兒童腎移植術(shù)后早期可逆性后部白質(zhì)腦病綜合征1 例

趙凱，蔡金貞（天津市第一中心醫(yī)院移植外科，天津市器官移植臨床醫(yī)學(xué)研究中心， 天津 300192）

可逆性后部白質(zhì)腦病綜合征（posterior reversible encephalopathy syndrome， PRES） 最早是由 Hinchey 等［1］于1996 年在合并腎功能不全、高血壓或應(yīng)用免疫抑制劑的患者中，根據(jù)臨床表現(xiàn)和放射影像學(xué)結(jié)果闡述的一組包括頭痛、癱瘓、意識(shí)狀態(tài)改變、視物模糊、視野缺失和癲癇發(fā)作等表現(xiàn)的臨床綜合征，頭部影像學(xué)檢查提示主要發(fā)生在大腦后部頂枕葉的腦白質(zhì)水腫性病變且具有可逆性。 兒童腎移植術(shù)后PRES 呈散發(fā)報(bào)道，文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率約為1%～6%［2］?，F(xiàn)對(duì)近年1 例本院行兒童腎移植術(shù)后并發(fā)PRES 患者的臨床表現(xiàn)、頭部影像學(xué)特點(diǎn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、診斷和治療等做回顧性分析。

1 病歷資料

患者男性，年齡12 歲。主因“少尿伴血肌酐升高5 年”入院。入院診斷：慢性腎功能衰竭、尿毒 癥期，腎性貧血，膀胱造瘺術(shù)后尿道瓣膜病。既往 無(wú)高血壓病史。術(shù)前血肌酐： 952 μmol/L，尿素氮：35 mmol/L，評(píng)估無(wú)手術(shù)禁忌證，行同種異體腎移植術(shù)，手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)后早期移植腎功能恢復(fù)順利，術(shù)后第4 天血肌酐：112.8 μmol/L，尿素氮：19.1 mmol/L，患者神志清，生命體征穩(wěn)定。應(yīng)用他克莫司（1 mg，Q 12 h）、嗎替麥考酚酯（250 mg，Q 12 h）、甲潑尼龍（250 mg，Qd 3 d）序貫給予醋酸潑尼松（10 mg，Qd）抗排斥反應(yīng)治療。術(shù)后第5 天，患者因“突發(fā)神志不清、全身抽搐伴氧合下降”轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit，ICU）， 轉(zhuǎn)入時(shí)患者中度昏迷，全身抽搐，給予地西泮片10 mg 靜注后抽搐停止。心電監(jiān)護(hù)，心率：131 次/分， 血壓：155/100 mmHg（1 mmHg ＝0.133 kPa），呼吸： 10 次/分，氧合：80%。查體：昏迷，雙側(cè)瞳孔散大，直徑約6 mm，對(duì)光反射陰性。頸軟，呼吸弱，四肢肌力0 級(jí)，雙側(cè)巴氏征陰性。給予氣管插管機(jī)械通氣支持、丙戊酸鈉抗癲癇、甘油果糖脫水降顱壓、烏拉地爾控制血壓、呋塞米減輕容量負(fù)荷、抗排斥反應(yīng)、維持循環(huán)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等綜合治療，行頭CT 提示腦水腫?？紤]不除外與免疫抑制劑藥物毒性相關(guān)，停用他克莫司，切換為環(huán)孢素抗排斥反應(yīng)治療?；?yàn)檢查提示，血肌酐：93 μmol/L， 尿素氮：14 mmol/L，血滲透壓：301 mmol/L，血鈉： 142 mmol/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)：5.47×109/L，降鈣素原＜ 0.5 ng/ml，BNP：16362 pg/ml，經(jīng)積極救治12 h 后患者生命體征穩(wěn)定，心電監(jiān)護(hù)，心率：101 次/分，血壓：115/72 mmHg，呼吸：15 次/分，氧合：100%。查體： 神志清醒，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3 mm，對(duì)光反射陽(yáng)性。癲癇發(fā)作停止，頸軟，自主呼吸功能恢復(fù)，給予拔出氣管插管。四肢肌力V 級(jí)，雙側(cè)巴氏征陰性?；颊卟∏榛謴?fù)順利，術(shù)后第8 天查頭部MRI 提示：雙側(cè)半卵圓中心、雙側(cè)額、頂、枕葉多發(fā)高信號(hào)影，考慮PRES （圖1）。此后患者病情平穩(wěn)，無(wú)意識(shí)障礙及癲癇發(fā)作，血壓穩(wěn)定，移植腎功能恢復(fù)良好，肌酐恢復(fù)正常，尿量穩(wěn)定在2 000 ml/d 左右。術(shù)后第22 天復(fù)查頭部MRI 提示未見(jiàn)異常信號(hào)影 （圖2）。術(shù)后23 d 患者痊愈出院。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，得到醫(yī)院倫理委員會(huì)審 批（2018N143KY）。

2 討 論

PRES 是一種兒童腎移植術(shù)后少見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。多數(shù)研究認(rèn)為其預(yù)后良好，僅少數(shù)患者可因嚴(yán)重顱內(nèi)病變導(dǎo)致嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙甚至死亡。

兒童腎移植術(shù)后PRES 通常發(fā)生在術(shù)后早期，臨床表現(xiàn)多種多樣，輕者僅表現(xiàn)為頭痛、嗜睡、視物模糊、視野缺損、輕度意識(shí)狀態(tài)改變等，病情嚴(yán)重者可發(fā)生癱瘓、癲癇大發(fā)作、癲癇持續(xù)狀態(tài)甚至昏迷［3］。引起兒童腎移植術(shù)后PRES 發(fā)生的危險(xiǎn)因素包括：高血壓、免疫抑制劑、移植腎功能不良、腎臟原發(fā)疾病、膿毒癥、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂 等［4］。PRES 的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，目前觀點(diǎn)認(rèn)為與腦血流自身調(diào)節(jié)功能受損、腦血管內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙引發(fā)的血管源性腦水腫，藥物相關(guān)的神經(jīng)損傷，局部腦血管收縮導(dǎo)致的細(xì)胞毒性腦水腫，顱內(nèi)高灌注等因素有關(guān)［5］。正常情況下人體可以通過(guò)腦血流的自身調(diào)節(jié)功能維持腦灌注壓和腦血流量穩(wěn)定，當(dāng)血壓急劇升高超過(guò)腦血流自身調(diào)節(jié)功能的極限時(shí)，發(fā)生血腦屏障破壞、腦灌注壓升高導(dǎo)致液體外滲進(jìn)入腦組織造成腦水腫發(fā)生PRES。

PRES 影像學(xué)典型表現(xiàn)為雙側(cè)大腦后部、頂枕部腦白質(zhì)水腫（可能與腦后部循環(huán)缺乏腎上腺素能神經(jīng)支配相關(guān)），但也會(huì)累及額葉、顳葉、頸髓、小腦和腦干。病變也不僅限于腦白質(zhì)，基底節(jié)區(qū)和腦皮質(zhì)受累也很常見(jiàn)。發(fā)病通常由免疫抑制劑、高血壓、液體負(fù)荷過(guò)重等多種因素疊加而誘發(fā)［6-7］， 治療上應(yīng)早期識(shí)別，盡早行影像學(xué)檢查明確診斷。及時(shí)停用或更換免疫抑制劑，給予控制血壓、終止癲癇發(fā)作、保證氧合、維持水電解質(zhì)、酸堿平衡等綜合治療。本病多數(shù)患者預(yù)后良好，臨床癥狀、 體征和神經(jīng)影像學(xué)改變通常在幾天或幾周內(nèi)完全緩解。少數(shù)患者可因嚴(yán)重腦水腫、腦出血引發(fā)嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙甚至死亡［8］。

本例兒童腎移植術(shù)后早期發(fā)生癲癇、昏迷， 頭部CT 提示腦水腫，及時(shí)診斷為PRES。考慮免疫抑制劑、容量負(fù)荷、高血壓等因素是導(dǎo)致PRES的誘因。治療方面及時(shí)停用他克莫司，切換為環(huán)孢素抗排斥反應(yīng)治療并積極去除高血壓、容量負(fù)荷過(guò)重等因素，予以維持循環(huán)、呼吸、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等對(duì)癥支持治療，患者臨床癥狀完全緩解最終痊愈出院。

總之，兒童腎移植術(shù)后患者出現(xiàn)頭痛、視覺(jué)、意識(shí) 改變、癲癇、昏迷等臨床表現(xiàn)時(shí)，需要考慮本病的診斷。盡早完善神經(jīng)影像學(xué)檢查，及時(shí)停用或切換免疫抑制劑，積極對(duì)癥支持治療是本病治療的關(guān)鍵。