新型冠狀病毒肺炎治愈患者肺部CT影像學(xué)的動(dòng)態(tài)變化特點(diǎn)

周菲菲，魯思明，陳裔軍，黃發(fā)根，吳安祥，周榮金，查廣盛，楊保黃，鐘 建，丁何林，胡勝相，吳國(guó)輝

(1.上饒市人民醫(yī)院放射科,江西 上饒 334000; 2.鄱陽(yáng)縣人民醫(yī)院放射科,江西 鄱陽(yáng) 333100;3.上饒市第二人民醫(yī)院放射科,江西上饒 334000;4.廣豐區(qū)人民醫(yī)院放射科,江 西 廣豐 334600; 5.婺源縣人民醫(yī)院放射科,江西 婺源 333200;6.余干縣人民醫(yī)院放射科,江西 余干 335100; 7.德興市人民醫(yī)院放射科,江西 德興 334200;8.玉山縣人民醫(yī)院放射科,江西 玉山 334700; 9.萬(wàn)年縣人民醫(yī)院放射科,江西 萬(wàn)年335500)

2019年底，湖北省武漢市陸續(xù)發(fā)現(xiàn)不明原因肺炎患者，從患者的呼吸道上皮中提取分泌物，并經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)分離出一種新型冠狀病毒，屬于β冠狀病毒。該病毒傳播方式隱匿，傳染性強(qiáng)，極易通過(guò)呼吸系統(tǒng)感染人體，引起肺部炎癥,世界衛(wèi)生組織(WHO)于2020年2月11日將其正式命名為新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)[1]。因此，熟悉該病毒感染的肺部影像學(xué)表現(xiàn)及治療期間肺部影像學(xué)動(dòng)態(tài)變化具有重要意義，筆者回顧性分析上饒市經(jīng)核酸檢測(cè)確診并治愈的52例COVID-19患者的肺部影像學(xué)變化特征，以提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

回顧性收集2020年1月22日至2月27日經(jīng)核酸檢測(cè)確診[2-3]為COVID-19并治愈出院的患者52例，均來(lái)自上饒市COVID-19的定點(diǎn)醫(yī)院。其中鄱陽(yáng)縣人民醫(yī)院28例，上饒市第二人民醫(yī)院7例，廣豐區(qū)人民醫(yī)院5例，婺源縣人民醫(yī)院4例，余干縣人民醫(yī)院3例，德興市人民醫(yī)院3例，玉山縣人民醫(yī)院1例，萬(wàn)年縣人民醫(yī)院1例。

1.2 一般資料

53例患者中，男23例(44.2%)，女29例(55.8%)，年齡14～69歲，平均(42.6±12.2)歲，40～50歲，占比38%。出現(xiàn)臨床癥狀至住院治療(4.2±2.9)d。住院時(shí)間7～28 d，平均(16.6±3.7)d。45例(86.5%)患者有明確COVID-19接觸史，8例(15.4%)伴有基礎(chǔ)疾病(高血壓、糖尿病、乙肝等)。

1.3 臨床表現(xiàn)

52例患者中發(fā)熱43例(82.7%)，咳嗽26例(50%)，乏力11例(21.2%)，畏寒10例(19.2%)，頭昏7例(13.5%)，肌肉酸痛5例(9.7%)，咽痛4例(7.7%)，腹瀉3例(5.8%)，無(wú)明顯癥狀4例(7.7%)。

1.4 實(shí)驗(yàn)室檢查

血C反應(yīng)蛋白(CRP)升高30例(57.7%)，正常22例(42.3%)，未見(jiàn)降低患者；白細(xì)胞下降14例(26.9%)，升高1例(1.9%)，正常37例(71.2%)；淋巴細(xì)胞絕對(duì)值正常39例(75%)，下降13例(25%)，其中1例患者合并流感病毒、呼吸道合胞病毒陽(yáng)性。

1.5 臨床分型

52例患者中7例(13.5%)為輕型，45例(86.5%)為普通型，本組患者中無(wú)重型及危重型患者[2]。

1.6 出院標(biāo)準(zhǔn)

1)體溫恢復(fù)正常3 d以上；2)呼吸道癥狀明顯好轉(zhuǎn)；3)連續(xù)2次呼吸道病原核酸檢測(cè)陰性(采樣時(shí)間間隔至少1 d)[3]。

1.7 CT檢查方法

患者均行胸部CT平掃，患者取仰臥位，掃描范圍從肺尖到膈頂，層厚5 mm、層間距5 mm，并行高分辨率算法重建，重建層厚1 mm，層間隔1 mm。本組病例在我市各地縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院住院及治療，不同醫(yī)院掃描機(jī)器不同(均為16層及以上CT)，管電壓120 kV，管電流140～220 mA，圖片質(zhì)量均符合診斷標(biāo)準(zhǔn)。

由2名具有豐富工作經(jīng)驗(yàn)的放射診斷醫(yī)師進(jìn)行閱片，統(tǒng)計(jì)影像學(xué)表現(xiàn)及病灶分布、變化特點(diǎn)，當(dāng)2名醫(yī)師診斷結(jié)果不一致時(shí)，由另一名高年資醫(yī)師裁定。

2 結(jié)果

2.1 影像學(xué)表現(xiàn)

52例患者首診入院時(shí)均行胸部CT平掃，其中11例(21.2%)患者肺內(nèi)呈陰性表現(xiàn)。52例(100%)患者于入院第2～20天行第2次CT復(fù)查，平均復(fù)查時(shí)間(8.7±4.5)d。33例(63.5%)患者于入院第5～21天行第2次CT復(fù)查，平均復(fù)查時(shí)間(12.7±3.6)d。14例(26.9%)患者于第13～22天行第3次CT復(fù)查，平均復(fù)查時(shí)間(17.1±2.7)d。另有2例(3.8%)患者分別于入院第21天及28天行第4次CT復(fù)查。

入院時(shí)病灶分布：34例(65.4%)患者表現(xiàn)為兩肺多發(fā)病灶，7例(13.5%)患者表現(xiàn)為單葉單發(fā)病灶。沿胸膜下分布30例(57.7%)，沿支氣管血管束分布2例(3.8%)，兩者皆有9例(17.3%)，CT表現(xiàn)為陰性11例(21.1%)。

2.2 病灶的影像特點(diǎn)

2.2.1 入院時(shí)影像特點(diǎn)

純磨玻璃影(GGO)34例(65.4%)，GGO合并細(xì)網(wǎng)格征15例(28.8%)，GGO加實(shí)變24例(46.2%)，GGO加條索灶10例(19.2%)，實(shí)變影10例(19.2%)，反暈征8例(15.4%)，充氣支氣管征8例(15.4%)，血管增粗征16例(30.8%)，未見(jiàn)明顯腫大淋巴結(jié)及胸腔積液。11例初始入院CT表現(xiàn)為陰性的患者中，后期隨訪4例患者出現(xiàn)新增病灶，7例患者治療期間CT肺部表現(xiàn)始終陰性。

2.2.2 住院期間病灶變化

住院期間病灶變化見(jiàn)表1。首次復(fù)查肺部CT時(shí)，病灶范圍增大(51.9%)、實(shí)變影增多(50.0%)為主要特點(diǎn)；再次復(fù)查時(shí)絕大部分多表現(xiàn)為病灶范圍縮小(84.8%)和密度減低(78.8%)(圖1)。部分患者在復(fù)查過(guò)程中出現(xiàn)此消彼長(zhǎng)(圖2)的現(xiàn)象。治療隨訪期間發(fā)現(xiàn)部分病灶從中央部分開(kāi)始吸收，出現(xiàn)典型的反暈征(圖3)。對(duì)于斑片狀病灶而言，靠近肺門(mén)一側(cè)吸收較快(圖3)。病灶好轉(zhuǎn)過(guò)程中，GGO病灶會(huì)向?qū)嵶儾≡钷D(zhuǎn)化(圖4)。少部分患者出院時(shí)病灶進(jìn)展(圖5)。

圖A、B、C、D分別為入院第1、9、12及22天圖像。A：兩肺葉多發(fā)片狀磨玻璃影；B：兩肺葉病灶范圍增大，密度增高變實(shí)，見(jiàn)多發(fā)條索灶，兩肺上葉為新發(fā)病灶(箭頭所示)；C：兩肺病灶范圍縮小，密度減低；D：兩肺病灶大部分吸收。

圖1 COVID-19患者動(dòng)態(tài)CT表現(xiàn)(女，53歲，因發(fā)熱、咳嗽、畏寒6 d入院)

圖A、B、C、D分別為入院的第1、4、9及22天圖像。A：右肺下葉條片狀實(shí)變影，左肺葉散在小斑片狀磨玻璃影；B：兩肺部分病灶范圍增大(長(zhǎng)箭頭所示)，部分病灶范圍縮小(短箭頭所示)，表現(xiàn)為此起彼伏特征；C：兩肺病灶范圍縮小，密度減低；D：兩肺病灶吸收。

圖2 COVID-19患者動(dòng)態(tài)CT表現(xiàn)(女，40歲，因發(fā)熱、咳嗽1周入院)

圖A、B、C分別為入院第1、7及18天圖像。A：兩肺上葉斑片狀磨玻璃影，內(nèi)見(jiàn)細(xì)網(wǎng)格(細(xì)短箭頭所示)及血管增粗征(細(xì)長(zhǎng)箭頭所示)；B：兩肺病灶范圍增大，密度增高，局部實(shí)變，左肺病灶出現(xiàn)反暈征(粗短箭頭所示)；C：兩肺病灶范圍縮小、密度減低，朝肺門(mén)側(cè)病灶首先吸收(粗長(zhǎng)箭頭所示)。

圖3 COVID-19患者動(dòng)態(tài)CT表現(xiàn)(男，50歲，因咳嗽、咳痰10 d，發(fā)熱2 d入院)

圖A、B、C分別為入院第1、7及12天圖像。A：兩肺下葉見(jiàn)斑片、條片狀磨玻璃影；B：兩肺病灶范圍縮小，密度增高實(shí)變，實(shí)變邊緣收縮(箭頭所示)；C：兩肺病灶范圍縮小，密度減低。

圖4 COVID-19患者動(dòng)態(tài)CT表現(xiàn)(女，58歲，因低熱、咳嗽、乏力4 d入院)

圖A、B分別為發(fā)病第1、17天圖像。A：兩肺下葉小片狀磨玻璃影。圖2：兩肺下葉病灶范圍增大、密度增高實(shí)變，左肺出現(xiàn)條索灶。

圖5 COVID-19患者動(dòng)態(tài)CT表現(xiàn)(女，48歲，因發(fā)熱、咳嗽、腹瀉1 d入院)

表1 COVID-19患者復(fù)查時(shí)影像學(xué)變化特點(diǎn)

2.2.3 入院及出院時(shí)肺部受累評(píng)分

每一個(gè)肺葉按照受累面積百分比評(píng)估其損傷程度，可歸類為無(wú)(0%)，極輕度(1%～25%)，輕度(26%～50%)、中度(51%～75%)或重度(76%～100%)。肺葉無(wú)累及評(píng)分為0，極輕度累及評(píng)分1分，輕度累及評(píng)分2分，中度累及評(píng)分3分，嚴(yán)重累及評(píng)分4分?？傇u(píng)分為5個(gè)肺葉得分的總和(可能的分?jǐn)?shù)范圍，0～20)。入院及出院時(shí)肺部受累評(píng)分見(jiàn)表2。

表2 52例患者入院及出院時(shí)肺部受累評(píng)分 例

3 討論

3.1 臨床資料

本組病例中，發(fā)病患者以中老年為主，臨床癥狀主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、乏力、畏寒等，與HUANG等[4-6]所述基本一致。實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常(71.2%)，白細(xì)胞下降(26.9%)，與戴志輝等[7]研究基本一致。CRP升高(57.7%)、淋巴細(xì)胞絕對(duì)值下降(25%)，與楊凱等[8]研究基本一致，低于陳蕾等[5]的結(jié)果(CRP升高93.1%，淋巴細(xì)胞絕對(duì)值下降69%)，考慮為本組患者臨床癥狀都為輕型及普通型有關(guān)。45例患者有明確COVID-19接觸史，8例伴有基礎(chǔ)疾病，與CHEN等[9]報(bào)道有一定差異，考慮可能與樣本量較少有關(guān)。

3.2 影像學(xué)表現(xiàn)

3.2.1 病灶分布

本組病例中34例(65.4%)患者首次入院表現(xiàn)為兩肺多發(fā)病灶，病灶形態(tài)、密度多樣，主要沿外帶胸膜下分布(75%)為主，早期病灶沿小葉核心分布，表現(xiàn)為小片狀GGO，后期病灶向兩側(cè)及小葉間質(zhì)蔓延形成條帶狀、片狀影等[10]。

3.2.2 影像學(xué)表現(xiàn)

1)首次入院時(shí)的影像表現(xiàn)。大部分患者首次入院時(shí)，肺部CT表現(xiàn)以GGO(65.4%)表現(xiàn)為主，HAN等[11-12]也指出，GGO影為COVID-19早期最常見(jiàn)的影像學(xué)征象，其次是GGO伴有網(wǎng)格影和/或小葉間隔增厚，本次研究GGO合并細(xì)網(wǎng)格征15例(28.8%)，遠(yuǎn)低于文獻(xiàn)所述，考慮本組患者來(lái)自于全市各級(jí)醫(yī)院，不同掃描機(jī)器分辨率不同，可能部分網(wǎng)格征顯示欠清所致。COVID-19影像學(xué)表現(xiàn)與病毒的生物學(xué)特性有關(guān)[13-14]。病毒顆粒細(xì)小，對(duì)ACE-2受體親和力高，經(jīng)呼吸道進(jìn)入人體后會(huì)迅速到達(dá)肺泡及末梢細(xì)支氣管，引起肺泡上皮細(xì)胞損傷、脫落，炎癥沿著肺泡間質(zhì)蔓延，開(kāi)始表現(xiàn)為GGO、細(xì)網(wǎng)格征；炎性細(xì)胞浸潤(rùn)時(shí)，肺組織對(duì)血氧需求旺盛，供血血管代償性增粗；隨著疾病進(jìn)展，肺實(shí)質(zhì)內(nèi)大量炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、肺泡塌陷及肺水腫形成，GGO開(kāi)始向?qū)嵶冇斑M(jìn)展。少部分患者入院時(shí)出現(xiàn)實(shí)變影(19.2%)，反暈征(15.4%)，可能與此類患者入院較遲有關(guān)，部分病灶開(kāi)始出現(xiàn)機(jī)化、修復(fù)[15]。

2)復(fù)查時(shí)肺部CT表現(xiàn)。首次復(fù)查肺部CT時(shí)，病灶范圍增大(51.9%)、實(shí)變影增多(50.0%)為主要特點(diǎn)；再次復(fù)查時(shí)絕大部分多表現(xiàn)為病灶范圍縮小(84.8%)和密度減低(78.8%)。王錦程等[15]亦認(rèn)為，COVID-19在6～9 d內(nèi)以進(jìn)展型為主，10～14 d開(kāi)始好轉(zhuǎn)吸收。病灶范圍增大，GGO增多提示疾病處于進(jìn)展期，可根據(jù)臨床進(jìn)展情況進(jìn)行CT復(fù)查，評(píng)估肺炎在急性損傷階段的進(jìn)展情況；反暈征、條索灶的出現(xiàn)提示病灶趨于好轉(zhuǎn)，可適當(dāng)延長(zhǎng)CT復(fù)查時(shí)間，減少射線對(duì)人體的損害，本組大部分患者在出現(xiàn)條索灶之后的7～10 d肺部病灶大部分吸收，故此類患者復(fù)查時(shí)間也可選擇7～10 d,而急性期復(fù)查主要還是依據(jù)臨床疾病進(jìn)展情況。部分患者在復(fù)查時(shí)出現(xiàn)此消彼長(zhǎng)的現(xiàn)象，可能與患者處于疾病進(jìn)展期有關(guān)，部分病灶早期還未顯現(xiàn)，針對(duì)此類患者的評(píng)估應(yīng)以首發(fā)病灶的影像學(xué)變化趨勢(shì)為主，后期出現(xiàn)病灶起一個(gè)輔助診斷作用。

3)肺葉受累評(píng)分的臨床價(jià)值。肺葉受累評(píng)分顯示兩肺下葉及左肺上葉在新型冠狀病毒感染過(guò)程中更易受累及，下葉較中上葉相比病灶累及范圍更廣[10]。本研究通過(guò)肺部受累評(píng)分來(lái)評(píng)估病灶累及的范圍和程度，能夠定量的評(píng)估病灶在治療過(guò)程中的變化情況，結(jié)果相對(duì)直觀和客觀，將肺部變化情況反饋給臨床醫(yī)師，便于評(píng)價(jià)療效和隨訪。不足之處在于忽視了患者本身的身體狀態(tài)，部分患者雖然肺部病灶輕微，而由于基礎(chǔ)疾病等原因造成的呼吸窘迫等癥狀，根據(jù)診療方案仍舊屬于重癥、危重癥。

4)肺部CT影像的動(dòng)態(tài)變化。本組患者入院后不同時(shí)期CT掃描結(jié)果顯示，肺部病變呈現(xiàn)出一定的趨勢(shì)性變化，表現(xiàn)為GGO-實(shí)變影-反暈征-GGO、條索灶-吸收。早期患者大多以GGO表現(xiàn)為主，隨著疾病的進(jìn)展，開(kāi)始出現(xiàn)肺間質(zhì)性改變，包括細(xì)網(wǎng)格影以及小葉間隔增厚。疾病進(jìn)一步發(fā)展，GGO開(kāi)始向?qū)嵶冇斑M(jìn)展，實(shí)變影邊緣逐漸清晰，邊緣呈收縮樣改變。本組患者入院第10～14天以后，84.8%患者肺內(nèi)病灶開(kāi)始出現(xiàn)較為明顯的吸收，影像表現(xiàn)為GGO和實(shí)變影數(shù)目減少、范圍縮小以及密度減低。部分病灶從中央部分開(kāi)始吸收，可出現(xiàn)典型的反暈征。對(duì)于斑片狀病灶而言，靠近肺門(mén)一側(cè)吸收最快。于此同時(shí)，肺纖維索條影進(jìn)一步增多，病程后期實(shí)變影與索條影逐漸吸收變淡直至完全吸收，條索灶很少進(jìn)展為慢性纖維化病變，本組患者中只有1例出院時(shí)殘留少許條索灶，需要出院后可繼續(xù)隨訪觀察是否轉(zhuǎn)化為慢性纖維化病灶。出院時(shí)10例(19.2%)患者病灶基本吸收，32例(61.5%)患者病灶未完全吸收，但較前次對(duì)比病灶明顯吸收好轉(zhuǎn)，推測(cè)可能是病毒性感染影像學(xué)表現(xiàn)遲于臨床癥狀，大部分患者出院時(shí)臨床癥狀顯示好轉(zhuǎn)，但影像學(xué)表現(xiàn)滯后于臨床，未能完全吸收，可繼續(xù)隨訪觀察CT變化。7例患者入院到出院CT始終表現(xiàn)為陰性，其中3例患者出院時(shí)病灶進(jìn)展，后續(xù)需對(duì)該3例患者進(jìn)行密切隨訪，觀察其臨床及影像學(xué)變化。

3.3 結(jié)論與不足

COVID-19感染起病隱匿，傳染性強(qiáng)，熟悉并了解疾病流行病學(xué)特征及其臨床、影像學(xué)變化有助于早期發(fā)現(xiàn)患者，并對(duì)其進(jìn)行早隔離、早治療，可以有效阻止疾病進(jìn)一步惡化并阻斷其進(jìn)一步擴(kuò)散。利用影像學(xué)的變化可以有效地對(duì)患者的治療進(jìn)行評(píng)估，指導(dǎo)進(jìn)一步治療。由于疫情發(fā)生突然、隨訪時(shí)間不足及臨床工作的限制，本組數(shù)據(jù)僅包括了短期內(nèi)復(fù)查，需進(jìn)一步關(guān)注COVID-19患者的后續(xù)治療變化，期待得出更準(zhǔn)確的結(jié)論。