拉薩地區(qū)妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥發(fā)病相關(guān)因素分析

普布卓瑪，邊巴卓瑪，次仁拉姆，普布德吉，邊珍，尼瑪卓嘎

（西藏拉薩市人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科，西藏 拉薩）

0 引言

妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（ICP）是妊娠中、晚期特有的并發(fā)癥，約80%在孕30 周后出現(xiàn)，有的甚至更早。在國(guó)內(nèi)外發(fā)病率在0.1%～15.6%，臨床上主要為不同程度的皮膚瘙癢、黃疸伴生化指標(biāo)輕中度升高為特征的妊娠期并發(fā)癥[1-2]。ICP對(duì)孕婦是一種良性疾病，主要危害圍產(chǎn)胎兒、使圍產(chǎn)兒發(fā)病率和死亡率明顯增高，目前世界衛(wèi)生組織列ICP 為高危妊娠。目前，臨床上對(duì)于該疾病具體發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚[3-4]，所以在妊娠解除前對(duì)該病沒有徹底根治的治療方案，只能通過藥物緩解癥狀，改善肝臟功能，降低膽汁酸水平，適當(dāng)延長(zhǎng)孕周，改善妊娠結(jié)局，因此預(yù)防及早期診斷是目前治療ICP 的關(guān)鍵措施[5]。本文通過比較患有ICP 的孕婦及正常孕婦的臨床病例資料，探討拉薩高原地區(qū)可能導(dǎo)致孕婦ICP 的相關(guān)危險(xiǎn)因素，及時(shí)預(yù)防，減少ICP 的發(fā)生，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并及時(shí)治療避免輕度ICP 發(fā)展成重度ICP，提高圍產(chǎn)兒生存率。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2013 年1 月至2018 年1 月在拉薩市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科住院分娩的孕產(chǎn)婦，其中不包括妊娠≤28 孕周的早期流產(chǎn)和中期引產(chǎn)產(chǎn)婦。本研究資料來源為拉薩市人民醫(yī)院住院病人的病歷。

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合人民衛(wèi)生出版社出版的全國(guó)高等學(xué)校教材謝峰主編的《婦產(chǎn)科》第九版妊娠膽汁淤積癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有嚴(yán)重的原發(fā)性心、肝、肺、腎、腦等疾病。

1.2 研究方法

資料收集方法：將2013 年1 月至2018 年1 月在拉薩市人民醫(yī)院住院的孕婦的ICP 發(fā)生與年度、孕婦戶口所在地、職業(yè)、文化程度、孕期保健、終止妊娠孕周、妊娠膽汁淤積癥對(duì)母兒的影響等內(nèi)容收集制定表格進(jìn)行回顧性分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將實(shí)驗(yàn)所得數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 18.0 進(jìn)行分析處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以（%）表示，采用多元Logistic 回歸分析篩選影響妊娠膽汁淤積癥發(fā)生的因素，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組研究對(duì)象基本資料、終止妊娠孕周比較

兩組一般情況比較，兩組孕婦在年齡皆在26～33 歲及居住地海拔高度皆在海拔上500～700 m，比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組在終止妊娠的孕周上比較觀察組終止妊娠的孕周明顯早于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 ICP 相關(guān)因素分析

單因素分析表明，ICP 發(fā)生與年度、孕婦戶口所在地、職業(yè)、文化程度、孕期保健、多胎妊娠有關(guān)（P＜0.05）。多因素Logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)文化程度和職業(yè)不是ICP 發(fā)病的獨(dú)立因素。2013～2017 年，ICP 發(fā)病有上升趨勢(shì)，可能與孕期常規(guī)篩查有關(guān)。孕婦居住地為阿里的ICP 發(fā)病率為5.0%，較其他地區(qū)升高。多胎妊娠發(fā)病率為8.0%，明顯高于單胎妊娠的2.3%。ICP 發(fā)病與年齡、居住地、民族、居住地海拔情況等因素?zé)o關(guān)，詳見表1。

2.3 妊娠膽汁淤積癥對(duì)母兒的影響

合并妊娠膽汁淤積癥（ICP）孕產(chǎn)婦容易發(fā)生早產(chǎn)，造成新生兒低出生體重，剖宮產(chǎn)率增加。其產(chǎn)前和產(chǎn)后平均住院天數(shù)分別為10.3 d 和5.4 d，明顯高于無ICP 孕婦的7.8 d 和3.6 d（P＜0.05）。與妊娠高血壓疾病、羊水過少、胎膜早破、貧血、產(chǎn)后大出血均無關(guān)（P＞0.05）。新生兒窒息、死亡和畸形率無明顯增加（P＞0.05），詳見表2。

3 討論

ICP 是一種在妊娠期出現(xiàn)的特有的疾病，以瘙癢及黃疸為特點(diǎn)的臨床常見病，ICP 的發(fā)病率在0.1%～15.6%，不同地區(qū)、種族的發(fā)病率有所不同，歐洲發(fā)病率較低，南美洲發(fā)病率較高[4]。ICP 的發(fā)病機(jī)制目前尚未明確，可能的因素為女性高雌激素、遺傳、環(huán)境及免疫等因素相關(guān)。目前公認(rèn)的ICP對(duì)孕婦的影響為伴發(fā)明顯的脂肪痢時(shí)，脂溶性維生素K 的吸收減少，可能導(dǎo)致產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)增加。對(duì)胎兒及新生兒的影響為由于膽汁酸毒性作用使圍產(chǎn)兒發(fā)病率和死亡率明顯升高。可發(fā)生胎兒宮內(nèi)窘迫、早產(chǎn)、羊水胎糞污染。不能預(yù)測(cè)的胎兒宮內(nèi)死亡等。本研究結(jié)果顯示：（1）大部分ICP 孕婦出現(xiàn)持續(xù)性手掌和腳掌瘙癢為首發(fā)癥狀，晝輕夜重的現(xiàn)象；也有部分孕婦沒有任何癥狀而出現(xiàn)血清膽汁酸升高的情況。（2）多胎妊娠的發(fā)生率明顯高于單胎妊娠，這也符合指南中的高雌激素水平相關(guān)；（3）本研究發(fā)現(xiàn)ICP 發(fā)病率在國(guó)家公職人員中的發(fā)病率明顯低于農(nóng)村、牧區(qū)、城鎮(zhèn)居民，究其原因：其一，地處偏遠(yuǎn)山區(qū)農(nóng)村、牧區(qū)長(zhǎng)期以糌粑及肉食為主，其較單一的飲食可能導(dǎo)致缺乏硒、鋅等攝入量，符合有些學(xué)者提供的硒缺乏學(xué)說；其二，這部分人群對(duì)自我保健意識(shí)薄弱，基礎(chǔ)肝、膽疾病相對(duì)多也有關(guān)，機(jī)體免疫力相對(duì)低下有關(guān)。

表1 2013～2018 年拉薩市人民醫(yī)院妊娠膽汁淤積癥單因素分析（n, %）

表2 妊娠膽汁淤積癥對(duì)母兒預(yù)后的影響（n, %）

本研究輕度ICP 組與對(duì)照組在產(chǎn)后出血方面無明顯差異，但重度ICP 因其肝臟功能及凝血功能受損，發(fā)生產(chǎn)后出血的幾率比對(duì)照組高與指南上一致，所以孕期必須做好產(chǎn)前檢查，應(yīng)常規(guī)詢問有無瘙癢，有瘙癢者即測(cè)定并跟蹤血清膽汁酸水平，指標(biāo)異常及時(shí)治療防止發(fā)展成重度ICP；有ICP 高危因素者，孕28 周時(shí)測(cè)定血清膽汁酸及甘膽酸水平，結(jié)果正常者3～4 周后重復(fù)檢查；一般孕婦32～34 周常規(guī)測(cè)定血清膽汁酸及甘膽酸水平；本研究發(fā)現(xiàn)在基層醫(yī)院常規(guī)產(chǎn)檢而在我院分娩的ICP 孕婦其疾病嚴(yán)重程度及早產(chǎn)兒幾率、剖宮產(chǎn)率明顯增加，足以說明基層保健不到位未及時(shí)發(fā)現(xiàn)ICP 導(dǎo)致發(fā)展成重度ICP 影響圍產(chǎn)兒結(jié)局，亟待提高基層醫(yī)生的保健保健水平。

血清甘膽酸是監(jiān)測(cè)ICP 較敏感的指標(biāo)，TBA 水平則與疾病嚴(yán)重程度相關(guān)[5]。本研究中心ICP 重度的羊水污染、剖宮產(chǎn)、產(chǎn)后出血、早產(chǎn)、低出生發(fā)生率均比對(duì)照組高，羊水污染、剖宮產(chǎn)比ICP 輕度組明顯高，證實(shí)了ICP 患者不良妊娠結(jié)局與疾病嚴(yán)重程度密切相關(guān)。

綜上所述，做好孕期保健，盡量減少或避免ICP 的發(fā)生或發(fā)展成重度ICP，提高拉薩地區(qū)圍產(chǎn)兒生存率及生存質(zhì)量。