重癥醫(yī)學科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的臨床教學思考

張玉坤 陳軍

摘要：重癥醫(yī)學科作為一門新興學科發(fā)展迅速，在醫(yī)學領域的地位日益提升，但隨著各種理念和診療技術的應用與更新，重癥醫(yī)學的臨床教學工作也面臨著挑戰(zhàn)。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是住院醫(yī)師在認定的培訓基地進行的系統(tǒng)化教育。如何讓住院醫(yī)師在有限的時間內掌握常見的危重癥疾病的診斷、治療方法，如何將所學的理論知識和臨床實踐相結合，培養(yǎng)嚴謹?shù)呐R床思維是重癥醫(yī)學科的教學難點?？偨Y科室多年來的臨床教學經驗，探討教學培養(yǎng)模式的新思路，以便更好地改進住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的教學方法，提高教學質量。

關鍵詞：重癥醫(yī)學科;住院醫(yī)師;規(guī)范化培訓;臨床教學

中圖分類號：G642 文獻標識碼：A 文章編號：1674-9324（2020）22-0286-03

重癥醫(yī)學（Critical Care Medicine，CCM）是研究器官與器官、器官與組織以及組織與組織之間相互關系的多學科交叉性的綜合性二級學科。它專門探討各種急危重病的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律及診治方法，具有知識面廣、內容復雜、發(fā)展迅速的特征。近二十年來，重癥醫(yī)學在突發(fā)的自然災害、重大公共衛(wèi)生事件、危重急癥的搶救中異軍突起，其重要性在醫(yī)學領域和社會領域得到越來越多的肯定。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是每一個醫(yī)學專業(yè)畢業(yè)生完成醫(yī)學院校教育之后，以住院醫(yī)師的身分在認定的培訓基地接受以提高臨床能力為主的系統(tǒng)性、規(guī)范化培訓，是畢業(yè)后醫(yī)學教育的重要組成部分。重癥醫(yī)學科是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的重要科室，與其他?？撇煌氖?，重癥醫(yī)學科收治的患者大多病情嚴重且復雜多變，涉及多器官、多系統(tǒng)，治療過程中有創(chuàng)性操作多，這就要求醫(yī)護人員具有扎實的理論基礎和較強的臨床工作能力。那么對于剛接觸重癥加強護理病房（Intensive Care Unit，ICU）的規(guī)培住院醫(yī)師來說，面臨學習周期長、知識點多、理解掌握困難、臨床思維難以形成等多方面問題。筆者結合科室多年的臨床教學經驗，從強化理論知識、多樣化教學模式、培養(yǎng)臨床思維等多個方面對ICU的臨床教學做如下思考。

一、強化理論知識

與其他亞專科相比，重癥醫(yī)學科在我國作為一門新興學科，距今僅有40年的發(fā)展歷史，但無論在醫(yī)院重癥患者的救治中，還是突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應急救治中，均發(fā)揮了不可替代的作用。在目前醫(yī)學教育領域，我國缺乏對醫(yī)學生本科階段、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓階段實施重癥醫(yī)學的專業(yè)教育，且重癥醫(yī)學學科跨度大、內容范圍廣，缺乏專業(yè)性強、認證度高的教材[1]，來重癥醫(yī)學科規(guī)培輪轉的住院醫(yī)師普遍缺乏與重癥相關的基礎理論知識。即使是經過八年醫(yī)學教育畢業(yè)的住院醫(yī)師對重癥內容的認識也是有限的。有調查發(fā)現(xiàn)，82.02%的醫(yī)學生從未進入過ICU，62.92%的醫(yī)學生未學習重癥醫(yī)學相關的課程及知識，參加過臨床搶救的更是寥寥無幾[2]。因此對于剛進入ICU進行規(guī)培的住院醫(yī)師，我們會利用一周時間通過小講課的形式強化相關專業(yè)的理論學習，鞏固包括內科學、外科學、婦產科學等涉及重癥醫(yī)學的常見疾病知識，讓住院醫(yī)師熟悉搶救危重病人的流程、掌握基本診療規(guī)范及了解基本設備技術原理等，使規(guī)培住院醫(yī)師對重癥醫(yī)學形成初步的認識，同時也為后期教學活動，包括臨床思維的形成等打下良好基礎。

二、多樣化教學模式

在臨床帶教過程中，各級醫(yī)師都應該提高帶教意識，加強引導和培養(yǎng)，對臨床ICU中面對的各種具體和實際問題通過不同的教學方法進行深入的分析和思考，使住院醫(yī)師在有限的時間內強化鞏固理論知識，同時能合理運用于臨床實踐中。有效的教學方法是提高教育質量并培養(yǎng)優(yōu)秀人才的先決條件，下面介紹幾種常用的教學方法。

（一）以問題為基礎的教學方法（Problem-Based Learning， PBL）

與傳統(tǒng)教育相比，PBL教學法是一個以問題為基礎、學生為主體、教師為導向的小組討論式教學法，是目前國際上的一種主流教學模式[3，4]。比如休克這個專題，首先帶教老師選取一個典型的病例，針對該病例啟發(fā)性地提出一些臨床問題，休克的定義是什么，休克有哪些類型，休克的診斷依據(jù)是什么，休克的治療方法有哪些，休克在ICU的急救流程是什么。規(guī)培住院醫(yī)師圍繞這些主要問題先自行查閱、學習相關書籍和文獻資料，然后在老師引導下進行小組討論。住院醫(yī)師在討論時應提出自己針對這個具體的臨床病例有哪些問題，以及自己的分析和結論，形成對問題的回答，最后由帶教老師集中指導，在課上開展講評和總結。通過以上自主與引導相結合的教學過程，一方面加深了規(guī)培醫(yī)師對休克這類疾病的認識和理解，增加了學習興趣，另一方面能夠促進他們逐步培養(yǎng)和發(fā)展文獻檢索、自我學習和臨床思維的能力。這種討論過程中形成的師生互動更增進了師生感情。

（二）以團隊為基礎的教學法（Team-Based Learning， TBL）

TBL教學法是在PBL基礎上經改革創(chuàng)新后提出的一個全新的教學模式，其與PBL的主要區(qū)別在于更強調合作能力和團隊意識，以小組形式對臨床問題進行自主分析、合作學習為主，帶教老師從中適當引導和管理，最終得出結論并總結。TBL法更適用于臨床實踐操作教學。ICU的許多危重病人入科時診斷不明，病理生理變化復雜，生命體征極不平穩(wěn)，一人開展搶救工作往往力不從心，需要齊心協(xié)力積極配合來救治患者，所以團隊協(xié)作精神尤為重要。我們在住院醫(yī)師規(guī)培期間會反復展示ICU醫(yī)生對危重病人搶救的團隊合作方式和方法，并進行相關情景的模擬。模擬過程中讓住院醫(yī)師完全承擔ICU醫(yī)生職責，自主分工，共同分析病情，制定搶救方案，最后由帶教老師進行總結和點評。因此，TBL教學法不僅增強了住院醫(yī)師的主觀能動性，使他們的分析和思考能力進一步提升，也強化了理論與實踐操作相結合的能力，同時塑造了團隊協(xié)作精神。

（三）案例學習法（Case-Based Study， CBS）

CBS是以案例為基本教材，讓培訓醫(yī)師嘗試用抽象的理論知識結合具體病例進行獨立分析和判斷，以培養(yǎng)學生解決實際問題的能力。在教學過程中，CBS法常常與PBL法結合起來。我們科室每月會針對規(guī)培住院醫(yī)師進行至少兩次疑難病例討論，帶教老師精心篩選典型的病例，圍繞病例提出問題，這些問題涵蓋了病理、生理、藥理等多系統(tǒng)、多學科的知識。由規(guī)培醫(yī)師先行查閱資料，在掌握相關知識的基礎上，教師積極鼓勵學生參與討論，讓他們將自己的思路清晰地表達出來，在一定程度上提高了學生的溝通和表達能力。最后由帶教老師總結該案例教學的重點和難點，同時對大家的發(fā)言進行點評，指出不足和需改進的地方。

三、培養(yǎng)臨床思維

ICU收治的患者往往涉及多器官、多系統(tǒng)的病變，病情危重且復雜多變，若不及時救治處理可能危及生命[5]。而住院醫(yī)師在其他專科學習過程中往往只關注單個疾病，容易缺乏整體思維，主次不分。例如對腸梗阻腸壞死的患者，不能僅注意腹部問題，還應該注意是否存在全身炎性反應，是否已經出現(xiàn)感染性休克，是否已經合并其他相關器官的損害。我們在治療上除了積極處理原發(fā)疾病外，必須兼顧抗休克、抗感染、維持內環(huán)境穩(wěn)定以及各臟器功能的維護，同時需要反復斟酌診斷的可靠性。另外在治療原則中還應強化目標導向治療和個體化精準治療的理念。這樣，通過典型病例的分析和高年資帶教老師的教學查房方式，讓住院醫(yī)師主動參與到治療和討論中來，深刻體會臨床思維的整體性、動態(tài)性、邏輯性。當然臨床思維的培養(yǎng)需要長期、規(guī)范、系統(tǒng)、多途徑的培訓，才能保持科學嚴謹?shù)乃季S。

四、提高臨床實踐技能

實踐操作技能是臨床醫(yī)學教學培養(yǎng)的核心內容[6]，尤其是在ICU中，救治急危重癥患者需要大量監(jiān)測設備和治療設備，包括呼吸機、纖維支氣管鏡、超聲儀、除顫儀、血液凈化儀、PICCO等，同時也要掌握如氣管插管、氣管切開、纖維支氣管鏡檢查、深靜脈穿刺、動脈穿刺、心肺復蘇術（CPR）、電除顫、連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）等臨床操作。帶教老師根據(jù)規(guī)培計劃定期開展技能培訓，并充分利用我院的臨床技能中心進行演練。教學過程中首先帶教老師對操作規(guī)范進行詳細的講解，并通過模型實施模擬演練，然后住院醫(yī)師分別進行演練，培訓后進行嚴格考核，考核通過且熟練掌握者可在帶教老師的監(jiān)督下進行臨床實際操作，不斷總結提高，以培養(yǎng)學生的反應能力和解決問題的能力。

五、注重溝通能力與人文關懷

隨著醫(yī)患關系和醫(yī)療模式的轉變，人們對醫(yī)療服務提出了更高的要求。根據(jù)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地要求，住院醫(yī)師除了具備應有的醫(yī)學素養(yǎng)外，溝通能力和人文素養(yǎng)的培養(yǎng)亦不可忽視。如今，患者自我保護意識逐漸增強，醫(yī)患關系日益緊張，醫(yī)患矛盾日益凸顯，這種情況下醫(yī)患溝通的能力和技巧尤為重要。重癥醫(yī)學科的患者常常病情嚴重，進展變化迅速，而家屬又是與其隔離的，所以大部分ICU患者及其家屬的心情通常更為沉重和焦慮，甚至疑心重重，因此我們在溝通過程中要始終保持真誠的態(tài)度。除了客觀陳述病情外，更要體現(xiàn)醫(yī)護人員的人文關懷，從患者角度考慮問題，急患者所急。在重癥監(jiān)護室內，對于意識清醒的病人，我們除了積極救治臨床疾病外，還要主動詢問患者的主觀感受，對患者的訴求表示充分理解，同時對患者進行開導、安慰和鼓勵。在重癥監(jiān)護室外，家屬在病人入住ICU的12小時內一般希望了解住院環(huán)境和預期效果，住院過程中想要了解每日病情變化、檢查結果、費用變化，出ICU前8小時擔心轉到普通病房后的護理質量等[7]，因此我們要在不同時期明確溝通內容的側重點，同時溝通過程中要注意方式方法、語言文字、眼神表情、肢體動作等，以充分獲得患者和家屬的理解和信任。有效的溝通不僅能增進醫(yī)患感情，對整個治療工作也能起到推動作用，這無論是對醫(yī)生還是患者都有一定的積極意義。我們在帶教過程中讓規(guī)培住院醫(yī)師一起參加與患者及家屬溝通的過程，強調換位思考，讓他們感悟其中的溝通技巧和人文關懷。這樣一方面可以提高整個醫(yī)院的醫(yī)療水平以及醫(yī)護人員的專業(yè)素養(yǎng)，另一方面未來醫(yī)患關系能夠在良好溝通的基礎上變得更加和諧。

六、嚴格管理與考核制度

合理完善的管理體系是做好重癥醫(yī)學科帶教工作的重要保障，讓規(guī)培醫(yī)師在臨床工作中更加自覺、自律、自省。科學有效的考核制度可以更好地檢驗學習成果，評估臨床教學工作，同時師生雙向評估教學工作開展情況，有利于改進教學方法，提升教學質量[8]。在ICU的臨床教學中，首先要以嚴格的入科考勤制度為基礎。平時帶教中，一方面主任或帶教老師在床邊查房時以提問的形式考查規(guī)培醫(yī)師的理論儲備和臨床思維能力，另一方面在出科時進行理論考試以及考核急救操作技能，包括氣管插管、心肺復蘇、電除顫、深靜脈穿刺等。帶教老師根據(jù)考核標準在考核過程中要嚴格把關，保證教學質量，只有這樣，規(guī)培醫(yī)師才能真正掌握所學知識并從中獲益。最后在科室學習結束時，規(guī)培醫(yī)師也需要完成對帶教老師的評價和建議，通過雙評、互評達到互相促進的目的。

總之，隨著重癥醫(yī)學科室的發(fā)展和壯大，ICU在醫(yī)院和社會中的地位越來越突出，因此教學工作的重要性不容忽視，充分利用重癥醫(yī)學科和醫(yī)院臨床技能中心豐富的臨床教學資源，培養(yǎng)規(guī)培醫(yī)師的臨床思維和搶救技能，已成為ICU臨床教學的重要課題。今天的規(guī)培住院醫(yī)師就是明天的臨床一線醫(yī)生，作為帶教老師的我們應肩負重任，不斷摸索并運用各類實際有效的教學方法提升教學層次和質量，培養(yǎng)當代社會所需的高素質醫(yī)學人才。

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Clinical Teaching Thinking of Standardized Training for Resident Physicians in the Department

of Critical Care Medicine

ZHANG Yu-kun， CHEN Jun

（Intensive Care Unit of the Department of Anesthesiology， The First Affiliated Hospital of Soochow University， Suzhou， Jiangsu 215006， China）

Abstract： As an emerging discipline， critical care medicine has developed rapidly and its status in the medical field has been increasingly enhanced. However， with the update of various concepts and application of diagnosis and treatment technologies， the clinical teaching of critical care medicine is facing challenges at the same time. The standardized training is a systematic education for resident physicians at recognized training bases. How to make resident physicians grasp the diagnosis and treatment of common critical diseases within a limited time， how to combine the theoretical knowledge with clinical practice， and how to cultivate rigorous clinical thinking are the teaching difficulties of critical care. This paper summarizes the clinical teaching experience of the department for many years， and explores the new ideas of training mode， so as to better improve the teaching method of standardized training for resident physicians and improve the teaching quality.

Key words： department of critical care medicine; resident physician; standardized training; clinical teaching

收稿日期：2020-02-04

作者簡介：張玉坤（1979-），女（漢族），山東棗莊人，碩士，主任醫(yī)師，研究方向：危重病醫(yī)學。

通信作者：陳軍（1969-），男（漢族），江蘇徐州人，碩士，主任醫(yī)師，研究方向：危重病醫(yī)學。