉(zhuǎn)化過(guò)程中,因嘔吐反射導(dǎo)致鼻膽管移位或脫出。

    1.2 方法

    1.2.1 ENBD導(dǎo)絲引導(dǎo)下經(jīng)十二指腸鏡鉗道置入鼻膽管至肝內(nèi)膽管指定位置。見(jiàn)圖1。

    1.2.2 鼻膽管口鼻轉(zhuǎn)換前的準(zhǔn)備手術(shù)廢棄的彎頭斑馬導(dǎo)絲一根(直頭斑馬導(dǎo)絲可通過(guò)卷曲和牽拉軟性頭端塑型為彎頭導(dǎo)絲),用鹽水紗布拭去導(dǎo)絲表面的膽汁后留用。

    1.2.3 導(dǎo)絲鼻口轉(zhuǎn)換移動(dòng)DSA 機(jī)器的C 形臂及手術(shù)床,使X 線管球位于患者咽喉部正上方。將導(dǎo)絲尾部彎成4 cm×2 cm 的圓圈,在X 線監(jiān)視下,左手將導(dǎo)絲圈插入口腔,直至接觸到咽喉壁;略微松開(kāi)導(dǎo)絲,借助導(dǎo)絲自身彈性使其完全占據(jù)咽部的腔道;右手將導(dǎo)絲頭端從單側(cè)鼻孔置入約20 cm,X 線下確定頭端導(dǎo)絲剛性部分進(jìn)入尾端導(dǎo)絲圈后,回拉導(dǎo)絲圈改變導(dǎo)絲頭端方向,與此同時(shí),右手向鼻腔內(nèi)送入導(dǎo)絲,直至導(dǎo)絲頭端可從口中滑出。見(jiàn)圖2。

    1.2.4 鼻膽管口鼻轉(zhuǎn)換當(dāng)導(dǎo)絲剛性部分滑出口外30 cm 時(shí),經(jīng)導(dǎo)絲頭端套入鼻膽管,左手捏緊鼻膽管,并向口腔內(nèi)送入鼻導(dǎo)管,右手同時(shí)經(jīng)鼻腔向外拽導(dǎo)絲,經(jīng)鼻腔將鼻膽管引出(圖3A 和B)。當(dāng)口腔外的鼻膽管襻進(jìn)入口腔時(shí),X 線監(jiān)視下,緩慢向外拉鼻膽管至口咽部的鼻膽管襻,自然彈開(kāi)。見(jiàn)圖3C 和D。

    1.3 觀察指標(biāo)

    記錄鼻膽管口鼻轉(zhuǎn)換的總成功率、一次成功率、套取次數(shù)、操作時(shí)間、患者對(duì)刺激的反應(yīng)程度及不良反應(yīng)發(fā)生率為本研究的觀察指標(biāo)?;颊邔?duì)刺激的反應(yīng)程度分為輕、中和重度:輕度(1 分)指患者面部反應(yīng)平淡,且無(wú)躲避表現(xiàn);中度(2 分)指患者面部表情痛苦,但無(wú)躲避表現(xiàn);重度(3 分)指表情痛苦,且有躲避表現(xiàn)。不良反應(yīng)包括:惡心、嘔吐和黏膜出血。

    圖1 內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)Fig.1 Endoscopic nosal biliary drainage

    圖2 導(dǎo)絲鼻口轉(zhuǎn)換Fig.2 Nose-to-mouth conversion of guide wire

    圖3 導(dǎo)絲輔助鼻膽管口鼻轉(zhuǎn)換Fig.3 Nasobiliary duct oronasal conversion assisted by guide wire

    2 結(jié)果

    總成功率100.00%(46/46),一次成功率100.00%(46/46);經(jīng)鼻腔平均置入導(dǎo)絲(1.33±0.60)次;鼻膽管口鼻轉(zhuǎn)換平均操作時(shí)間(37.72±14.04)s。刺激程度評(píng)分(1.43±0.69)分,其中,輕度刺激31 例,中度刺激10 例,重度刺激5 例。不良反應(yīng)發(fā)生率15.22%(7/46),其中,惡心4 例、惡心并嘔吐2 例、惡心并鼻黏膜出血1 例。

    3 討論

    完整的ENBD 是經(jīng)十二指腸鏡置入鼻膽管,于膽管內(nèi)留置鼻膽管并退出十二指腸鏡,最后進(jìn)行鼻膽管口鼻轉(zhuǎn)換的過(guò)程。無(wú)論是傳統(tǒng)的徒手抓取法、卵圓鉗鉗夾法和常用的導(dǎo)絲套取法,還是最新的磁鐵吸引法和鼻導(dǎo)管取出器引出法,經(jīng)鼻腔成功置入鼻導(dǎo)管至口咽部,是完成鼻膽管口鼻轉(zhuǎn)換的關(guān)鍵步驟[7-9]。目前使用的鼻導(dǎo)管包括:尿管、胃管和帶金屬頭軟管等,大多是由聚乙烯、聚氨酯和硅膠等材質(zhì)制成的軟質(zhì)引流管,其表面光滑、質(zhì)韌、外徑細(xì),具有一定的彈性,一般情況下容易通過(guò)鼻咽部進(jìn)入口咽部[6,10-11]。

    臨床上發(fā)現(xiàn),由于麻醉方式、患者心理、咽喉部解剖、體位、鼻導(dǎo)管型號(hào)及材質(zhì)等因素的影響,鼻導(dǎo)管置入過(guò)程中,患者惡心及嘔吐反應(yīng)較大,常出現(xiàn)置管困難或?qū)Ч芫砬F(xiàn)象。如:非靜脈麻醉下,患者出現(xiàn)緊張或恐懼心理,當(dāng)鼻咽部受鼻導(dǎo)管刺激時(shí),引起鼻及咽部肌肉收縮,導(dǎo)致置管阻力增加;鼻中隔偏曲、中下鼻甲肥大、肥厚性鼻炎、鼻竇炎、扁桃體或腺樣體肥大者,常常存在鼻腔、腭咽和舌咽狹窄,增加鼻導(dǎo)管進(jìn)入口咽部的難度;鼻導(dǎo)管過(guò)細(xì),導(dǎo)致其支撐力不足,遇到阻力會(huì)在鼻咽腔內(nèi)卷曲;鼻導(dǎo)管過(guò)粗、暴力插管或咽部過(guò)度敏感,易誘發(fā)惡心嘔吐,導(dǎo)致鼻導(dǎo)管在鼻咽腔內(nèi)卷曲[12-13]。如果反復(fù)進(jìn)出鼻導(dǎo)管會(huì)增加患者不適,暴力置入導(dǎo)管可能誘發(fā)嘔吐、嗆咳和鼻黏膜出血等并發(fā)癥,頻發(fā)的嘔吐甚至?xí)鸨悄懝芤莆?,?dǎo)致ENBD 失敗[14]。

    當(dāng)發(fā)生鼻導(dǎo)管置入困難時(shí),可以通過(guò)囑患者平穩(wěn)呼吸,以松弛鼻咽部肌肉;改變頭部體位,以增加咽喉部空間;選擇合適粗細(xì)及軟硬度的鼻導(dǎo)管;還可通過(guò)對(duì)側(cè)鼻腔置入鼻導(dǎo)管等,以降低鼻導(dǎo)管置入的難度,減輕患者的不適感,來(lái)增加鼻膽管口鼻轉(zhuǎn)換的成功率。筆者在前期研究中發(fā)現(xiàn),X 線監(jiān)視下,采取導(dǎo)絲套取尿管的方法進(jìn)行鼻膽管口鼻轉(zhuǎn)換,能了解鼻導(dǎo)管走形、進(jìn)入咽喉的深度以及是否進(jìn)入導(dǎo)絲環(huán)內(nèi)等情況,進(jìn)而降低操作難度,減輕患者不適[15]。本組46 例患者在采取上述方法均失敗的情況下,筆者選擇DSA 下導(dǎo)絲引出法,成功完成了所有患者鼻膽管的口鼻轉(zhuǎn)換,減輕了患者不適,縮短了鼻膽管口鼻轉(zhuǎn)換的時(shí)間,避免了再次因頻發(fā)嘔吐所致的鼻膽管移位發(fā)生。

    與尿管相比,斑馬導(dǎo)絲更細(xì),頭端為彎曲軟性材質(zhì),體部為剛性材質(zhì),更容易通過(guò)狹窄鼻咽腔進(jìn)入口咽部,而且彎曲的導(dǎo)絲頭端對(duì)鼻咽黏膜的損傷更小。但導(dǎo)絲剛性的體部不能折疊,且彎曲難度亦較大,不像尿管可以被導(dǎo)絲環(huán)牽拉成角后拖出,并且導(dǎo)絲表面光滑,使用自制的圈套器難以鎖住[14-15]。為了讓導(dǎo)絲順利通過(guò)口咽部并從口腔引出,本文的做法是:當(dāng)鼻腔中導(dǎo)絲的剛性部分進(jìn)入導(dǎo)絲環(huán)之后,回拉口腔中的導(dǎo)絲環(huán),改變咽喉部導(dǎo)絲環(huán)中導(dǎo)絲的方向,同時(shí)往鼻腔內(nèi)不斷置入導(dǎo)絲,導(dǎo)絲頭端即可經(jīng)口腔輕松滑出。一旦完成導(dǎo)絲的鼻口轉(zhuǎn)換,即可在導(dǎo)絲引導(dǎo)下輕松置入尿管,再通過(guò)尿管引出鼻膽管。由于鼻膽管比尿管等鼻導(dǎo)管更細(xì),能更好地通過(guò)鼻咽部狹窄處。與此同時(shí),為了節(jié)約成本、簡(jiǎn)化操作流程,筆者放棄使用鼻導(dǎo)管,直接將鼻導(dǎo)管套在導(dǎo)絲上,將鼻膽管引出。

    本研究采取DSA 下導(dǎo)絲引出法進(jìn)行鼻膽管口鼻轉(zhuǎn)換,雖然獲得了100.00%的一次成功率,但仍需注意以下幾點(diǎn),以防止操作失?。孩偻饴对诳谇煌獾膭傂詫?dǎo)絲需超過(guò)30 cm;②往口腔內(nèi)送鼻膽管的同時(shí),需捏緊鼻膽管,使鼻膽管內(nèi)壁與導(dǎo)絲貼合緊密,防止導(dǎo)絲從引流管內(nèi)彈出;③從鼻腔內(nèi)外拉導(dǎo)絲時(shí),應(yīng)保持導(dǎo)絲與引流管同步移動(dòng),防止導(dǎo)絲從鼻膽管內(nèi)脫出。

    綜上所述,ENBD 過(guò)程中采取DSA 下導(dǎo)絲引出法,可輕松完成鼻膽管的口鼻轉(zhuǎn)換,與常規(guī)方法相比,該方法操作簡(jiǎn)單、一次性成功率高、不適反應(yīng)較小。雖然增加了患者暴露于X 線的風(fēng)險(xiǎn),但新型X 線機(jī)射線量相對(duì)較低,可作為困難性鼻膽管口鼻轉(zhuǎn)換的重要補(bǔ)充方法。

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