醫(yī)保預(yù)付制實(shí)施對(duì)費(fèi)用控制的效果評(píng)價(jià)

李彩云

摘要：醫(yī)療資源的緊缺以及醫(yī)療費(fèi)用的日益增長(zhǎng)，是現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)與社會(huì)發(fā)展過(guò)程中面臨的巨大挑戰(zhàn)之一，其導(dǎo)致了基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付壓力隨之加大，國(guó)家財(cái)政負(fù)擔(dān)的加重。實(shí)行醫(yī)?；鹂傤~預(yù)付制度，使醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)率保持在合理可控范圍之內(nèi)，是促進(jìn)醫(yī)保長(zhǎng)效機(jī)制建設(shè)的有效方法之一。醫(yī)?；鹂傤~預(yù)付制由醫(yī)保和醫(yī)療機(jī)構(gòu)攜手制定，其根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際情況確定下一年的醫(yī)?；痤A(yù)付總額，以控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)。本文分析了當(dāng)前醫(yī)保制度中實(shí)施預(yù)付制對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用控制的效果。

關(guān)鍵詞：醫(yī)保預(yù)付制;費(fèi)用控制;效果評(píng)價(jià)

一、醫(yī)保預(yù)付制在醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施中存在的問(wèn)題

1.不能科學(xué)合理地確定年度預(yù)算總額

當(dāng)前，我國(guó)醫(yī)保基金總額預(yù)付制度還處在積極探索的初級(jí)階段，測(cè)算總額的方法還沒有較高的認(rèn)可度和成熟度。預(yù)付總額一般根據(jù)醫(yī)院的服務(wù)數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量，以及近幾年實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用和物價(jià)指數(shù)進(jìn)行綜合地考量和分析，將這些指標(biāo)作為參考體系來(lái)確定對(duì)醫(yī)院的預(yù)付總額。但由于在確定預(yù)付總額時(shí)欠缺合理和精細(xì)化的設(shè)計(jì)，諸如患者年齡結(jié)構(gòu)、病種類型、病情輕重等因素并未考慮進(jìn)去，如老年患者一般會(huì)同時(shí)存在多種并發(fā)癥，而慢性病或者重癥患者，其醫(yī)療費(fèi)用勢(shì)必較高，導(dǎo)致醫(yī)院預(yù)付總額不能滿足實(shí)際需要。

2.醫(yī)院在預(yù)付制度下存在減少收治醫(yī)保患者、降低服務(wù)質(zhì)量行為

醫(yī)療機(jī)構(gòu)因控費(fèi)壓力，會(huì)出現(xiàn)以接收外地患者而排斥本地醫(yī)?；颊撸邮找话慊颊叨普喼匕Y患者或強(qiáng)制患者出院等方式來(lái)規(guī)避超支風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)生為使醫(yī)保費(fèi)用不超出規(guī)定的醫(yī)保支付上限指標(biāo)，還會(huì)利用信息不對(duì)稱誘導(dǎo)患者到院外或門診購(gòu)買不能報(bào)銷的藥品或醫(yī)用材料。現(xiàn)行的醫(yī)保費(fèi)用管理措施使許多醫(yī)生因?yàn)橐刂瀑M(fèi)用而不得不在醫(yī)療服務(wù)的提供上有所顧忌，從而影響到服務(wù)的質(zhì)量和水平。

3.醫(yī)院內(nèi)控制度有待改進(jìn)

醫(yī)院為了控制總體醫(yī)療費(fèi)用，通常會(huì)將醫(yī)保總額分解到各個(gè)科室，同時(shí)結(jié)合制定“次均住院費(fèi)用”指標(biāo)，以及檢查和藥品使用量排名等方式來(lái)達(dá)到控費(fèi)的目的。醫(yī)生因“次均費(fèi)用”的限制而采取分解住院的手段，增加了患者的就診頻率，不僅沒有降低患者的醫(yī)療總費(fèi)用，反而增加了患者的間接費(fèi)用，從而給患者帶來(lái)更加沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。采取定期將檢查或藥品使用量和金額進(jìn)行排名，并且根據(jù)排名結(jié)果，限制排名靠前的藥品的使用，則會(huì)導(dǎo)致一些排名靠前但卻是臨床必需的藥品不能正常使用。那些用量金額排名靠前的藥品未必是不合理用藥，這些藥品可能是用來(lái)治療那些發(fā)病率或復(fù)發(fā)率高的疾病的，加上其臨床的有效性和安全性比較確切，所以用量較大，使用金額排名比較靠前。醫(yī)院應(yīng)該結(jié)合臨床必需性和循證證據(jù)，對(duì)臨床用藥實(shí)行差異化管控。

二、優(yōu)化醫(yī)保預(yù)付制費(fèi)用控制體系的建議和對(duì)策

醫(yī)?？傤~控制制度的核心不應(yīng)是醫(yī)療費(fèi)用的簡(jiǎn)單縮減，而應(yīng)在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)的合理化，醫(yī)保部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)要共同攜手對(duì)醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行科學(xué)、合理和精細(xì)化的管理，不斷提升醫(yī)療服務(wù)的管理水平和質(zhì)量，使廣大患者在享受優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的同時(shí)降低費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

1.優(yōu)化醫(yī)保預(yù)付制度設(shè)計(jì)，合理確定預(yù)付總額

在醫(yī)保預(yù)算費(fèi)用的計(jì)算和預(yù)估的過(guò)程中，醫(yī)保中心要科學(xué)地對(duì)各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息進(jìn)行調(diào)查，充分考慮不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的特殊性，增強(qiáng)信息的對(duì)稱性，有效提升確定預(yù)算總額的科學(xué)性。要根據(jù)各個(gè)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的特點(diǎn)、實(shí)際費(fèi)用管控的情況、歷史就醫(yī)數(shù)據(jù)等進(jìn)行預(yù)付總額的確認(rèn)，綜合考慮醫(yī)療成本上漲、基金收支、住院病人數(shù)量及疾病結(jié)構(gòu)變化等情況，確保醫(yī)保預(yù)付費(fèi)用可以滿足醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際需求。因此，在確認(rèn)預(yù)付費(fèi)用的時(shí)候，可以從醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作量、工作效率、醫(yī)院新技術(shù)應(yīng)用情況進(jìn)行預(yù)付費(fèi)用的初步方案確定，并進(jìn)一步考慮醫(yī)保行業(yè)的政策調(diào)整情況、CPI物價(jià)變化、醫(yī)療行業(yè)需求量釋放等因素進(jìn)一步確認(rèn)預(yù)付額度。

2.在醫(yī)保中心與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間建立良好的溝通機(jī)制

為了更好地踐行醫(yī)保預(yù)付制度，醫(yī)保中心應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的聯(lián)系與溝通，借助信息化平臺(tái)，實(shí)時(shí)觀察和了解醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用管理與支出的情況、臨床醫(yī)生的診療行為、患者的實(shí)際就醫(yī)需求，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和總結(jié)制度運(yùn)行過(guò)程中存在的問(wèn)題，從而科學(xué)合理的對(duì)管理策略進(jìn)行調(diào)整，使管理更精細(xì)化。在構(gòu)建醫(yī)保中心與醫(yī)療機(jī)構(gòu)溝通交流機(jī)制的時(shí)候，要建立長(zhǎng)效溝通機(jī)制，定期組織雙方代表進(jìn)行溝通和交流，充分了解各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的學(xué)科技術(shù)優(yōu)勢(shì)、病種收治成效、新型醫(yī)療設(shè)備的引進(jìn)情況以及醫(yī)療費(fèi)用高低的客觀因素、醫(yī)療保險(xiǎn)管理的各項(xiàng)措施和成效等，鼓勵(lì)各家醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極地向醫(yī)保中心反饋預(yù)付制執(zhí)行當(dāng)中存在的問(wèn)題，并提出相應(yīng)的修改意見，為我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)體系的規(guī)范運(yùn)行奠定良好的基礎(chǔ)。

3.強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制，優(yōu)化醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)，節(jié)省醫(yī)療資源

目前我國(guó)醫(yī)療服務(wù)行業(yè)存在著嚴(yán)重的醫(yī)療資源浪費(fèi)問(wèn)題，在合理確定預(yù)付總額的前提下，節(jié)省醫(yī)療資源有兩個(gè)有效途徑。

一是嚴(yán)格遵循治療指南和臨床路徑管理。如在醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行單病種付費(fèi)制度，選擇臨床常見、病程單一、診療效果明確的病種，確定該病種最高限價(jià)及報(bào)銷金額，同時(shí)運(yùn)用信息系統(tǒng)對(duì)單病種實(shí)施情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，保障臨床路徑的嚴(yán)格實(shí)施，從而避免醫(yī)療機(jī)構(gòu)濫用醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、重復(fù)或分解項(xiàng)目，防止小病大治。還可探索實(shí)施DRGs付費(fèi)制度。DRGs指根據(jù)病人的性別、年齡、住院天數(shù)、疾病種類、嚴(yán)重程度、合并癥、并發(fā)癥等因素把病人分入相關(guān)診斷組，不同的診斷組對(duì)應(yīng)不同的DRG編碼，然后按編碼支付醫(yī)院費(fèi)用。這種方式有助于激勵(lì)醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，促使醫(yī)院主動(dòng)降低成本，縮短住院天數(shù);有利于費(fèi)用控制，同時(shí)降低醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的管理難度，是更為先進(jìn)的支付方式。

二是加大對(duì)醫(yī)院臨床病歷的審核工作。在整個(gè)醫(yī)療費(fèi)用支出結(jié)構(gòu)中，不合理用藥、不合理檢查、不合理治療占據(jù)了很大的比例，醫(yī)療資源浪費(fèi)嚴(yán)重。據(jù)調(diào)查，在不合理檢查中，僅重復(fù)檢查的病例數(shù)就高達(dá)21.1%，部分醫(yī)院尤其是某些基層醫(yī)院，甚至存在這類異常情況：一些病人一年住院次數(shù)高達(dá)十幾次，其中某幾次住院時(shí)間間隔僅1～2天，每次住院都做全套檢查，而且這些檢查中不乏一些不必要的和該次病情無(wú)關(guān)的檢查。在不合理用藥中，超范圍、超適應(yīng)癥用藥現(xiàn)象比比皆是，部分藥物被當(dāng)成了萬(wàn)能藥，廣泛用于心腦血管疾病、各種疼痛、炎癥等疾病中。除此之外，一些理療項(xiàng)目、中醫(yī)民族醫(yī)診療項(xiàng)目的使用也存在泛濫現(xiàn)象。鑒于此，醫(yī)保部門要建立科學(xué)化、制度化和常態(tài)化的病歷審核機(jī)制，重點(diǎn)審核病歷中存在的不合理用藥、不合理檢查、不合理診療等問(wèn)題，逐步優(yōu)化費(fèi)用結(jié)構(gòu)，讓患者在同樣的費(fèi)用下得到更合理有效的治療。

4.建立對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)付制管理的考核激勵(lì)制度，有效提高醫(yī)療服務(wù)水平和質(zhì)量

我國(guó)目前實(shí)行的醫(yī)保費(fèi)用總額控制制度對(duì)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量特別是對(duì)于重癥患者的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)控力度較弱，，這可能會(huì)在一定程度上影響患者對(duì)必需醫(yī)療資源的可及性。醫(yī)保部門不應(yīng)簡(jiǎn)單粗放地實(shí)行總額預(yù)控制度，不能單純地用某項(xiàng)指標(biāo)或限制來(lái)控制費(fèi)用，而是要綜合考慮各項(xiàng)因素，使醫(yī)保預(yù)付制度更加科學(xué)、合理，既能達(dá)到控制費(fèi)用、節(jié)約醫(yī)保基金的作用，又能同時(shí)滿足醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療所需，保證患者享受的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不降低，為廣大參保職工和群眾謀求最大利益。

為了在控制費(fèi)用的同時(shí)保證醫(yī)療質(zhì)量，醫(yī)院應(yīng)將以效益為中心的經(jīng)營(yíng)管理理念轉(zhuǎn)變到以工作質(zhì)量為中心上，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量的內(nèi)部控制與監(jiān)督，并將醫(yī)療質(zhì)量的高低作為醫(yī)師績(jī)效考核的主要指標(biāo)列入年度綜合考評(píng)中，與工資、獎(jiǎng)金、福利等的發(fā)放以及評(píng)先評(píng)優(yōu)掛鉤。醫(yī)保部門要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核，通過(guò)抽取病歷查看是否存在不合理檢查、不合理用藥現(xiàn)象;設(shè)計(jì)患者滿意度調(diào)查表，實(shí)地走訪病人，看患者對(duì)醫(yī)保政策的了解度、知悉度、滿意度，了解是否存在分解住院、向門診轉(zhuǎn)嫁費(fèi)用、推諉或拒收病人等現(xiàn)象，綜合考核醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保制度執(zhí)行情況，并將考核分?jǐn)?shù)作為預(yù)付總額分配的重要參考，以引導(dǎo)和約束醫(yī)師的相關(guān)行為。

三、結(jié)束語(yǔ)

在全新的社會(huì)發(fā)展背景下，我國(guó)采用醫(yī)保預(yù)付制的方式改善醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用控制及管理情況。在制度執(zhí)行過(guò)程中，醫(yī)保中心要對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際運(yùn)轉(zhuǎn)情況進(jìn)行調(diào)查和監(jiān)督，探索不同類型的醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用何種不同的費(fèi)用管理控制方式，建立規(guī)范化管理體系，實(shí)現(xiàn)醫(yī)?？傤~控制下醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和水平的不斷提升，促進(jìn)醫(yī)院和醫(yī)保制度的健康持續(xù)發(fā)展。