醫(yī)保預(yù)付制實施對費用控制的效果評價

李彩云

摘要：醫(yī)療資源的緊缺以及醫(yī)療費用的日益增長，是現(xiàn)代經(jīng)濟與社會發(fā)展過程中面臨的巨大挑戰(zhàn)之一，其導致了基本醫(yī)療保險基金支付壓力隨之加大，國家財政負擔的加重。實行醫(yī)?；鹂傤~預(yù)付制度，使醫(yī)療費用增長率保持在合理可控范圍之內(nèi)，是促進醫(yī)保長效機制建設(shè)的有效方法之一。醫(yī)保基金總額預(yù)付制由醫(yī)保和醫(yī)療機構(gòu)攜手制定，其根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)的實際情況確定下一年的醫(yī)保基金預(yù)付總額，以控制醫(yī)療費用的不合理增長。本文分析了當前醫(yī)保制度中實施預(yù)付制對醫(yī)療機構(gòu)費用控制的效果。

關(guān)鍵詞：醫(yī)保預(yù)付制;費用控制;效果評價

一、醫(yī)保預(yù)付制在醫(yī)療機構(gòu)實施中存在的問題

1.不能科學合理地確定年度預(yù)算總額

當前，我國醫(yī)?；鹂傤~預(yù)付制度還處在積極探索的初級階段，測算總額的方法還沒有較高的認可度和成熟度。預(yù)付總額一般根據(jù)醫(yī)院的服務(wù)數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量，以及近幾年實際發(fā)生的醫(yī)療費用和物價指數(shù)進行綜合地考量和分析，將這些指標作為參考體系來確定對醫(yī)院的預(yù)付總額。但由于在確定預(yù)付總額時欠缺合理和精細化的設(shè)計，諸如患者年齡結(jié)構(gòu)、病種類型、病情輕重等因素并未考慮進去，如老年患者一般會同時存在多種并發(fā)癥，而慢性病或者重癥患者，其醫(yī)療費用勢必較高，導致醫(yī)院預(yù)付總額不能滿足實際需要。

2.醫(yī)院在預(yù)付制度下存在減少收治醫(yī)保患者、降低服務(wù)質(zhì)量行為

醫(yī)療機構(gòu)因控費壓力，會出現(xiàn)以接收外地患者而排斥本地醫(yī)?；颊?，接收一般患者而推諉重癥患者或強制患者出院等方式來規(guī)避超支風險。醫(yī)生為使醫(yī)保費用不超出規(guī)定的醫(yī)保支付上限指標，還會利用信息不對稱誘導患者到院外或門診購買不能報銷的藥品或醫(yī)用材料?，F(xiàn)行的醫(yī)保費用管理措施使許多醫(yī)生因為要控制費用而不得不在醫(yī)療服務(wù)的提供上有所顧忌，從而影響到服務(wù)的質(zhì)量和水平。

3.醫(yī)院內(nèi)控制度有待改進

醫(yī)院為了控制總體醫(yī)療費用，通常會將醫(yī)?？傤~分解到各個科室，同時結(jié)合制定“次均住院費用”指標，以及檢查和藥品使用量排名等方式來達到控費的目的。醫(yī)生因“次均費用”的限制而采取分解住院的手段，增加了患者的就診頻率，不僅沒有降低患者的醫(yī)療總費用，反而增加了患者的間接費用，從而給患者帶來更加沉重的經(jīng)濟負擔。采取定期將檢查或藥品使用量和金額進行排名，并且根據(jù)排名結(jié)果，限制排名靠前的藥品的使用，則會導致一些排名靠前但卻是臨床必需的藥品不能正常使用。那些用量金額排名靠前的藥品未必是不合理用藥，這些藥品可能是用來治療那些發(fā)病率或復發(fā)率高的疾病的，加上其臨床的有效性和安全性比較確切，所以用量較大，使用金額排名比較靠前。醫(yī)院應(yīng)該結(jié)合臨床必需性和循證證據(jù)，對臨床用藥實行差異化管控。

二、優(yōu)化醫(yī)保預(yù)付制費用控制體系的建議和對策

醫(yī)?？傤~控制制度的核心不應(yīng)是醫(yī)療費用的簡單縮減，而應(yīng)在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下實現(xiàn)醫(yī)療費用結(jié)構(gòu)的合理化，醫(yī)保部門和醫(yī)療機構(gòu)要共同攜手對醫(yī)保費用進行科學、合理和精細化的管理，不斷提升醫(yī)療服務(wù)的管理水平和質(zhì)量，使廣大患者在享受優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的同時降低費用負擔。

1.優(yōu)化醫(yī)保預(yù)付制度設(shè)計，合理確定預(yù)付總額

在醫(yī)保預(yù)算費用的計算和預(yù)估的過程中，醫(yī)保中心要科學地對各個醫(yī)療機構(gòu)的信息進行調(diào)查，充分考慮不同醫(yī)療機構(gòu)的特殊性，增強信息的對稱性，有效提升確定預(yù)算總額的科學性。要根據(jù)各個不同醫(yī)療機構(gòu)的特點、實際費用管控的情況、歷史就醫(yī)數(shù)據(jù)等進行預(yù)付總額的確認，綜合考慮醫(yī)療成本上漲、基金收支、住院病人數(shù)量及疾病結(jié)構(gòu)變化等情況，確保醫(yī)保預(yù)付費用可以滿足醫(yī)療機構(gòu)的實際需求。因此，在確認預(yù)付費用的時候，可以從醫(yī)療機構(gòu)的工作量、工作效率、醫(yī)院新技術(shù)應(yīng)用情況進行預(yù)付費用的初步方案確定，并進一步考慮醫(yī)保行業(yè)的政策調(diào)整情況、CPI物價變化、醫(yī)療行業(yè)需求量釋放等因素進一步確認預(yù)付額度。

2.在醫(yī)保中心與醫(yī)療機構(gòu)之間建立良好的溝通機制

為了更好地踐行醫(yī)保預(yù)付制度，醫(yī)保中心應(yīng)當加強與醫(yī)療機構(gòu)的聯(lián)系與溝通，借助信息化平臺，實時觀察和了解醫(yī)療機構(gòu)的費用管理與支出的情況、臨床醫(yī)生的診療行為、患者的實際就醫(yī)需求，及時發(fā)現(xiàn)和總結(jié)制度運行過程中存在的問題，從而科學合理的對管理策略進行調(diào)整，使管理更精細化。在構(gòu)建醫(yī)保中心與醫(yī)療機構(gòu)溝通交流機制的時候，要建立長效溝通機制，定期組織雙方代表進行溝通和交流，充分了解各個醫(yī)療機構(gòu)的學科技術(shù)優(yōu)勢、病種收治成效、新型醫(yī)療設(shè)備的引進情況以及醫(yī)療費用高低的客觀因素、醫(yī)療保險管理的各項措施和成效等，鼓勵各家醫(yī)療機構(gòu)積極地向醫(yī)保中心反饋預(yù)付制執(zhí)行當中存在的問題，并提出相應(yīng)的修改意見，為我國的醫(yī)療保險體系的規(guī)范運行奠定良好的基礎(chǔ)。

3.強化醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部控制，優(yōu)化醫(yī)療費用結(jié)構(gòu)，節(jié)省醫(yī)療資源

目前我國醫(yī)療服務(wù)行業(yè)存在著嚴重的醫(yī)療資源浪費問題，在合理確定預(yù)付總額的前提下，節(jié)省醫(yī)療資源有兩個有效途徑。

一是嚴格遵循治療指南和臨床路徑管理。如在醫(yī)療機構(gòu)實行單病種付費制度，選擇臨床常見、病程單一、診療效果明確的病種，確定該病種最高限價及報銷金額，同時運用信息系統(tǒng)對單病種實施情況進行監(jiān)測，保障臨床路徑的嚴格實施，從而避免醫(yī)療機構(gòu)濫用醫(yī)療服務(wù)項目、重復或分解項目，防止小病大治。還可探索實施DRGs付費制度。DRGs指根據(jù)病人的性別、年齡、住院天數(shù)、疾病種類、嚴重程度、合并癥、并發(fā)癥等因素把病人分入相關(guān)診斷組，不同的診斷組對應(yīng)不同的DRG編碼，然后按編碼支付醫(yī)院費用。這種方式有助于激勵醫(yī)院加強醫(yī)療質(zhì)量管理，促使醫(yī)院主動降低成本，縮短住院天數(shù);有利于費用控制，同時降低醫(yī)療保險機構(gòu)的管理難度，是更為先進的支付方式。

二是加大對醫(yī)院臨床病歷的審核工作。在整個醫(yī)療費用支出結(jié)構(gòu)中，不合理用藥、不合理檢查、不合理治療占據(jù)了很大的比例，醫(yī)療資源浪費嚴重。據(jù)調(diào)查，在不合理檢查中，僅重復檢查的病例數(shù)就高達21.1%，部分醫(yī)院尤其是某些基層醫(yī)院，甚至存在這類異常情況：一些病人一年住院次數(shù)高達十幾次，其中某幾次住院時間間隔僅1～2天，每次住院都做全套檢查，而且這些檢查中不乏一些不必要的和該次病情無關(guān)的檢查。在不合理用藥中，超范圍、超適應(yīng)癥用藥現(xiàn)象比比皆是，部分藥物被當成了萬能藥，廣泛用于心腦血管疾病、各種疼痛、炎癥等疾病中。除此之外，一些理療項目、中醫(yī)民族醫(yī)診療項目的使用也存在泛濫現(xiàn)象。鑒于此，醫(yī)保部門要建立科學化、制度化和常態(tài)化的病歷審核機制，重點審核病歷中存在的不合理用藥、不合理檢查、不合理診療等問題，逐步優(yōu)化費用結(jié)構(gòu)，讓患者在同樣的費用下得到更合理有效的治療。

4.建立對醫(yī)療機構(gòu)預(yù)付制管理的考核激勵制度，有效提高醫(yī)療服務(wù)水平和質(zhì)量

我國目前實行的醫(yī)保費用總額控制制度對醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量特別是對于重癥患者的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)控力度較弱，，這可能會在一定程度上影響患者對必需醫(yī)療資源的可及性。醫(yī)保部門不應(yīng)簡單粗放地實行總額預(yù)控制度，不能單純地用某項指標或限制來控制費用，而是要綜合考慮各項因素，使醫(yī)保預(yù)付制度更加科學、合理，既能達到控制費用、節(jié)約醫(yī)保基金的作用，又能同時滿足醫(yī)療機構(gòu)診療所需，保證患者享受的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不降低，為廣大參保職工和群眾謀求最大利益。

為了在控制費用的同時保證醫(yī)療質(zhì)量，醫(yī)院應(yīng)將以效益為中心的經(jīng)營管理理念轉(zhuǎn)變到以工作質(zhì)量為中心上，加強醫(yī)療質(zhì)量的內(nèi)部控制與監(jiān)督，并將醫(yī)療質(zhì)量的高低作為醫(yī)師績效考核的主要指標列入年度綜合考評中，與工資、獎金、福利等的發(fā)放以及評先評優(yōu)掛鉤。醫(yī)保部門要加強對醫(yī)療機構(gòu)的考核，通過抽取病歷查看是否存在不合理檢查、不合理用藥現(xiàn)象;設(shè)計患者滿意度調(diào)查表，實地走訪病人，看患者對醫(yī)保政策的了解度、知悉度、滿意度，了解是否存在分解住院、向門診轉(zhuǎn)嫁費用、推諉或拒收病人等現(xiàn)象，綜合考核醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保制度執(zhí)行情況，并將考核分數(shù)作為預(yù)付總額分配的重要參考，以引導和約束醫(yī)師的相關(guān)行為。

三、結(jié)束語

在全新的社會發(fā)展背景下，我國采用醫(yī)保預(yù)付制的方式改善醫(yī)療機構(gòu)費用控制及管理情況。在制度執(zhí)行過程中，醫(yī)保中心要對醫(yī)療機構(gòu)的實際運轉(zhuǎn)情況進行調(diào)查和監(jiān)督，探索不同類型的醫(yī)療機構(gòu)采用何種不同的費用管理控制方式，建立規(guī)范化管理體系，實現(xiàn)醫(yī)?？傤~控制下醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和水平的不斷提升，促進醫(yī)院和醫(yī)保制度的健康持續(xù)發(fā)展。