全科醫(yī)學規(guī)范化培訓住院醫(yī)師大內科臨床思維能力培養(yǎng)模式的探索

周蕾 賈堅 占伊楊

摘要：正確、完整的臨床思維是全科醫(yī)學住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的重點及難點。在現(xiàn)階段培養(yǎng)模式下，全科醫(yī)學規(guī)范化培訓住院醫(yī)師的臨床思維仍存在不足，更新全科醫(yī)學的臨床思維培訓模式值得進一步探索與嘗試?；诖?，提出從二級學科（大內科）層面，構建以癥狀為中心、以器官系統(tǒng)為基礎的整合課程培訓體系，希望能為全科醫(yī)學住院醫(yī)師的臨床思維培養(yǎng)提供新的思路。

關鍵詞：全科醫(yī)學;住院醫(yī)師規(guī)范化培訓;臨床思維

中圖分類號：R4 文獻標識碼：A 文章編號：1674-9324（2020）22-0244-02

正確、完整的臨床思維是全科醫(yī)學住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的重點及難點，是連接理論知識與臨床實踐的橋梁與紐帶，貫穿診療行為的全過程，而臨床思維的形成需要經過嚴格規(guī)范的培養(yǎng)及訓練[1]。

一、目前全科醫(yī)學住院醫(yī)師規(guī)范化培訓住院醫(yī)師臨床思維訓練中的常見問題

在現(xiàn)階段培養(yǎng)模式下，參加全科醫(yī)學規(guī)范化培訓的住院醫(yī)師普遍存在幾方面的問題[2-4]。①綜合能力缺乏。許多住院醫(yī)師在總結病史特點時只是羅列原始資料，不能歸納出這些資料所代表的臨床意義，尤其面對一個復雜或多系統(tǒng)疾病的患者，面對繁多的臨床資料時，難以抓住主線，不能綜合推理出這些臨床資料背后的意義，經常給人以“紙上談兵”的感覺。②缺乏系統(tǒng)思維。如患者訴心悸就只想到心臟科疾病，于是立即開出心臟相關檢查，而系統(tǒng)思維能力不足，不能想到其他系統(tǒng)疾病如甲亢引起心悸的可能性。近年來教學三甲醫(yī)院過度?？苹?，多數(shù)沒有大內科建制的病房和門診，只能讓全科醫(yī)師去不同?？疲ㄐ难堋⒑粑?、消化等）輪轉，帶教的專科醫(yī)生更注重的是“?？扑季S”的內容（局限在本系統(tǒng)的疾?。狈Α按髢瓤啤彼季S即系統(tǒng)思維的培養(yǎng)（其他系統(tǒng)疾病引起的本系統(tǒng)癥狀），從而導致在進行病例分析時出現(xiàn)“頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳”的窘狀。③詳細詢問病史和進行系統(tǒng)準確化體格檢查的基本功欠扎實，過分依賴各種輔助檢查。④臨床思維和基礎知識脫節(jié)。多數(shù)醫(yī)學生在學習基礎課時，僅僅滿足于通過課程考試，而在進入臨床實習后，主要關注疾病的臨床表現(xiàn)、實驗室等輔助檢查、診斷與鑒別診斷和治療等內容，而不關注病因、發(fā)病機制、病理生理、病理等基礎醫(yī)學內容。在臨床診治工作中，主要依據診治指南指導臨床工作，而遇到疑難復雜、頑固性患者則束手無策，主要原因就是沒有深厚的基礎知識，不能從結構、功能、代謝的角度去深刻認識疾病。

如此種種，究其原因，在于沒有掌握或不會運用臨床思維方法。目前國內外已經有很多將新型教學方法應用于臨床思維訓練的嘗試，包括臨床思維訓練平臺、模擬技術、標準化病人和床邊討論及病例庫的引入等手段及方法，旨在培養(yǎng)學生發(fā)現(xiàn)和解決問題的能力，有效培養(yǎng)學生的臨床思維。但在對學生的調研及反饋中，仍有一些問題未得到解決。①教學內容方面。由于現(xiàn)有的臨床思維訓練案例所涉及的內容偏臨床技術型問題，而其他的如基礎與臨床相關知識、倫理道德、醫(yī)患關系、社會服務等問題并未得到很好的整合，展示形式多以選擇題的方式，從而導致經常出現(xiàn)以下兩種現(xiàn)象：一種是“只論斷不論證”，學生在提出自己的觀點和主張時總會說，“我認為就是這樣的，而不知道為什么是這樣”。另一種是“隨意推測、任意發(fā)揮”，有些學生并不遵循邏輯推理規(guī)則，任意發(fā)揮、隨意聯(lián)想、投機性較強，得出的結論與事實沒有必然聯(lián)系，甚至與實際臨床情況相反。②教學組織及實施方面。目前臨床思維訓練多以虛擬診療平臺為依托，缺乏真正的臨床實踐和成熟的案例，存在選擇案例信息不夠完整、病變演變路徑單一、人機互動模式與實際接診差異較大、課程的系統(tǒng)性與綜合性不夠、教學組織形式單一、教學效果評價手段匱乏、評價結果與真實思維臨床水平差異大以及反饋信息針對性不強等缺點。因此，更新全科醫(yī)學的臨床思維培訓模式值得進一步探索與嘗試。

二、全科醫(yī)學住院醫(yī)師的臨床思維培養(yǎng)新模式的探討

基于此，我們提出如下臨床思維的培養(yǎng)模式，希望能為全科醫(yī)學住院醫(yī)師的臨床思維培養(yǎng)提供新的思路。

（一）從二級學科（大內科）層面，構建以癥狀為中心、以器官系統(tǒng)為基礎的整合課程體系

從二級學科角度以癥狀學為中心去思考臨床問題，而不是單從某個?？疲ㄏ喈斢谌墝W科，如心血管、呼吸）角度去認識臨床表現(xiàn)，形成綜合歸納能力。以案例學習作為連接整合課程基礎與臨床的橋梁，從疾病在發(fā)生發(fā)展過程中所涉及的基礎知識、臨床表現(xiàn)、體格檢查、實驗室分析、診斷與藥物治療以及治療前后的對照等多個方面進行分析，在培養(yǎng)學生綜合運用知識能力的同時，也提高其臨床思維能力。

（二）構建基于現(xiàn)有臨床教學醫(yī)院的普適性教學模式

遵循學生為主體、教師為主導的教學理念，按照臨床思維形成發(fā)展規(guī)律，從二級學科（大內科）層面以臨床常見癥狀學（發(fā)熱、黃疸、水腫、胸痛、心悸、關節(jié)痛、腹痛、昏迷等）為切入點，由教師團隊預先設置并基于學習數(shù)據分析動態(tài)微調教學目標，在教學中根據反饋動態(tài)調整教學內容，將以案例學習為基礎的翻轉式教學、混合式學習法作為主要教學方式，進行基礎知識與臨床知識的碎片化重組，供學生自主預習、在線討論與測試，多學科教學團隊主導學生研討并及時反饋，進行多元化評價等教學活動。

（三）采用循序漸進、階梯化、多元化的教學組織形式，完善臨床思維教學評估體系

通過面對面案例教學與階段性自測評估反饋實現(xiàn)“以評促教”。以案例教學為主線，譬如胸痛案例教學課常涉及多學科知識（生理、病理生理、藥理、心臟病學、呼吸病學等），采用聯(lián)席授課方式，嘗試讓多位教授參與案例教學，分別從不同的專業(yè)角度對案例進行詳盡的分析，實現(xiàn)臨床思維培養(yǎng)的多學科協(xié)作模式（MDT），將一個癥狀講深、講透，從而實現(xiàn)從生物醫(yī)學基礎到臨床的真正轉化。

我們希望通過不斷的實踐與總結，培養(yǎng)“崗位勝任力”，建立把基礎理論轉化為臨床實踐、基本知識轉化為臨床思維、基本技能轉化為臨床能力的核心思維模式。

參考文獻：

[1]錢義明，郭健，錢風華，等.全科醫(yī)師臨床思維訓練的探討[J].上海醫(yī)藥，2015，36（01）：62-64.

[2]黃利川.探討醫(yī)學生臨床思維中存在的問題與教育對策[J].中華全科醫(yī)學，2008，（10）：1056-1057.

[3]胡蓉，沈建強，李向林.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中注重臨床思維能力的教學實踐探討[J].科技資訊，2016，14（07）：106-107+109.

[4]王彩霞，包品紅，黎宇苗，等.內科學見習中培養(yǎng)醫(yī)學生臨床思維能力的探討[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2018，（2）：122-126.

Exploration on the Training Mode of General Internal Medicine Clinical Thinking Ability of General Medicine Residents in Standardized Training

ZHOU Lei， JIA Jian， ZHAN Yi-yang

（The First Affiliated Hospital with Nanjing Medical University 〔Jiangsu Province Hospital〕，

Nanjing， Jiangsu 210029， China）

Abstract： Correct and complete clinical thinking is the key step of standardized training for general medicine residents. Under the current training mode， the clinical thinking of standardized training for general medicine residents is still insufficient. It is necessary to update and explore the new training mode of clinical thinking for general medicine. Hence， we propose to build a symptom-centered， organ system-based integrated curriculum training system from the level of secondary disciplines （general internal medicine）， hoping to provide new ideas for the clinical thinking training of general medicine residents.

Key words： general medicine; standardized training for residents; clinical thinking

收稿日期：2020-01-17

基金項目：2019年江蘇省教育廳，江蘇省研究生教育教學改革課題（編號：JGLX19-076）

作者簡介：周蕾（1970-），女（漢族），江蘇蘇州人，博士，教授，研究方向：模擬醫(yī)學教育與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓;賈堅（1983-），女（漢族），江蘇南京人，博士在讀，主治醫(yī)師，研究方向：全科醫(yī)學住院醫(yī)師規(guī)范化培訓。

通信作者：占伊楊（1964-），男（漢族），江蘇常州人，博士，教授，研究方向：住院醫(yī)師規(guī)范化培訓。