PCI術(shù)后伴節(jié)段性室壁運動異常患者心臟康復(fù)效果的觀察及對比分析

康 英*，李 娟，王 莉，焦玉芬，馬博，張 蘭，程姝娟

（1.北京瑞華心臟康復(fù)中心，北京 100029；2.北京市心肺血管疾病研究所 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院，北京 100029）

心臟康復(fù)對心肌梗死后患者的獲益已得到大量臨床研究證實：心臟康復(fù)能夠降低心肌梗死患者全因死亡率8～37%，降低急性心肌梗死患者1年猝死風(fēng)險約45%[1]。近年隨著心臟康復(fù)在我國的發(fā)展[2]，經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)（PCI）后患者參與心臟康復(fù)率不斷增加，但由于患者病情、病變基礎(chǔ)不同，心臟康復(fù)對不同患者心肺功能及運動耐量的改善水平是否存在差異，相關(guān)研究還較為缺乏，本研究旨在探討心臟康復(fù)對心肌梗死PCI術(shù)后伴節(jié)段性室壁運動異常患者運動耐量的影響以及運動不良事件發(fā)生率的影響是否與無節(jié)段性室壁運動異?；颊叽嬖诓町悺?/p>

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年11月～2018年11月因心肌梗死行PCI，術(shù)后于我院進(jìn)行心臟康復(fù)的患者20例，其中術(shù)后伴有節(jié)段性室壁運動異常的10例患者為觀察組，不伴有節(jié)段性室壁運動異常的10例患者為對照組。

觀察組患者平均年齡(48.6±7.59)歲，男性8例，女性2例，平均體重指數(shù)（BMI）（26.4±1.62）kg/m2，合并高血壓患者2例、糖尿病1例、高脂血癥7例。對照組平均年齡(50.7±4.30)歲，男性8例，女性2例，平均BMI（26.9±2.77）kg/m2，合并基礎(chǔ)疾病:高血壓3例、糖尿病1例、高脂血癥6例。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）根據(jù)患者病史、臨床表現(xiàn)、既往病歷資料，均為因急性心肌梗死行PCI治療的術(shù)后患者；（2）患者均在知情同意下進(jìn)行心臟康復(fù)；（3）有心臟康復(fù)指征。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）PCI術(shù)后生命體征不穩(wěn)定者；（2）存在意識障礙、嚴(yán)重精神疾病史、藥物及酒精依賴史，不能配合完成康復(fù)治療者；（3）合并其他嚴(yán)重心臟疾病，如瓣膜病變、擴張性心肌病、肥厚性心肌病等；（4）其它臟器功能嚴(yán)重不全者；（5）全身嚴(yán)重感染、膿毒血癥、免疫功能障礙者；（6）心功能IV級；（7）室壁瘤。

1.3 方法

對兩組患者采取相同原則制定心臟康復(fù)方案。訓(xùn)練前對患者進(jìn)行心臟康復(fù)評估，包括：（1）病情、病史采集及評估；（2）營養(yǎng)評估；（3）心理評估；（4）心肺運動試驗、肌力、平衡性、柔韌性評估；（5）生活方式與冠心病危險因素評估。評估后對患者進(jìn)行康復(fù)危險分層；完善冠心病二級預(yù)防用藥與不良生活方式指導(dǎo)；進(jìn)行營養(yǎng)與心理指導(dǎo)；根據(jù)心肺運動試驗AT值制定康復(fù)運動訓(xùn)練處方和計劃；完成每周3次，共4周12次的康復(fù)運動后對患者進(jìn)行再次評估。

1.3.1 康復(fù)評估

（1）基本病情評估：病史采集，查體，全面了解患者術(shù)前、術(shù)后病情及既往病史。（2）日常生活質(zhì)量評估：采用簡明生活質(zhì)量量表(SF－36)對患者健康狀況、社會功能、情感職能、生理功能等進(jìn)行評分。（3）進(jìn)行心肺運動試驗（cardiopulmonary exercise test，CPET）評估運動耐量：使用運動心肺測試系統(tǒng)（型號CS-200 Ergo-Spiro）進(jìn)行癥狀限制性心肺運動試驗。所有患者采用Ramp功率遞增踏車方案運動，運動前在踏車上靜息休息2 min使心率和呼吸達(dá)到平穩(wěn)狀態(tài)，隨后進(jìn)行0瓦蹬車熱身2 min，然后按每分鐘功率遞增，直到患者不能繼續(xù)維持踏車速度60轉(zhuǎn)/min、Borg評分≥17分時停止負(fù)荷運動，繼續(xù)在0瓦負(fù)荷狀態(tài)下運動3 min后停止，靜止觀察3min結(jié)束測試。整個運動試驗過程中連續(xù)記錄患者心率、血壓、呼吸、氧飽和度、心電圖和氣體代謝等指標(biāo)。（4）營養(yǎng)狀況評估：采用NRS2002評分和24小時膳食調(diào)查評估患者飲食營養(yǎng)狀況。（5）心理評估：運用健康問卷PHQ-9，廣泛焦慮問卷GAD-7，軀體化癥狀自評量表SSS進(jìn)行分析評估。

1.3.2 心臟運動康復(fù)

每周進(jìn)行3次有氧+2次抗阻運動康復(fù)，抗阻運動在進(jìn)行有氧運動2周后開始。有氧運動強度根據(jù)無氧閾值(AT)前1分鐘功率制定，每次運動時長30分鐘，運動方式選擇有氧功率踏車；抗阻運動選擇HUR氣阻訓(xùn)練設(shè)備進(jìn)行4-8組肌群的訓(xùn)練，強度為最大肌力的40～50%，運動時長15～20分鐘。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）運動耐量:完成12次運動康復(fù)后對患者進(jìn)行心肺運動試驗，對照患者康復(fù)前后的PeakVO2、AT、METS、O2pulse水平。（2）心血管不良事件:康復(fù)后，統(tǒng)計兩組患者心肌梗死、康復(fù)過程中及12次康復(fù)后不良反應(yīng)及心血管事件發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，兩組康復(fù)前后比較采用兩因素兩水平重復(fù)測量方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組基線資料比較

兩組患者均在PCI術(shù)后2周開始進(jìn)行心臟康復(fù)。心臟康復(fù)前進(jìn)行心肺運動試驗，對比兩組患者康復(fù)前PeakVO2、AT、METS、O2pulse水平，通過比較兩組患者平均年齡、性別、BMI指數(shù)，合并高血壓、糖尿病、高脂血癥情況，康復(fù)前PeakVO2、AT、METS、O2pulse水平，無顯著性差異。見表1、表2。

表1 兩組人群基線資料比較

表2 兩組患者康復(fù)前運動耐量差異分析（±s）

表2 兩組患者康復(fù)前運動耐量差異分析（±s）

注：PeakVO2：峰值攝氧量 AT：無氧閾 METS：代謝當(dāng)量 O2pulse：氧脈搏

項目 節(jié)異組 無節(jié)異組 t P值PeakVO2(ml/min/kg) 17.36±3.10 16.68±3.6 0.453 0.656 AT(ml/min/kg) 11.54±1.59 11.01±1.64 0.734 0.472 METs 4.95±0.89 4.68±1.15 0.589 0.563 O2pulse（ml/beat） 11.18±1.85 11.12±2.99 0.054 0.958

2.2 康復(fù)后運動耐量相關(guān)指標(biāo)比較

兩組患者康復(fù)后PeakVO2、AT、METS、O2pulse水平均較康復(fù)前提高(P＜0.05)；兩組間患者康復(fù)前后PeakVO2、AT、METS、O2pulse水平無顯著差異(P＞0.05)。見表3、表4。

表3 兩組患者康復(fù)前后兩因素兩水平重復(fù)測量方差分析

表4 兩組患者康復(fù)后運動耐量差異分析（±s）

表4 兩組患者康復(fù)后運動耐量差異分析（±s）

項目 節(jié)異組 無節(jié)異組 t P值PeakVO2(ml/min/kg) 20.39±2.46 18.59±3.77 1.265 0.222 AT(ml/min/kg) 12.5±1.82 11.78±1.31 1.017 0.323 METs 5.81±0.70 5.24±1.21 1.292 0.213 O2pulse（ml/beat） 12.63±2.22 12.09±3.09 0.449 0.659

2.3 兩組心血管不良事件比較

兩組患者康復(fù)過程中及12次康復(fù)后均未發(fā)生心血管不良事件。

3 討 論

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)是冠心病患者最重要的血運重建手段。然而，僅通過 PCI 術(shù)和藥物治療并不能持續(xù)有效改善患者預(yù)后。PCI 術(shù)既不能逆轉(zhuǎn)或減緩冠狀動脈粥樣硬化的生物學(xué)進(jìn)程，也不能消除冠心病危險因素。多數(shù)患者存在的術(shù)后運動耐量下降，不僅嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，也給家庭及國家?guī)砭薮蠼?jīng)濟負(fù)擔(dān)和勞動力損失[3]。

研究證明，運動耐量是衡量心功能的可靠指標(biāo)，也是健康人群及慢性疾病人群全因死亡的強有力的預(yù)測因子，峰值攝氧量（peak oxygen uptake peakVO2）是通過心肺運動試驗（cardiopulmonary exercise test，CPET）評估運動耐量的金標(biāo)準(zhǔn)[4]。安全有效的運動訓(xùn)練是增加運動耐量的主要方式，運動耐量的增加預(yù)示著在同等負(fù)荷運動下僅需動用較低的峰值攝氧量（peakVO2）百分比[5]，從而減少了運動時心率和收縮壓反應(yīng)及心肌氧需求。冠心病患者由于輸送血液到運動肌肉的能力下降，骨骼肌的變化呈現(xiàn)缺乏鍛煉的改變特征。有效的運動鍛煉使骨骼肌纖維重構(gòu)，有氧代謝能力增加，在同等運動強度下，心率降低，心肌耗氧量降低，使冠脈擴張性增加[6]。選擇無氧閾值負(fù)荷運動時，交感系統(tǒng)不會被過度刺激，機體去甲腎上腺素和腎上腺素水平變化很小，心臟負(fù)荷不會過度增加.

心臟康復(fù)是以運動康復(fù)為核心，運用多學(xué)科，多技術(shù)手段對心臟病患者進(jìn)行干預(yù)，指南推薦依據(jù)無氧閾值( AT)功率強度制定有氧運動處方[3]，如果進(jìn)行明顯低于無氧閾值的運動對運動耐量的提升效果會顯著降低，明顯高于無氧閾值的運動強度則顯著增加運動不良事件風(fēng)險，本研究對兩組患者以無氧閾值(AT)前1分鐘自行車功率強度為標(biāo)準(zhǔn)制定，兩組患者康復(fù)后峰值攝氧量（peakVO2）水平均有明顯提升，且無心血管不良事件發(fā)生，證明此方案安全有效。

心肌梗死冠脈血管發(fā)生嚴(yán)重狹窄或閉塞，會引起相應(yīng)的室壁運動異常，存在節(jié)段性室壁運動異?；颊咝呐K左室功能減退、遠(yuǎn)期預(yù)后不良增加，PCI術(shù)后心臟康復(fù)對提高患者心臟功能、改善患者預(yù)后有重要價值，心臟康復(fù)可提高患者心功能和運動耐力[7]。研究證明通過心臟康復(fù)可使同一運動強度下心率降低、心臟做功減少，抑制左心室重構(gòu)、改善左心室收縮功能、改善心肌代謝[8]，因此對心梗后伴室壁運動異?；颊哌M(jìn)行心臟康復(fù)可間接改善預(yù)后。

但節(jié)段性室壁運動異常使心肌順應(yīng)性與收縮力降低，心室內(nèi)壓升高使室壁張力增加，梗死區(qū)膨出形成室壁瘤及左室擴大的危險增加，因此避免增加心室張力和有效提升運動耐量是制定運動處方的關(guān)鍵，目前對此類患者運動方案的制定原則及運動訓(xùn)練的安全性與有效性研究較缺乏，本研究中對伴有節(jié)段性室壁運動異?；颊咄瑯硬捎脽o氧閾值(AT)前1分鐘自行車功率強度為有氧運動處方制定標(biāo)準(zhǔn)，觀察到伴有節(jié)段性室壁運動異?；颊叩倪\動耐量提升水平與對照組無顯著差異。

心臟康復(fù)綜合管理中，運動康復(fù)是核心和重點，安全有效的運動方案是提高患者心肺功能和運動耐量的基礎(chǔ)，目前廣泛使用心肺運動試驗AT值作為制定運動處方的依據(jù)，在病變基礎(chǔ)不同的患者中按照此原則制定運動處方是否均安全有效值得在臨床中關(guān)注。

總之本研究樣本量有限，難免存在一定程度的選擇偏倚，在今后的研究中應(yīng)擴大樣本量、延長隨訪時間、增加研究指標(biāo)，進(jìn)一步了解心臟康復(fù)在不同心臟病患者的應(yīng)用效果。