微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡下氣壓彈道碎石術(shù)治療泌尿系結(jié)石的臨床效果

摘要：目的? 探討微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡下氣壓彈道碎石術(shù)治療泌尿系結(jié)石的療效。方法? 選取2017年1月～2019年6月我院收治的105例泌尿系結(jié)石患者為研究對(duì)象，按照手術(shù)方式不同分為對(duì)照組（51例）和觀察組（54例），對(duì)照組采用體外沖擊波碎石術(shù)，觀察組采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡下氣壓彈道碎石術(shù)，比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、血紅蛋白下降值、單次清石率、最終清石率，手術(shù)前后腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）、血清肌酐（Cr）、血尿素氮（BUN）及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果? 觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組血紅蛋白下降值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），觀察組單次清石率、最終清石率分別為88.89%、94.44%，均高于對(duì)照組的72.55%、88.24%，且兩組術(shù)后6個(gè)月eGFR均較治療前升高，Cr、BUN均較治療前下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為9.26%，低于對(duì)照組的27.45%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論? 微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡下氣壓彈道碎石術(shù)治療泌尿系結(jié)石療效確切，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后住院時(shí)間短，清石率高，術(shù)后腎功能恢復(fù)較好，并發(fā)癥少。

關(guān)鍵詞：泌尿系結(jié)石;微創(chuàng);經(jīng)皮腎鏡下氣壓彈道碎石術(shù);清石率

中圖分類號(hào)：R699? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.09.032

文章編號(hào)：1006-1959（2020）09-0105-03

Clinical Effect of Minimally Invasive Percutaneous Nephroscope Pneumatic Ballistic Lithotripsy

in the Treatment of Urinary Calculi

QIU Hai-feng

（Urology Department，Jiamusi Central Hospital，Jiamusi 154002，Heilongjiang，China）

Abstract：Objective? To explore the therapeutic effect of minimally invasive percutaneous nephroscopy in the treatment of urinary calculi with pneumatic ballistic lithotripsy.Methods? 105 patients with urinary calculi admitted in our hospital from January 2017 to June 2019 were selected as the research object. They were divided into a control group （51 cases） and an observation group （54 cases） according to different surgical methods. The control group used extracorporeal shock waves lithotripsy， the observation group used minimally invasive percutaneous nephroscope pneumatic ballistic lithotripsy， compared the operation time， postoperative hospital stay， hemoglobin decline value， single stone clearing rate， final stone clearing rate of the two groups. Ball filtration rate （eGFR）， serum creatinine （Cr）， blood urea nitrogen （BUN）， and the incidence of postoperative complications.Results? The operation time and postoperative hospital stay in the observation group were shorter than that in the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）; the difference in hemoglobin decline value between the two groups was not statistically significant （P>0.05）; The rate and final stone clearing rate were 88.89% and 94.44%， respectively， which were higher than the control group s 72.55% and 88.24%， the difference was statistically significant（P<0.05）; 6 months postoperative eGFR in both groups was higher than before treatment， Cr and BUN decreased compared with before treatment， the difference was statistically significant（P<0.05）; the postoperative complication rate in the observation group was 9.26%， lower than the control group's 27.45%， the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion? Minimally invasive percutaneous nephroscope pneumatic ballistic lithotripsy has a definite curative effect on urinary calculi， with short operation time， short postoperative hospital stay， high clearing rate， good postoperative renal function recovery， and few complications.

Key words：Urinary calculi;Minimally invasive percutaneous nephroscope pneumatic ballistic lithotripsy;Clearing rate

泌尿系結(jié)石（urinary calculi）在臨床上以腎與輸尿管結(jié)石多見(jiàn)。據(jù)報(bào)道，泌尿系結(jié)石全球發(fā)病率約為1%～5%[1]。泌尿系結(jié)石嵌頓可引起血尿、疼痛、潰瘍、尿道排膿等癥狀，影響患者的日常生活。近年來(lái)隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，輸尿管鏡鈥激光碎石、經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石術(shù)等微創(chuàng)手術(shù)在泌尿系結(jié)石中逐漸推廣應(yīng)用。微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡下氣壓彈道碎石術(shù)具有創(chuàng)傷小、碎石準(zhǔn)確、清石率高的優(yōu)勢(shì)。既往研究表明[2]，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡下氣壓彈道碎石術(shù)治療泌尿系結(jié)石一期結(jié)石取凈率達(dá)93.5%，高于鈥激光碎石術(shù)的78.0%。亦有研究表明[3]，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡下氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管上段≤2 cm嵌頓性結(jié)石的一期結(jié)石清除率與鈥激光效果相當(dāng)。由于微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡下氣壓彈道碎石術(shù)應(yīng)用時(shí)日尚短，臨床報(bào)道療效不一，仍需進(jìn)一步證實(shí)。因而本文主要探討微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡下氣壓彈道碎石術(shù)治療泌尿系結(jié)石的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料? 選取2017年1月～2019年6月佳木斯市中心醫(yī)院收治的105例泌尿系結(jié)石患者為觀察對(duì)象。按照手術(shù)方式不同分為對(duì)照組51例和觀察組54例。對(duì)照組男32例，女19例，年齡32～75歲，平均年齡（47.92±5.71）歲;結(jié)石直徑8～25 mm，平均結(jié)石直徑（14.35±3.06）mm;結(jié)石部位：上尿路12例，中尿路16例，下尿路23例;合并癥：輸尿管狹窄23例，腎功能不全12例，腎積水11例，輸尿管息肉5例。觀察組男35例，女20例，年齡35～74歲，平均年齡（46.68±6.04）歲;結(jié)石直徑8～26 mm，平均結(jié)石直徑（14.45±3.12）mm;結(jié)石部位：上尿路16例，中尿路14例，下尿路24例;合并癥：輸尿管狹窄24例，腎功能不全11例，腎積水13例，輸尿管息肉6例。兩組性別、年齡、結(jié)石直徑、結(jié)石位置、合并癥比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～79歲;②經(jīng)輸尿管鏡、B超、CT等診斷為泌尿結(jié)石;③無(wú)出血傾向。排除標(biāo)準(zhǔn)：①6個(gè)月內(nèi)泌尿系外科手術(shù)史;②近3個(gè)月發(fā)生急性心腦血管疾病者;③肝、肺功能障礙;④合并全身急慢性感染;⑤合并自身免疫性疾病者;⑥其他腎臟疾病;⑦先天尿路畸形、嚴(yán)重腎積水等。患者自愿參加本研究，并簽署知情同意書(shū)。

1.2方法

1.2.1對(duì)照組? 采用體外沖擊波碎石術(shù)：采用腰硬膜外聯(lián)合麻醉，患者取仰臥位，常規(guī)消毒，使用湛江經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)海濱醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的海濱HB-ESWL-VG型多功能體外沖擊波碎石機(jī)[國(guó)食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字2008第3210248號(hào)]碎石，結(jié)合南京科進(jìn)實(shí)業(yè)有限公司生產(chǎn)的KJ-2000XB型超聲診斷儀定位結(jié)石位置，開(kāi)啟碎石機(jī)，工作電壓5～8.5kV，沖擊次數(shù)2000～2500次，總治療次數(shù)3～5次。術(shù)后進(jìn)行復(fù)查觀察是否需再次治療，兩次治療時(shí)間10～14 d。

1.2.2觀察組? 采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡下氣壓彈道碎石術(shù)：采用腰硬膜外聯(lián)合麻醉，取Motola截石位，膀胱逆行留置5F外支架管。改俯臥位，建立人工腎積水，結(jié)合南京科進(jìn)實(shí)業(yè)有限公司生產(chǎn)的KJ-2000XB型超聲診斷儀顯示的結(jié)石位置選擇第10～12肋間腋后線與肩胛下線間合理位點(diǎn)進(jìn)行穿刺，將歐凱醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的斑馬導(dǎo)絲插入，用塑料筋膜擴(kuò)張器從F8擴(kuò)張至F16，插入帶鞘擴(kuò)展器并退出，保留peel-away鞘[庫(kù)克泌尿外科公司，國(guó)食藥監(jiān)械（進(jìn)）字2010第2662974號(hào)]，立即置入腎鏡[河南益天泰醫(yī)療科技有限公司，狼牌李遜鏡，國(guó)食藥監(jiān)械（進(jìn)）字2013第3220195號(hào)]，建立經(jīng)皮腎取石通道。使用瑞士第五代EMS氣壓彈道碎石清石治療系統(tǒng)[瑞士EMS公司，國(guó)食藥監(jiān)械（進(jìn)）字2008第3232836號(hào)]進(jìn)行碎石，沖擊針直徑8～16 mm，氣壓1.5～2.5個(gè)大氣壓，單脈沖或連續(xù)脈沖碎石，將結(jié)石震碎成<2 mm的小結(jié)石后用灌注泵水壓沖出，殘留結(jié)石塊用鱷嘴鉗取出，術(shù)后留置6F雙J管（巴德醫(yī)療器械<北京>有限公司）引流，1個(gè)月內(nèi)取出，留置導(dǎo)尿管1～4 d。

1.3評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)? ①比較手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、血紅蛋白下降值、單次清石率、最終清石率;②比較兩組術(shù)前和術(shù)后6個(gè)月的腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）、血清肌酐（Cr）、血尿素氮（BUN）：靜脈注射2.5 mCi的示蹤劑99mtc-dtpa，根據(jù)放射性藥物被清除的速度和數(shù)量計(jì)算eGFR。采集靜脈血3 ml，3500 r/min離心10 min，使用美國(guó)貝克曼公司生產(chǎn)的貝克曼AU4500全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定Cr、BUN;③觀察術(shù)后并發(fā)癥。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析? 用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用（%）表示，行？字2檢驗(yàn)，P<0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組臨床指標(biāo)比較? 觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均短于對(duì)照組（P<0.05），兩組血紅蛋白下降值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），觀察組單次清石率、最終清石率均高于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2兩組手術(shù)前后eGFR、Cr、BUN比較? 術(shù)后6個(gè)月兩組eGFR升高，Cr、BUN下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較? 觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

3討論

泌尿系結(jié)石不僅可引起感染、尿頻、尿痛等癥狀，還可對(duì)腎功能造成損傷，引起腎積水、腎絞痛。研究發(fā)現(xiàn)，無(wú)癥狀輸尿管結(jié)石患者中，25%出現(xiàn)腎功能損傷，7%出現(xiàn)無(wú)可恢復(fù)的持續(xù)性腎損害[4]。因此，需及時(shí)治療泌尿系結(jié)石，通常結(jié)石超過(guò)5 mm時(shí)，主要采取手術(shù)方法進(jìn)行治療。

氣壓彈道碎石采用中空管探針，利用壓縮空氣驅(qū)動(dòng)探針產(chǎn)生機(jī)械振動(dòng)，脈沖式碎石，碎石所需的時(shí)間較短，碎石效率高，尤其對(duì)質(zhì)地堅(jiān)硬、直徑大的結(jié)石能夠?qū)崿F(xiàn)快速碎石。而且氣壓彈道碎石對(duì)周?chē)a(chǎn)生的機(jī)械能少，造成的損傷小。經(jīng)皮腎鏡碎石清石有損傷小、清石徹底、對(duì)腎臟及周?chē)慕Y(jié)構(gòu)影響小、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)，切口長(zhǎng)度在10mm以內(nèi)，無(wú)需切開(kāi)肌肉，對(duì)勞動(dòng)力幾乎無(wú)影響。本文結(jié)果顯示，兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均短于對(duì)照組，表明微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡下氣壓彈道碎石術(shù)手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后恢復(fù)快。既往研究[5]顯示，經(jīng)皮腎鏡碎石取石最終結(jié)石清除率可達(dá)74%～83%。本文結(jié)果顯示，觀察組最終清石率為94.44%，單次清石率、最終清石率均高于對(duì)照組，高于上述報(bào)道，原因可能為樣本量小及病例選擇偏倚所致。表明，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡下氣壓彈道碎石術(shù)治療泌尿系結(jié)石具有良好的清石效果。

腎功能損傷在泌尿系結(jié)石中較為常見(jiàn)。研究顯示，結(jié)石性尿路梗阻患者中，結(jié)石直徑超過(guò)5mm即可導(dǎo)致腎功能下降，18%的患者在碎石后出現(xiàn)腎功能損傷，3%出現(xiàn)腎小球?yàn)V過(guò)率下降[6]。eGFR、Cr、BUN均是臨床判斷腎功能常用指標(biāo)。本文結(jié)果顯示，與術(shù)前比較，術(shù)后6個(gè)月兩組eGFR升高，Cr、BUN均下降，其中觀察組優(yōu)于對(duì)照組，與相關(guān)報(bào)道[7]相符。表明，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡下氣壓彈道碎石術(shù)治療泌尿系結(jié)石利于促進(jìn)腎功能恢復(fù)。其原因可能為：一方面微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡下氣壓彈道碎石術(shù)創(chuàng)傷小，經(jīng)皮腎鏡通道切口小，對(duì)腎臟及周?chē)慕Y(jié)構(gòu)影響小，利于保護(hù)腎功能;另一方面，該術(shù)式清石率高，碎石術(shù)后結(jié)石梗阻狀態(tài)解除，消除了結(jié)石對(duì)腎功能的影響，為腎功能恢復(fù)提供良好的條件。同時(shí)，本文結(jié)果顯示，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡下氣壓彈道碎石術(shù)并發(fā)癥更低，與相關(guān)報(bào)道[8]相符。泌尿結(jié)石術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生原因包括輸尿管開(kāi)口方向異常、碎石造成的損傷、走行迂曲、輸尿管狹窄、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)缺乏、術(shù)中誤刺誤傷、激光損傷等有關(guān)，本研究中體外碎石的并發(fā)癥較少，應(yīng)是該術(shù)式使用國(guó)際最先進(jìn)、創(chuàng)傷最小、碎石效果最好的瑞士第五代EMS氣壓彈道碎石清石治療系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了微創(chuàng)治療，減少二次碎石治療、對(duì)周?chē)M織影響小，從而減少相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生[9]。

綜上所述，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡下氣壓彈道碎石術(shù)治療泌尿系結(jié)石療效確切，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后住院時(shí)間短，清石率高，術(shù)后腎功能恢復(fù)較好，并發(fā)癥少。瑞士第五代EMS氣壓彈道碎石清石治療系統(tǒng)是當(dāng)前國(guó)際上最先進(jìn)、創(chuàng)傷最小的泌尿系治療設(shè)備，適用于復(fù)雜腎結(jié)石、殘留腎結(jié)石、感染性結(jié)石等多種結(jié)石，引入我國(guó)時(shí)間尚短，其臨床療效及安全性尚需證實(shí)，由于本研究樣本量小，缺乏不同類型結(jié)石的療效比較，今后仍需擴(kuò)大樣本量、對(duì)不同類型泌尿結(jié)石進(jìn)一步驗(yàn)證該治療方式的療效。

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收稿日期：2019-11-13;修回日期：2019-12-09

編輯/王朵梅

作者簡(jiǎn)介：邱海峰（1978.10-），男，黑龍江樺川縣人，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事泌尿外科臨床工作