新產(chǎn)程陰道試產(chǎn)中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)原因及母嬰結(jié)局分析

鐘小燕 崔建玲 楊東群

【摘要】 目的：探討新產(chǎn)程陰道試產(chǎn)中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的原因及母嬰結(jié)局。方法：選取2018年3-7月本院陰道試產(chǎn)中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)婦120例作為研究對(duì)象，其中按新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)處理中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦60例作為研究組，按舊產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)處理中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦60例作為對(duì)照組。統(tǒng)計(jì)分析兩種產(chǎn)程下陰道試產(chǎn)中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)指征，比較兩組產(chǎn)婦分娩并發(fā)癥及新生兒結(jié)局。結(jié)果：研究組相對(duì)頭盆不稱、產(chǎn)程時(shí)限異常、胎兒宮內(nèi)窘迫和社會(huì)因素比例均明顯低于對(duì)照組，而研究組頭位胎方位異常比例高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;研究組產(chǎn)后出血較對(duì)照組多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組產(chǎn)褥感染、產(chǎn)后尿潴留、新生兒肺炎相比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：新產(chǎn)程陰道試產(chǎn)中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)指征中，相對(duì)頭盆不稱、產(chǎn)程時(shí)限異常、胎兒宮內(nèi)窘迫和社會(huì)因素較舊產(chǎn)程進(jìn)一步下降，而頭位胎方位異常有上升的趨勢(shì)，臨床上可根據(jù)原因提出相應(yīng)的解決策略，對(duì)進(jìn)一步降低剖宮產(chǎn)率提供臨床指導(dǎo)具有重要意義。

【關(guān)鍵詞】 新產(chǎn)程陰道試產(chǎn) 中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn) 母嬰結(jié)局

[Abstract] Objective： To explore the caesarean section causes and maternal and infant outcomes in transfer to cesarean section of vaginal trial in new course of labor. Method： From March to July 2018， 120 cases of transfer to cesarean section of vaginal trial women in our hospital were selected as the research objects， 60 cases of cesarean section women were treated according to the new labor process standard as the research group， and 60 cases of cesarean section women were treated according to the old labor process standard as the control group. The indications of vaginal trial to cesarean section were statistical analyzed. The pregnancy complications and neonatal outcomes of two groups were compared. Result： The proportion of relative cephalopelvic disproportion， abnormal duration of labor， intrauterine fetal distress and social factors in the study group were significantly lower than those in the control group， but the proportion of cephalopexy and fetal orientation in the study group was higher than that in the control group， there were statistical significance （P<0.05）. The postpartum hemorrhage in the study group was higher than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）， there were no significant differences between two groups in neonatal pneumonia， puerperal infection and postpartum urinary retention （P>0.05）. Conclusion： In the new stage of vaginal trial to cesarean section， the relative cephalopelvic disproportion， abnormal time limit of labor， fetal distress in utero and social factors are further decreased compared with the old stage of labor， while the abnormality of cephalic position and fetal orientation is rise， we can put forward corresponding solutions according to the causes， which is of great significance to further reduce the rate of cesarean section.

近年來(lái)，產(chǎn)程的管理在分娩管理中占據(jù)重要部分，產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)可在其中起到預(yù)警作用[1]。有研究指出，新產(chǎn)程管理標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)施對(duì)自然分娩具有促進(jìn)作用，其對(duì)降低產(chǎn)程干預(yù)、陰道試產(chǎn)具有重要價(jià)值。目前，有關(guān)新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)的研究主要包括剖宮產(chǎn)指征變化、中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)以及母嬰結(jié)局預(yù)后等重要研究?jī)?nèi)容[2-3]。隨著人們生活觀念的逐漸改變以及醫(yī)療科技水平的逐漸提高，出現(xiàn)越來(lái)越多陰道試產(chǎn)中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦[4]。即使剖宮產(chǎn)能及時(shí)對(duì)難產(chǎn)等緊要問(wèn)題進(jìn)行有效解決，使產(chǎn)程時(shí)間縮短，產(chǎn)婦疼痛得到緩解，但同時(shí)易損傷機(jī)體，增加了產(chǎn)婦產(chǎn)后出血、切口感染等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[5]。因此，積極了解新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)下陰道試產(chǎn)中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的主要因素十分必要，并針對(duì)主要因素采取相應(yīng)的干預(yù)措施以提高分娩質(zhì)量，減少不合理剖宮產(chǎn)術(shù)[6-8]。本研究探討新產(chǎn)程陰道試產(chǎn)中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)原因及母嬰結(jié)局，以期為降低臨床中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率提供參考依據(jù)。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年3-7月本院陰道試產(chǎn)中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)婦120例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡36歲以下;單胎;足月;初次妊娠;入院初步檢查后符合陰道試產(chǎn)條件。排除標(biāo)準(zhǔn)：心、肺、腎重大器官嚴(yán)重疾病史;產(chǎn)道畸形;胎兒畸形;子宮手術(shù)史等影響陰道分娩。其中按新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)處理中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦60例作為研究組，按舊產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)處理中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦60例作為對(duì)照組。此次研究已經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 剖宮產(chǎn)指征：胎兒窘迫、產(chǎn)程延長(zhǎng)或停滯、頭盆不稱、胎位異常、妊娠并發(fā)癥（如重度子癇前期、前置胎盤(pán)、胎盤(pán)早剝等）、妊娠期高血壓疾病、妊娠合并心臟病等、社會(huì)因素等。研究組按新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)處理中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)，對(duì)照組按舊產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)處理中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)，見(jiàn)表1。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) （1）胎兒宮內(nèi)窘迫：Ⅲ類胎心監(jiān)護(hù)圖形;羊水Ⅲ度伴胎心監(jiān)護(hù)異常;存在以上任一項(xiàng)或包括即診斷為胎兒宮內(nèi)窘迫缺氧。（2）絨毛膜羊膜炎：①母體體溫≥38 ℃;②陰道分泌物異味;③胎心率增快（胎心率基線≥160次/min）或母體心率增快（≥100次/min）;④母體外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥15×109/L;⑤子宮呈激惹狀態(tài)、宮體有壓痛。母體體溫升高的同時(shí)伴有上述②～⑤任何一項(xiàng)表現(xiàn)可診斷絨毛膜羊膜炎。（3）相對(duì)頭盆不稱：跨恥征陽(yáng)性，胎頭與恥骨聯(lián)合在同一水平面上，骨盆正常，但胎兒較大等原因?qū)е绿ヮ^不能入盆。（4）產(chǎn)程時(shí)限異常：產(chǎn)程延長(zhǎng)、停滯等。（5）社會(huì)因素：由主觀和客觀社會(huì)因素導(dǎo)致，如產(chǎn)婦懼怕疼痛等因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對(duì)照組，年齡27～35歲，平均（31.44±0.68）歲;孕周37～41周，平均（39.21±0.36）周;體重59～68 kg，平均（61.44±2.38）kg。觀察組，年齡27～35歲，平均（31.41±0.64）歲;孕周37～41周，平均（39.26±0.41）周;體重58～70 kg，平均（61.26±2.47）kg。兩組年齡、孕周、體重等基本資料相比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組孕婦陰道試產(chǎn)中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)手術(shù)指征比較研究組相對(duì)頭盆不稱、產(chǎn)程時(shí)限異常、胎兒宮內(nèi)窘迫和社會(huì)因素比例均明顯低于對(duì)照組，而研究組頭位胎方位異常比例高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組產(chǎn)婦分娩并發(fā)癥及新生兒結(jié)局比較 研究組產(chǎn)后出血較對(duì)照組多，兩組產(chǎn)褥感染、產(chǎn)后尿潴留、新生兒肺炎相比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

分娩即為孕婦妊娠28周以上直至孕婦將胎兒及附屬物從體內(nèi)分娩出的過(guò)程。陰道分娩是臨床中最自然的方式，有利于產(chǎn)后恢復(fù)，有助于新生兒發(fā)育，也可較好較快地適應(yīng)外界環(huán)境[9]。但由于產(chǎn)婦受異常分娩的多種因素影響，可能導(dǎo)致無(wú)法或短時(shí)間內(nèi)自然分娩，增加危及新生兒生命的風(fēng)險(xiǎn)，包括產(chǎn)道受損[10]。陰道手術(shù)助產(chǎn)是處理難產(chǎn)的重要手段，當(dāng)助產(chǎn)失敗時(shí)隨時(shí)準(zhǔn)備進(jìn)行緊急中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)，常使醫(yī)務(wù)人員措手不及，被動(dòng)應(yīng)付，易出現(xiàn)母嬰不良并發(fā)癥[11]。2014年7月中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組發(fā)表了《新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及處理的專家共識(shí)（2014）》（簡(jiǎn)稱新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)）。新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)逐漸在國(guó)內(nèi)進(jìn)行推廣，實(shí)行過(guò)程中存在不同爭(zhēng)議[12]。為有效提高分娩的安全性，保證產(chǎn)婦及新生兒安全，本研究探討新產(chǎn)程陰道試產(chǎn)中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)原因及母嬰結(jié)局。

本研究結(jié)果顯示，在陰道試產(chǎn)中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)指征比較中，研究組相對(duì)頭盆不稱、產(chǎn)程時(shí)限異常、胎兒宮內(nèi)窘迫和社會(huì)因素的比例均明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。實(shí)施新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)后，取消了潛伏期延長(zhǎng)的剖宮產(chǎn)指征，減少了產(chǎn)程時(shí)限異常，處于潛伏期的產(chǎn)婦較多，頭盆不稱、胎兒宮內(nèi)窘迫等產(chǎn)程中問(wèn)題可被充分評(píng)估[13-14]。破膜后，宮縮良好且宮口擴(kuò)張超過(guò)6 cm但宮口停止擴(kuò)張4 h以上，宮縮乏力宮口停止擴(kuò)張6 h以上的活躍期停滯新產(chǎn)程規(guī)定，明顯延長(zhǎng)之前的“2 h宮口擴(kuò)張無(wú)進(jìn)展”這一剖宮產(chǎn)指征，使得孕產(chǎn)婦得到充分的試產(chǎn)時(shí)間，有利于剖宮產(chǎn)率降低，但由于延長(zhǎng)了此過(guò)程的產(chǎn)程，需對(duì)胎兒窘迫、產(chǎn)后出血等因素加強(qiáng)監(jiān)護(hù)[15-20]。而社會(huì)因素剖宮產(chǎn)是孕婦自身要求的剖宮產(chǎn)，并無(wú)醫(yī)學(xué)指征。隨著國(guó)家全面開(kāi)放二胎政策，孕產(chǎn)婦相關(guān)的知識(shí)不斷提高，陰道分娩的益處被越來(lái)越多人了解，因而本研究中研究組的社會(huì)因素比例有所下降。此外，本研究中研究組的頭位胎方位異常比例高于對(duì)照組（P<0.05），這是由于新產(chǎn)程中強(qiáng)調(diào)“充分試產(chǎn)”，但這會(huì)增加產(chǎn)程中因胎方位異常及社會(huì)因素的剖宮產(chǎn)率。我國(guó)目前關(guān)于新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)產(chǎn)程管理時(shí)限的放寬對(duì)母嬰不良結(jié)局的影響是否增加還缺乏研究數(shù)據(jù)，一直存在爭(zhēng)議，也有專家指出，由于寬松的新產(chǎn)程管理，可能導(dǎo)致產(chǎn)后出血等母嬰不良預(yù)后情況增加，這是由于孕婦隨著產(chǎn)程的延長(zhǎng)漸覺(jué)疲憊，過(guò)度拉長(zhǎng)子宮下段使其變薄或出現(xiàn)水腫，使子宮下段肌肉收縮受到影響，出現(xiàn)子宮下段收縮乏力、宮腔面滲血感染等。本研究結(jié)果顯示，研究組產(chǎn)后出血較對(duì)照組多（P<0.05），兩組產(chǎn)褥感染、產(chǎn)后尿潴留、新生兒肺炎相比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

綜上所述，新產(chǎn)程陰道試產(chǎn)中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)指征中，相對(duì)頭盆不稱、產(chǎn)程時(shí)限異常、胎兒宮內(nèi)窘迫和社會(huì)因素較舊產(chǎn)程進(jìn)一步下降，而頭位胎方位異常有上升的趨勢(shì)，臨床上可根據(jù)原因提出相應(yīng)的解決策略，對(duì)進(jìn)一步降低剖宮產(chǎn)率提供臨床指導(dǎo)具有重要的意義。

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（收稿日期：2019-10-25） （本文編輯：程旭然）